心肺復蘇2020版最新指南Thelatestguidelinesforcardiopulmonaryresuscitation2020主講人：XXX前言2020新版《美國心臟學會CPR和ECC指南》隆重登場，新指南將會有什么顛覆性變化？對比2020年之前AHACPR指南，新觀念層出不窮。探討學習2020年CPR指南變更要點。CPR的技術包含了三種基本的急救技巧胸外按壓（Compression）開放氣道（Airway）人工呼吸（Breathing）CPR目標初級目標：自主循環恢復（ROSC）次級目標：減少神經系統損傷終極目標：出院存活率心肺復蘇的意義當人突然發生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內建立基礎生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為止，其具體操作即心肺復蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發生在院前心跳停止4分鐘內進行CPR-BLS，并于8分鐘內進行高級生命支持（ACLS），則病人的生存率43%。強調黃金4分鐘：通常4分鐘內進行心肺復蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進行心肺復蘇，只有17％能救活。心搏驟停的嚴重后果以秒計算3秒--黑朦5-10秒—意識喪失，突然倒地，暈厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐漸停止4分鐘—開始出現腦水腫6分鐘—開始出現腦細胞死亡10分鐘—腦細胞出現不可逆轉的損害，進入“腦死亡”“植物狀態”

“4-6分鐘”黃金救命時間時間就是生命Timeislife時間就是生命CPR開始的時間CPR成功率

1分鐘內＞90%4分鐘內60%6分鐘內40%8分鐘內20%10分鐘內0%Timeislife主題成人基礎和高級生命支持兒童基礎和高級生命支持新生兒生命支持復蘇教育科學救治系統心肺復蘇2020版最新指南Partone成人基礎和高級生命支持主要問題及更改的總結成人基礎和高級生命支持修改通用成人心臟驟停流程圖，強調早期腎上腺素給藥對不可電擊心律患者的作用。成人心臟驟停流程圖成人基礎和高級生命支持針對非專業急救人員的阿片類藥物相關急救流程圖針對醫務人員的阿片類藥物相關緊急情況流程圖成人基礎和高級生命支持更新心臟驟停自主循環恢復后治療流程圖，強調需要預防高氧血癥、低氧血癥及低血壓。在ROSC后的階段，復蘇是持續進行的，其中許多活動可以同時進行。但是，如果需要確定優先次序，請遵循以下步驟∶?●氣道管理∶通過描記二氧化碳波形圖或二氧化碳測定，確認并監測氣管插管的放置?●管理呼吸參數∶為使SpO2達到92%-98%，通過調整通氣，調整FIO2;初始通氣速率為10次/min;?持續調整，直至PacO2為35-45mmHc●管理血流動力學參數∶對于目標收縮壓>90mmHg或平均動脈壓>65mmHg的患者，給予晶體液和/或血管加壓藥或強心劑。初始穩定階段這些評估應同時進行，以便有關目標體溫管理（TTM）的決策與心臟介入治療措施一樣受到優先考慮。●緊急心臟介入治療∶及早對12導聯心電圖（ECG）進行評估;考慮血流動力學以決定是否采進行心臟介入治療●TTM∶如果患者未遵循指令，盡快開始TTM;使用帶有反饋回路的冷卻裝置，在32-36℃下開始，持續24小時●其他重癥監護管理-持續監測核心體溫（食管、直腸、膀胱）-維持正常的血氧、血二氧化碳和血糖水平-提供連續或間斷的腦電圖（EEG）監測-提供肺保護性通氣持續管理以及其他緊急措施成人基礎和高級生命支持新增示意圖用于提供神經預測指導和相關信息對心臟驟停恢復自主循環后的成人患者進行多模式神經預測時建議采取的方法。成人基礎和高級生命支持新增孕婦心臟驟停流程圖用于應對相關特殊情況團隊計劃應與產科、新生兒科、急診科、麻醉科、重癥監護以及心臟驟停醫療服務部門協作制定。對于心臟驟停的孕婦，優先考慮的事項應當包括：提供高質量的CPR;實施子宮側移手法，以緩解動脈-下腔靜脈壓迫。圍死亡期剖宮產的目標是改善產婦和胎兒預后。圍死亡期剖宮產最好在5分鐘內完成具體取決于實施人員資源和技能組合。孕產婦心臟驟停若患者為孕婦，氣道管理通常較為困難。應由最有經驗的實施人員來建立高級氣道。置入氣管插管或聲門上高級氣道。通過描記二氧化碳波形圖或二氧化碳測定，確認并監測氣管插管的放置置入高級氣道后，每6秒進行1次通氣（10次/min)并持續進行胸外按壓高級氣道A麻醉并發癥B出血C心血管疾病D藥物E栓塞F發熱G心臟驟停的一般非產科原因H高血壓孕產婦心臟驟停的可能病因Parttwo兒童基礎和高級生命支持兒童基礎和高級生命支持兒童心臟驟停流程圖用力快速(100至20次/分)按壓(2V3胸部前后徑)保證胸廓完全回彈盡量減少胸外按壓過程中斷每2分鐘輪換一次按壓員，如感覺疲勞可提前輪換如果沒有高級氣道，應采用15:2的按壓-通氣比率如果有高級氣道，應進行持續按壓，并每2-3秒給予一次人工呼吸CPR質量第一次電擊2J/kg第二次電擊4J/kg后續電擊24J/kg，最高10J/kg或成人劑量除顫的電擊能量腎上腺素靜脈/骨內注射劑量：0.01mg/kg(0.1mg/mL濃度下0.1mL/kg）。最大劑量1mg。每隔3-5分鐘重復一次。若無靜脈/骨內通路，可通過氣管給藥：0.1mg/kg(1mg/mL濃度下0.1mL/kg)胺碘酮靜脈/骨內注射劑量：心臟驟停期間5mg/kg推注。對于頑固性室顫/無脈性室速可重復注射最多3次或者利多卡因靜脈/骨內注射劑量：初始：1mg/kg負荷劑量藥物治療氣管插管或聲門上高級氣管通過描記二氧化碳波形圖或二氧化碳測定，確認檢測氣管插管的放置高級氣道低血容量(Hypovolemia)缺氧(Hypoxia)氫離子(Hydrogenion)(酸中毒)低血糖癥(Hypoglycemia)低鉀血癥/高鉀血癥(Hypo-/hyperkalemia)低體溫(Hypothermia)張力性氣胸(Tensionpneumothorax)心包填塞(Tamponade)毒素(Toxins)血栓形成(Thrombosis)肺血栓形成(Thrombosis)，冠狀動脈可逆病因兒童基礎和高級生命支持有脈性兒童心動過緩流程圖腎上腺素靜脈/骨內注射劑量：0.01mg/kg(0.1mg/mL濃度下0.1mL/kg)。每隔3-5分鐘重復一次。如無法建立靜脈/骨內通路，但置入氣管(ET)插管，則可通過氣管給藥：0.1mg/kg(1mg/mL濃度下0.1mL/kg)。阿托品靜脈/骨內注射劑量：0.02mg/kg。可重復注射一次。最小劑量為0.1mg，最大單次劑量為0.5mg。劑量/詳細信息低體溫缺氧藥物可能病因兒童基礎和高級生命支持有脈性兒童心動過速流程圖同步電復律從0.5-1J/kg開始；如無效，則增加至2J/kg。如有需要，進行鎮靜治療，但不能延遲電復律。劑量/詳細信息腺昔靜脈/骨內注射劑量首次劑量：0.1mg/kg快速推注(最大：6mg)第二劑：0.2mg/kg快速推注(最大第二次劑量：12mg)藥物治療PartThree新生兒生命支持新生兒生命支持單心室：II期（雙向Glenn/半Fontan）和III期(Fontan)姑息手術患者術后治療建議肺動脈高壓2肺動脈高壓2020（新）：吸入性一氧化氮或前列環素應作為初始療法，用于治療繼發于肺血管阻力增加的肺動脈高壓危象或急性右心衰竭。在肺動脈高壓患兒術后護理中進行細致的呼吸管理和監測，以避免缺氧和酸中毒。對于肺動脈高壓危象的高風險患兒應提供充分的鎮痛劑、鎮靜劑和神經肌肉阻滯劑。對于肺動脈高壓危象的初始治療，在給予特異性肺血管擴張劑的同時，通過過度通氣或施用堿性藥物進行給氧及誘發堿中毒可能有用。對于發生頑固性肺動脈高壓的兒童，包括采取最佳藥物治療后仍出現低心輸出量或嚴重呼吸衰竭癥狀的患兒，可考慮使用ECLS。1單心室：II期（雙向Glenn/半Fontan）和III期(Fontan)姑息手術患者術后治療建議2020（新）：:對于具有上腔靜脈肺動脈吻合生理結構并因肺部血流量(Qp)不足而存在嚴重低氧血癥的處于驟停前狀態的患者，以輕度呼吸性酸中毒和最低平均氣道壓力且無肺不張為目標的通氣策略可能有助于增加大腦和全身動脈氧合。對于接受上腔靜脈肺動脈吻合術或建立Fontan循環的患者，可考慮將ECLS用于治療可逆病因引起的低DO2或是作為心室輔助裝置或外科修復術的過渡。新生兒生命支持復蘇需求預測012020（新）：每次分娩應至少有一名可進行新生兒復蘇初始步驟并啟動PPV的人員在場，且其唯一職責為照料新生兒。新生兒體溫管理022020（新）：對于出生后無需進行復蘇的健康新生兒，安排母嬰皮膚接觸可有效改善母乳喂養、體溫控制和血糖穩定性。存在胎糞時清理氣道032020（更新）：對于MSAF情況下娩出的無活力新生兒（伴有呼吸暫停或低效性呼吸），不建議進行帶或不帶氣管吸引的常規喉鏡檢查。對于MSAF情況下娩出的無活力新生兒，如有證據表明其在PPV期間發生氣道梗阻，插管和氣管吸引可能是有益的做法。2015（舊）：存在胎糞時，這種情況下不再建議常規插管來進行氣管吸引，因為沒有充分證據支持繼續建議采取這種做法。血管通路042020（新）：對于分娩時需要血管通路的嬰兒，建議使用臍靜脈路徑。如果靜脈通路不可行，可以使用骨內路徑。PartFour復蘇教育科學復蘇教育科學更新要點現場培訓（即在實際臨床場景中進行復蘇教育）可用于增強學習效果和改善復蘇表現。旁觀者CPR培訓應當面向過往表現出較低旁觀者CPR比率的特定社會經濟、種族和族裔人群。CPR培訓應克服與性別相關的障礙，提高對女性患者執行旁觀者CPR的比率。非專業人員應接受有關如何應對阿片類藥物過量患者的培訓，包括納洛酮給藥。所有醫務人員都應完成成人ACLS課程或同等水平的課程。虛擬現實（指利用計算機界面打造沉浸式環境）和游戲化學習（指與其他學員展開比賽和競爭）這兩種方式可以納入到面向非專業人員和醫務人員的復蘇培訓當中。PartFive救治系統救治系統更新要點利用移動設備呼叫施救者新(2020)：緊急調度系統利用移動電話技術向有意愿的旁觀者發出提醒，指示附近發生了可能需要執行CPR或使用AED的事件，這是合理的做法。借助數據注冊改善系統表現新(2020)：救治心臟驟停患者的組織收集救治過程數據和預后是合理的做法。Summaryofupdatepoints更新要點總結1.再次強調非專業施救者盡早啟動CPR的重要性3.實時視聽反饋5.不支持雙重連續除顫7.心臟驟停恢復自主循環后救治和神經預測9.施救者分析總結2.重點突出腎上腺素早期給藥4.CPR質量的生理監測6.靜脈通路優先于骨內通路8.康復期間的治療和支持10.孕婦心臟驟停再次強調非專業施救者盡早啟動CPR的重要性盡管近年有所進展，但仍只有不到40%的成人接受由非專業人員啟動的CPR，而僅有不足12%的成人在EMS到達之前接受了AED急救。2020AHA（更新）：建議非專業人員對可能的心臟驟停患者實施CPR，因為如果患者未處于心臟驟停狀態，這樣做對患者造成傷害的風險也較低。理由：新證據表明，未處于心臟驟停狀態時接受胸外按壓的患者受到傷害的風險較低。非專業施救者無法準確確定患者是否有脈搏，而不對無脈搏患者實施CPR的風險超過不必要胸外按壓所造成的傷害。2020年（無變化/再次確認）：關于給藥時間，對于不可電擊心律的心臟驟停，盡早給予腎上腺素是合理的；2020年（無變化/再次確認）：關于給藥時間，對于可電擊心律的心臟驟停，在最初數次除顫嘗試失敗后給予腎上腺素是合理的。重點突出腎上腺素早期給藥實時視聽反饋2020年（無變化/再次確認）：可在CPR中使用視聽反饋裝置，以達到實時優化CPR效果。理由：最近的一項RCT報告顯示，按壓深度和回彈音頻反饋可使院內心臟驟停（IHCA）出院生存率提高25%。CPR質量的生理監測2015（舊）：盡管沒有臨床研究考察CPR期間根據生理參數對復蘇操作進行調整能否改善預后，但在可行情況下使用生理參數（定量二氧化碳波形圖、動脈舒張壓、動脈壓監測和中心靜脈血氧飽和度）來監測和優化CPR質量、指導血管加壓藥物治療及檢測ROSC可能是合理的做法。2020（更新）：在可行的情況下使用動脈血壓或ETCO2等生理參數來監測和優化CPR質量可能是合理的做法。不支持雙重連續除顫理由：雙重連續除顫指使用2臺除顫器近乎同時實施電擊的做法。盡管一些病例報告顯示預后良好，但2020年ILCOR系統綜述未發現支持雙重連續除顫的證據，因此不建議常規使用。現有研究存在多種形式的偏倚，觀察性研究并未顯示預后改善。最近的一項試驗性RCT表明，通過重新放置電極片來改變除顫電流的方向可能與雙重連續除顫效用相當，同時可避免因能量增加造成傷害以及除顫器受損的風險。根據目前的證據，尚不清楚雙重連續除顫是否有益。2020（新）：尚未確定雙重連續除顫對頑固性可電擊心律的有用性。靜脈通路優先于骨內通路2010（舊）：如果沒有現成可用的靜脈(IV）通路，實施人員建立骨內(IO)通路是合理的做法。2020（新）：實施人員對心臟驟停患者首先嘗試建立靜脈通路進行給藥是合理的做法。2020（更新）：如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可以考慮改用骨內通路。理由：2020年ILCOR系統綜述比較了心臟驟停期間靜脈與骨內（主要為脛骨前放置）的給藥情況，發現靜脈路徑在5項回顧性研究中與更好的臨床預后相關；側重于其他臨床問題的RCT亞組分析在將靜脈或骨內通路用于給藥時也發現了類似的結果。盡管靜脈通路為首選方式，但對于建立靜脈通路困難的情況，骨內通路也是合理的選擇。心臟驟停恢復自主循環后救治和神經預測2020年指南包含有關心臟驟停恢復自主循環后幾天內最佳治療方法的重要新臨床數據。利用新支持證據，再次確認了《2015年美國心臟協會心血管急救與復蘇指南更新》中有關低血壓治療、進行氧濃度調整以避免低氧血癥和高氧血癥、癲癇發作的檢測和治療以及目標體溫管理的建議。康復期間的治療和支持2020（新）：我們建議對心臟驟停存活者及其護理人員進行焦慮、抑郁、創傷后應激反應和疲勞度的結構化評估。2020（新）：我們建議心臟驟停存活者及其護理人員接受全面的多學科出院計劃，以納入醫療和康復治療建議及活動/工作恢復預期目標；2020（新）：我們建議心臟驟停存活者在出院前進行生理、神經、心肺和認知障礙方面的多模式康復評估和治療；施救者分析總結2020（新）：心臟驟停事件過后，在以情感支持為目的的隨訪中，組織非專業施救者、EMS實施人員和醫院醫護人員進行分析總結并為其提供隨訪可能很有益。理由：施救者可能會因提供或不提供BLS而感到焦慮或出現創傷后應激反應。醫院醫護人員在救治心臟驟停患者時也可能遇到情感或心理影響。團隊分析總結可對團隊表現（教育、質量提高）進行審查，并識別與瀕死患者救治相關的自然壓力因素。預計2021年初將發布專門探討該主題的AHA科學聲明。孕婦心臟驟停2020（新）：由于孕期患者更容易發生缺