肥胖癥肥胖癥（obesity）是一種以體內脂肪過度蓄積和體重超常為特征的慢性代謝性疾病，由遺傳因素、環境因素等多種因素相互作用所引起。肥胖是引起高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的危險因素和病理基礎概述肥胖癥的病因與發病機制能量平衡和體重調節能量平衡和體重調節是由中樞和外周信號相互作用的復雜生理過程，由中樞神經系統、肝臟、脂肪、骨骼肌、胃腸道、胰腺等共同參與，受神經系統和內分泌系統雙重調節體內調節能量攝入的因子包括：減少攝食的因子：β-腎上腺素能受體、多巴胺、血清素、胰高血糖素樣多肽-1（GLP-l）和瘦素等；增加攝食的因子：α-去甲腎上腺素能受體、神經肽Y、胃生長激素釋放激素（ghrelin）、增食因子（orexin）、甘丙肽（galanin）、內源性大麻素（endocannabinoid，CB）等；代謝產物如血糖、脂肪酸等。機體能量消耗包括基礎代謝、食物生熱作用、體力活動的能量消耗以及適應性生熱作用等遺傳因素肥胖癥有家族聚集傾向，遺傳因素的影響占40%～70%。大部分原發性肥胖癥為多基因遺傳，是多種微效基因作用疊加的結果。目前認為“節儉基因學說”是肥胖發生的重要機制。節儉基因是多個基因構成的組合，人類在食物短缺的情況下能有效利用能源生存下來，在食物豐富時可引起（腹型）肥胖和胰島素抵抗。節儉基因（腹型肥胖易感基因）包括β3腎上腺素能受體、激素敏感性脂酶、PPARγ、PC-1、胰島素受體底物-1（IRS-1）、糖原合成酶等基因肥胖癥的病因與發病機制環境因素環境因素是肥胖患病率增加的主要原因，主要是熱量攝入增多和體力活動減少。除熱量攝入增加以外，飲食結構也有一定影響，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。胎兒期母體營養不良或低出生體重兒在成年期容易發生肥胖癥。此外，多種環境內分泌干擾物對肥胖有促進作用，包括雙酚A（BPA）、鄰苯二甲酸、二噁英類似物及多氯聯苯等，其機制與類雌激素樣作用有關肥胖癥的病因與發病機制內分泌調節異常下丘腦是機體能量平衡調節的關鍵部位，下丘腦弓狀核（ARC）有各種食欲調節神經元。外周循環中參與能量代謝調節的重要激素包括：瘦素、脂聯素、胰島素、胃生長素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素、腎上腺素等。神經-內分泌調節中任何環節的異常，均可導致肥胖肥胖癥的病因與發病機制炎癥肥胖是一種低度炎癥反應。肥胖癥血清炎癥因子升高，如C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）等；脂肪組織中炎癥因子也升高，尤其是單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、腫瘤壞死因子（TNF）等，促進炎癥細胞在脂肪中的浸潤，引起胰島素抵抗肥胖癥的病因與發病機制腸道菌群人體腸道內寄生著10萬億個細菌，大致分為三類：有益菌、有害菌和中性菌。有益菌（也稱為益生菌）主要是各種雙歧桿菌、乳酸桿菌等，抑制致病菌群的生長，分解有害、有毒物質。有害菌數量一旦失控大量生長，就會引發多種疾病，產生致癌物等有害物質，影響免疫功能。中性菌具有雙重作用，如大腸桿菌、腸球菌等，在正常情況下對健康有益，一旦增殖失控或從腸道轉移到身體其他部位，就可能引發多種疾病肥胖癥的病因與發病機制脂肪細胞和脂肪組織脂肪細胞是一種高度分化的細胞，可以貯存和釋放能量，而且能分泌數十種脂肪細胞因子、激素或其他調節物，在機體代謝及內環境穩定中發揮重要作用。肥胖病人脂肪細胞數量增多（增生型）、體積增大（肥大型）或數量增多體積增大（增生肥大型），伴脂肪組織炎癥反應如吞噬細胞和其它免疫細胞浸潤，脂肪因子分泌增多，出現胰島素抵抗和低度的系統炎癥（C反應蛋白、白介素-6、TNF-α等因子輕度升高）病理生理脂肪的分布肥胖病人脂肪分布有性別差異。男性型脂肪主要分布在內臟和上腹部皮下，稱為“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，稱為“外周性”肥胖，更年期后則脂肪分布與男性相似。中心性肥胖病人發生代謝綜合征的危險性較大，而外周性肥胖病人減肥更為困難病理生理“調定點”上調長期高熱量、高脂肪飲食，體重增加后，即使恢復正常飲食，也不能恢復到原體重。持續超重可引起體重調定點不可逆升高，即調定點上調。可逆性體重增加是脂肪細胞增大的結果，當引起體重增加的原因去除后，脂肪細胞縮小，體重恢復。不可逆性體重增加是脂肪細胞數目增加體積增大的結果，體重恢復困難病理生理輕度肥胖癥多無癥狀。中重度肥胖癥可引起氣急、關節痛、肌肉酸痛、體力活動減少以及焦慮、憂郁等。肥胖是多種疾病的基礎疾病，常與血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時發生，引起代謝綜合征。肥胖是多種疾病的基礎疾病，常與血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時發生，引起代謝綜合征肥胖癥的臨床表現體質指數（bodymassindex，BMI）：測量身體肥胖程度，BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身高（m）]2。BMI18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28.0為肥胖。BMI不能準確地描述體內脂肪的分布情況，不能區分脂肪和肌肉的含量，肌肉發達的人往往容易被誤判理想體重：理想體重（kg）=身高（cm）-105或IBW（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（男性）或×0.85（女性）。理想體重±10%為正常，超過理想體重10.0%～19.9%為超重，超過理想體重20.0%以上為肥胖診斷診斷與鑒別診斷腰圍：受試者站立位，雙足分開25～30cm，使體重均勻分配；腰圍測量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點水平。男性腰圍≥85cm、女性腰圍≥80cm作為中心性肥胖的切點。腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的簡單、常用指標，是WHO推薦的用于評價中心型肥胖的首選指標，與CT測量的內臟脂肪含量有顯著相關性腰/臀比（waist/hipratio，WHR）：臀圍測量環繞臀部的骨盆最突出點的周徑。WHO建議WHR男性＞0.9，女性＞0.85診斷為中心性肥胖。但腰臀比相近的個體體重可以相差很大，該指標和腹部內臟脂肪堆積的相關性低于腰圍診斷診斷與鑒別診斷CT或MRI：計算皮下脂肪厚度或內臟脂肪量，是評估體內脂肪分布最準確的方法，但不作為常規檢查其它方法：身體密度測量法、生物電阻抗測定法、雙能X線（DEXA）吸收法測定體脂總量等診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷主要與庫欣綜合征、原發性甲狀腺功能減退癥、下丘腦性肥胖、多囊卵巢綜合征等繼發性肥胖癥相鑒別。根據原發病的臨床表現和實驗室檢查特點進行鑒別診斷。藥物引起繼發性肥胖有服用抗精神病藥、糖皮質激素等用藥史診斷與鑒別診斷治療的主要環節是減少熱量攝取及增加熱量消耗。制定個體化減肥目標極為重要。強調以飲食、運動等行為治療為主的綜合治療，必要時輔以藥物或手術治療治療性生活方式改變通過宣傳教育使病人及其家屬對肥胖癥及其危害性有正確認識從而配合治療，采取健康的生活方式，改變飲食和運動習慣并長期堅持，是治療肥胖癥最重要的措施治療醫學營養治療營養治療是肥胖的最基本治療方法。對于輕度和中度肥胖可以取得一定療效。營養治療主要是限制病人攝入的熱量，使攝入熱量小于消耗。關鍵是限制糖和脂肪的攝入量，同時供給充足的營養素，如必需氨基酸、維生素、礦物質等。尤其應注意足量蛋白質供給，以減少減重造成的蛋白質丟失首先要確定合適的熱量攝入，每日所需總熱量=理想體重（kg）×每千克體重所需熱量（kcal/kg），其次，需確定適當的營養素分配比例，分配原則是蛋白質占總熱量的15%～20%，脂肪占＜30%，碳水化合物占50%～55%治療體型臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦20～25354040～45正常15～20303540超重或肥胖1520~253035成人每日熱量供給量表（kcal/kg）蛋白質應以優質蛋白為主（≥50%），如蛋、奶、肉、魚及大豆蛋白質。攝入足夠新鮮蔬菜（400～500g/d）和水果（100～200g/d）。避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等。適當增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感常用的減重膳食主要包括限制熱量平衡膳食（calorierestrictdiet，CRD）、低熱量膳食（lowcaloriediet，LCD）、極低熱量膳食（very-lowcaloriediet，VLCD）、高蛋白質膳食（highproteindiet，HPD）及輕斷食膳食（intermittentfasting）等治療醫學營養治療體力活動和體育運動與醫學營養治療相結合，并長期堅持，可以預防肥胖或使肥胖病人體重減輕。必須進行教育并給予指導，運動方式和運動量應適合病人具體情況，注意循序漸進，有心血管并發癥和肺功能不好的病人必須更為慎重，根據實際情況制定個體化運動處方治療藥物治療藥物治療的適應證為食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝合并負重關節疼痛肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征BMI≥24有上述合并癥情況，或BMI≥28不論是否有合并癥，經過3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療下列情況不宜應用減重藥物：兒童；孕婦、乳母；對該類藥物有不良反應者；正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑治療腸道脂肪酶抑制劑奧利司他（orlistat）是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，減少脂肪的吸收。治療早期有輕度消化系統副作用如腸胃脹氣、大便次數增多和脂肪便等，可影響脂溶性維生素吸收，已有引起嚴重肝損害的報道，應引起警惕。推薦劑量為120mg，每天3次，餐前服治療兼有減重作用的降糖藥物二甲雙胍促進組織攝取葡萄糖和增加胰島素的敏感性，有一定的減重作用，但尚未獲批用于肥胖癥的治療，但對伴有糖尿病和多囊卵巢綜合癥的病人有效。可給與0.5g，每日3次，其不良反應主要是胃腸道反應，乳酸酸中毒較少見。GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）可通過抑制食欲、減少胃排空、促進白色脂肪棕色化發揮減重作用。利拉魯肽（liraglutide）推薦3.0mg，皮下注射，每日一次治療外科治療的方法有吸脂術、切脂術和各種減少食物吸收的手術。后者包括胃轉流術、空腸回腸分流術、垂直袖狀胃切除術、胃束帶術與胃囊術等，僅用于重度肥胖、減重失敗而又有嚴重