環境保護稅按月計算報表（水污染物適用）稅款所屬期：自年月日至年月日納稅人名稱：統一社會信用代碼（納稅人識別號）：*月份稅源編號*排放口名稱*種類*污染物名稱*污染物排放量計算方法監測計算排污系數計算*污染物排放量(千克或噸)*污染當量值（千克或噸）*污染當量數污水排放量(噸)實測濃度值（毫克/升）計算基數產污系數排污系數污染物單位=1\*GB2⑴=2\*GB2⑵=3\*GB2⑶=4\*GB2⑷=5\*GB2⑸=6\*GB2⑹=7\*GB2⑺=8\*GB2⑻=9\*GB2⑼=10\*GB2⑽=11\*GB2⑾（12）（13）==7\*GB2⑺×=8\*GB2⑻÷1000(13)==9\*GB2⑼×=10\*GB2⑽×N(13)==9\*GB2⑼×=11\*GB2⑾×N(13)==7\*GB2⑺(14)(15)=(13)÷(14)——————————————————【表單說明】1.本表用于水污染物環境保護稅的計算申報。表內帶*的為必填項。2.第1欄“月份”：按稅款所屬期分月填寫，如“1月”、“2月”、“3月”。3.第4欄“種類”：填寫“第一類水污染物”或“其他類水污染物”；“其他類水污染物”包括第二類水污染物、pH值、色度、大腸菌群數、余氯量。4.第5欄“污染物名稱”：當污染物是“pH值”時，根據實測pH值對應填寫“pH值（0-1，13-14）”、“pH值（1-2，12-13）”、“pH值（2-3，11-12）”、“pH值（3-4，10-11）”、“pH值（4-5，9-10）”、“pH值（5-6）”。5.第6欄“污染物排放量計算方法”：填寫“自動監測”、“監測機構監測”、“排污系數”或“物料衡算”。6.第7欄“污水排放量”：污染物排放量計算方法為“自動監測”或“監測機構監測”的填寫該項。7.第8欄“實測濃度值”：采用自動監測的，按自動監測儀器當月讀數填寫；采用監測機構監測（含符合規定的自行監測）的，按監測機構出具的報告填寫。8.第9欄“計算基數”：填寫產品產量值或原材料耗用值。9.第10欄“產污系數”：使用產污系數法計算污染物排放量的，填寫國務院環境保護主管部門發布的納稅人適用的產污系數，無需填寫第10欄“排污系數”。10.第11欄“排污系數”：使用排污系數法計算污染物排放量的，填寫國務院環境保護主管部門發布的納稅人適用的排污系數，無需填寫第9欄“產污系數”。11.第12欄“污染物單位”：按照國務院環境保護主管部門發布的納稅人適用的產排污系數表中“單位”欄的分子項填寫，包括“噸”、“千克”、“克”、“毫克”。12.第13欄“污染物排放量”：采用自動監測方法計算污染物排放量的，按照自動監測儀器當月讀數填寫，此時，該欄可不等于第7欄×第8欄。采用監測機構監測方法計算污染物排放量的，污染物排放量=污水排放量×實測濃度值÷1000（注：將污染物排放量換算成千克）。采用排污系數方法計算污染物排放量的，污染物排放量=計算基數×排污系數（或產污系數）×換算值N（注：將污染物排放量換算成千克）。“污染物單位”為噸時，N為1000；“污染物單位”為千克時，N為1；“污染物單位”為克時，N為0.001；“污染物單位”為毫克時，N為0.000001。采用物料衡算方法計算污染物排放量的，按納稅人適用的物料衡算方法計算填寫污染物排放量（注：將污染物排放量換算成千克）。當污染物是“pH值”、“大腸菌群數（超標）”、“余氯量（用氯消毒的醫院廢水）”時，污染物排放量=污水排放量（污染物排放量換