ICU--挑戰與機遇1重癥醫學

----挑戰與機遇ICU--挑戰與機遇2衛生部文件——衛醫政發〔2009〕9號二○○九年一月十九日

衛生部關于在《醫療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫學科”診療科目的通知

ICU--挑戰與機遇3在《醫療機構診療科目名錄》(衛醫發〔1994〕第27號文附件1)中增加一級診療科目“重癥醫學科”，代碼：“28”

重癥醫學科的主要業務范圍為：急危重癥患者的搶救和延續性生命支持；發生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征

衛生部文件——衛醫政發〔2009〕9號ICU--挑戰與機遇4二級以上綜合醫院原已設置的綜合重癥加強治療科（病房、室）（ICU）應重新申請“重癥醫學科”診療科目登記，并更改原科室名稱為重癥醫學科。目前設置在專科醫院和綜合醫院相關科室內的與本科重癥患者治療有關的病房，如內或外科重癥加強治療科（內科或外科ICU）、心血管重癥監護病房（CCU）、兒科重癥監護病房（PICU）等可以保留，中文名稱統一為XX科重癥監護病房（室），繼續在相關專業范圍內開展診療活動，其醫師執業范圍不變。

衛生部文件——衛醫政發〔2009〕9號ICU--挑戰與機遇5二〇〇九年二月十三日《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：根據我國臨床醫學的發展和患者對醫療服務需求的增加，我部印發了《關于在<醫療機構診療科目名錄>中增加“重癥醫學科”診療科目的通知》(衛醫政發〔2009〕9號)，具備條件的二級以上綜合醫院可以設置重癥醫學科。為指導重癥醫學科的設置和管理，推動重癥醫學科的發展，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律、法規，我部組織制定了《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現印發給你們。具備條件的醫院要按照《指南》要求，加強對重癥醫學科的建設和管理，不斷提高專科醫療服務水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫院，要加強對重癥醫學科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，逐步建立規范的重癥醫學科。衛生部文件——衛醫政發〔2009〕23號ICU--挑戰與機遇6第一章總則第四條重癥醫學科以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設置，床位向全院開放。第二章基本條件第七條重癥醫學科必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫護人員。其中醫師人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為3:1以上；衛生部文件——衛醫政發〔2009〕23號ICU--挑戰與機遇7第十一條重癥醫學科病床數量應符合醫院功能任務和實際收治重癥患者的需要，三級綜合醫院重癥醫學科床位數為醫院病床總數的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規模。重癥醫學科每天至少應保留l張空床以備應急使用。衛生部文件——衛醫政發〔2009〕23號ICU--挑戰與機遇8概念重癥醫學（Criticalcaremedicine-CCM），是醫學進步的重要標志之一，是新興的、前沿的。是最年輕的獨立專業。研究和診治患者在ICU內的連續生命支持ICU--挑戰與機遇9既往，危重病人被分散到不同的醫學專業，對危重病缺乏統一的認識和理解，影響危重病的治療。近年來，CCM，ICU已不再陌生，CCM的人才梯隊逐漸形成概念ICU--挑戰與機遇10重癥醫學和急診醫學

兩者既有區別又有十分密切的聯系。急診醫學的任務及工作重點在于現場搶救、運送病人（包括途中監護、急救）及醫院內急診重癥醫學的工作場所在ICU，接受由急診科和院內有關科室轉來的危重病人。ICU--挑戰與機遇11

CCM打破了傳統的以器官為主的分科模式，主要研究器官與器官之間的相互關系，探討危重病人的病理生理變化、監護和處理，所研究的內容不局限于某種疾病，而是研究由一種或多種致病因素引起的復雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。

概述ICU--挑戰與機遇12主要特點是多學科交叉的綜合性學科，不是以單一器官或系統為出發點，而是從整體上探討各種危重病的發生、發展、救治及預后。ICU--挑戰與機遇13男，42歲，AMI，PCI后，MOF（循環、呼吸、消化、血液、腎臟、肝臟）ICU--挑戰與機遇1422天后，膽汁淤積性膽囊炎ICU--挑戰與機遇15巨大膽囊ICU--挑戰與機遇16CCM主要特點是多學科交叉的綜合性學科，不是以單一器官或系統為出發點，而是從整體上探討各種危重病的發生、發展、救治及預后。ICU--挑戰與機遇17ICU

INTINSIVECAREUNITICU--挑戰與機遇18ICU—命名加強護理病房？重癥監護室？危重癥監護治療中心？危重病醫學科？加強醫療中心？……重癥醫學科ICU--挑戰與機遇19ICU特點重癥醫學科建設與管理指南（試行）衛辦醫政發〔2009〕23號

(1)專門收治急危重癥；

(2)由訓練有素的專業醫護人員組成；

(3)具有完善的臨床生理監測和搶救設備；

(4)有嚴格的科學管理。ICU--挑戰與機遇20ICUICU是CCM的臨床基地，是醫院重癥患者集中管理的部門ICU醫生所重視的是疾病的病理生理演變過程和治療的整體性連續監測，滴定治療ICU--挑戰與機遇21歷史1863年，“在小的鄉村醫院里，把病人安置在一間由手術室通出的小房間”-南丁格爾1920年代-術后恢復室（Recoveryroom），附屬于麻醉科或外科1950年代，美國發生多發性神經炎，呼吸機被大量使用，同時心電監護技術被廣泛使用1960年代swan、ganz研制肺動脈導管ICU--挑戰與機遇221970年，美國危重癥醫學會成立1980年代，我國引進危重病醫學（CCM）理論，并建立了CCM的實踐基地-ICU1996年，重癥醫學分會掛靠于病理生理學會2005年3月，中華醫學會重癥醫學分會正式成立歷史ICU--挑戰與機遇23二○○九年一月十九日，衛生部下發關于在《醫療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫學科”診療科目的通知二〇〇九年二月十三日，《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》具備條件的二級以上綜合醫院可以設置重癥醫學科。CCM發展之快，作用之重要，為整個醫學界所矚目歷史ICU--挑戰與機遇24ICU成立背景CCM和ICU是現代醫學發展的需要今天，醫學的高度發展，使過去許多早期不能存活的病人生命得以延長，重癥患者的數量大量增加危重病的原發病不同，但結果一致：心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等損害，免疫、代謝、內分泌等機能紊亂治療原則、亟待解決的問題往往一致需要一個部門專門管理—ICUICU--挑戰與機遇25此外，臨床各專科都在向縱深發展，并趨向高度專業化，盡管促進了本專業的進步，但限制了向本專業以外發展的能力人力、物力資源的整合利用ICU成立背景ICU--挑戰與機遇26ICU病人的來源急診各兄弟科室各兄弟醫院ICU--挑戰與機遇27指南第十六條重癥醫學科收治以下患者（一）急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，經過嚴密監護和加強治療短期內可能得到恢復的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。（三）在慢性器官或者系統功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者。（四）其他適合在重癥醫學科進行監護和治療的患者。ICU--挑戰與機遇28慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。指南第十六條重癥醫學科收治以下患者ICU--挑戰與機遇29綜合ICU收治范圍嚴重創傷和大手術后可能威脅生命的危重病人急性心肌梗死和嚴重心律失常急性循環功能不全（各類休克、嚴重心衰）急性呼吸功能不全急性腎功能衰竭急性肝功能衰竭嚴重感染重要臟器移植術后CPCR后的監測和治療慢性疾病加重期ICU--挑戰與機遇30面臨的主要問題綜合與專科問題封閉和開放問題病人來源問題利益問題協調問題人員問題設備問題再教育問題職稱評審問題人才梯隊問題……ICU--挑戰與機遇31１、綜合與專科問題ICU--挑戰與機遇32爭論了多年，現在不會有定論，近期可能也難有定論ICU--挑戰與機遇33

由于醫院內部存在科室割據、經濟收益、業務發展等利益爭奪，導致難以有象其他專科等統一的模式有統一的模式嗎？ICU--挑戰與機遇34適合自己醫院的模式就是最好的模式有好的模式嗎？ICU--挑戰與機遇35一個醫院在設計ICU的時候，決策權掌握在誰手（科主任？院長？衛生局長？投資者？）決策者對ICU的認識和了解程度以及對資本的運作，決定了其所能控制的ICU的性質和模式ICU--挑戰與機遇36善于資本的運作效益（經濟、社會）最大化——最小的投入，最大的產出在不增加病人收費的前提下，減少開支三集中——集中最優勢的人力、集中最優良的設備、集中最需要加強醫療的病人ICU--挑戰與機遇37綜合ICU和專科ICU各有利弊，但對于中小醫院，甚至對于1000余張床位的醫院，綜合ICU仍然有其優勢ICU--挑戰與機遇38綜合ICU節約人力、物力：建立一個設備完善的ICU需要很大的投資，如果每個臨床科室均建立一個人員設備完善的專科ICU，則需要投入極大的人力、物力、財力，不符合目前的經濟水平，容易造成重復建設、設備閑置、資源浪費、人力不足。與其建立多個設備不完善的專科ICU，不如以醫院有限的資金重點創建一個高水平的綜合ICU，為各個科室服務。ICU--挑戰與機遇39以一個20張病床的ICU為例僅設備投資1000余萬元未計算基建、人工等支出ICU--挑戰與機遇40設備方面——如果1000萬的ICU設備平均分給CCU、SICU、RICU、MICU、NICU等，會是什么樣的ICU？技術方面——CCU病人呼衰或腎臟衰竭后能及時正確處理嗎？增加死亡、增加糾紛風險人員能到位嗎？加強醫療及護理技術能達到規范要求嗎能達到病人或家屬要求嗎？ICU--挑戰與機遇41植入支架IABP呼吸衰竭，機械通氣急性腎功能衰竭，CBP肝功能衰竭，血漿置換……心梗后CPCR患者ICU--挑戰與機遇42綜合ICU不隸屬于任何一個專科，醫生專職從事重癥醫學，專門研究、處理危重階段的臟器功能不全和衰竭問題及多系統全身問題的處理和支持，擺脫了專科的局限性，病人來源廣，病種和數量多，有利于ICU醫生專業水平的提高和重癥醫學的發展。ICU--挑戰與機遇43專科ICU，專業局限，重視本專業臟器，忽視其他重要器官，可能導致病情進一步惡化，甚至不可逆轉。ICU--挑戰與機遇44綜合ICU，作為一個獨立的科室，獲得醫院的政策扶持，醫護人員固定，形成一個榮辱與共的整體，關心科室的發展和命運。而專科ICU往往不是一級科室，管理層次多，受制約的因素多；沒有固定的醫生，人員流動性大，責任心不強，對ICU的興衰漠不關心。ICU--挑戰與機遇45綜合ICU有利于科室的發展。作為臨床一級科室，與各臨床及醫技科室為平行關系，受醫務部及業務院長領導，直接與醫療行政機關和各科室打交道，減少了辦事環節和層次ICU--挑戰與機遇46利于重癥醫學的業務發展：專科ICU的醫生多由本專業的醫生輪流兼任，主要精力仍然放在鉆研本專業的業務知識上，思考問題很難跳出本專業局限。患者專科問題較突出而病情不很復雜時，有利于治療，但當患者的病情發展到多臟器受損，全身情況惡化成為突出問題時，專科醫生由于知識面的原因，往往力不從心。ICU--挑戰與機遇47醫院等級評審ICU--挑戰與機遇48醫院等級評審ICU--挑戰與機遇49ICU--挑戰與機遇50ICU--挑戰與機遇51醫院等級評審ICU--挑戰與機遇52２、封閉和開放問題ICU--挑戰與機遇53封閉模式開放模式半開放模式ICU--挑戰與機遇54秉承半封閉傾向于封閉式管理，這種模式取決于ICU醫生的專業組成及綜合ICU之性質ICU--挑戰與機遇55（1）人工氣道建立與管理（2）機械通氣技術（3）纖維支氣管鏡技術（4）胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術（5）中心靜脈及動脈置管技術目前，ＩＣＵ醫生能做的工作ICU--挑戰與機遇56（6）血流動力學監測技術；（7）持續血液凈化技術；（8）電復律與心臟除顫術；（9）床旁臨時心臟起搏技術；（10）心肺復蘇術；目前，ＩＣＵ醫生能做的工作ICU--挑戰與機遇57（11）鎮靜與鎮痛技術；（12）腸內與腸外營養支持；（13）內環境平衡技術目前，ＩＣＵ醫生能做的工作ICU--挑戰與機遇58目前，我們做不了的工作——開刀目前，我們做不好的工作——兒科病人的處理ICU--挑戰與機遇59但是，我們收治的病人范圍寬泛——所有危重病人完全封閉？——不可能完全開放？——造成混亂ICU--挑戰與機遇60內科系統危重病人——ICU醫生獨立管理外科系統危重病人——共同管理兒科病人——共同管理ICU--挑戰與機遇61所有從急診直接收入或各病區轉入ICU之內科系統危重病人，由ICU醫生全程負責，包括病歷文件的完成及對病人的處理——封閉管理。所有外科系統危重病人在ICU內雙重管理，外科醫生負責完成病歷、手術及與手術有關的工作，ICU醫生負責維護生命體征及內環境的穩定（血管活性藥物、緊急氣道開放、呼吸機使用、CRRT）、感染的監控治療、營養支持等——半封閉管理ICU--挑戰與機遇62規章制度約束無序行為《ICU危重病人管理制度》《

ICU內的外科系統危重病人管理制度》《關于收住或轉ICU患者的病歷編寫的暫行規定》ICU--挑戰與機遇63ICU內的外科系統危重病人管理制度1.

有條件的危及生命的外科系統危重病人（包括嚴重多發傷、復合傷），應收住ICU進行集中監護搶救，由ICU和各外科共同管理。2.

嚴格執行首診負責制。3.

外科系統危重病人在ICU期間，ICU醫生全程負責患者生命體征穩定，內環境穩定，臟器支持，營養支持等，書寫上述內容的病程記錄及緊急情況的處理。外科醫生負責外科情況，若專科病情發生變化，應及時書寫與專科有關的病程記錄及相關醫囑更改并記錄。ICU--挑戰與機遇64ICU內的外科系統危重病人管理制度4.

多部位、多性質的損傷，以危及生命的部位或性質的相關科室醫生為主進行管理，及時書寫病歷、首次病程記錄、術前記錄、術后紀錄、手術記錄等醫療文件，及時處理專科情況并記錄。需其它專科會診者，由ICU醫生書寫“會診申請單”。5.

隨著病程進展，危及生命的部位或性質可能隨之變化，原專科主管醫生在請示其上級后，可轉與其他相應專科醫生為主進行管理。ICU--挑戰與機遇65ICU內的外科系統危重病人管理制度6.

ICU醫生與外科醫生共同催交住院費用。與家屬談話時，應各有重點。7.

病人脫離生命危險后，外科醫生與ICU醫生協商達成共識，方可轉入相應科室。8.

病人死亡后，由ICU組織各相關科室及醫生參與死亡病歷討論。9.

其它參照ICU相關制度。ICU--挑戰與機遇66關于收住或轉ICU患者的病歷編寫的暫行規定根據我院ICU專業醫生所從事專業特點和ICU所擔負的功能，經過一段時間的運作情況觀察，對轉、住ICU患者的病歷編寫作如下暫行規定，望各臨床科室遵照執行。1．內科系統轉ICU患者，由轉科科室完成入院記錄及所需病程記錄及轉科記錄后轉ICU診療。2．內科系統疾病（除兒科和新生兒科外）患者直接由門、急診收住ICU者，由ICU值班醫生完成病歷編寫和病程記錄。3．外科系統疾病患者直接由門、急診入手術室進行手術者，病歷、病程由手術科室完成，術后轉ICU，按“ICU內的外科系統危重病人管理制度”處理。ICU--挑戰與機遇67關于收住或轉ICU患者的病歷編寫的暫行規定4．多部位損傷的外科患者術后轉入ICU者，以危及生命的相關科室負責編寫病歷及病程等。5．外科系統患者，未行手術治療即收住ICU的，由相關外科完成入院記錄及專科病程記錄等。6．多部位損傷的外科患者未行手術即收住ICU者，由危及患者生命損傷的相關科室完成入院記錄及專科病程記錄等。7．如發生界定不清者，科室間可通過協商或上報醫務部解決。8．如檢查中發現違規或不合格病歷，所涉及的科室責任相等對待。9．本暫行規定自通知之日起執行。

醫務部

ICU--挑戰與機遇68３、病人來源問題ICU--挑戰與機遇69

有條件，有指征的危重病人急診科各病區手術后生命體征不穩定者ICU--挑戰與機遇70利益關系，截流病人如何約束、控制科室截流病人？——行政干預ICU--挑戰與機遇71危重病人零報告制度醫院規定各臨床科室每日通過院內OA系統向醫務部報告危重病人姓名、性別、年齡、所患疾病、管床醫生、上級醫生、家屬對疾病的理解程度及是否有糾紛傾向。該制度除加強對全院危重病人的管理外，同時防止了各臨床科室對危重病人的截流，從而專病專治。ICU--挑戰與機遇72解決兄弟科室不能解決的問題，做兄弟科室堅強的后盾，從被動轉運到主動轉運ICU--挑戰與機遇73男，42歲，因AMI18小時2006.07.13收住院，行PCI治療，迅即出現Ⅲ0AVB，第二天出現MODS（循環、呼吸、消化、血液、腎臟、肝臟），轉ICU予心臟起搏，呼吸支持，CRRT等搶救治療給兄弟科室解決問題，當棘手病人時，自然想到轉送ICUICU--挑戰與機遇74４、利益問題ICU--挑戰與機遇75經濟利益技術利益ICU--挑戰與機遇76績效考核雙向計算：病人在ＩＣＵ所發生的費用返回輸送科室，ＩＣＵ設虛帳ＩＣＵ的獎金分配：經濟利益ICU--挑戰與機遇77華南國防醫學雜志2007年第21卷第6期《對醫院重癥監護病區勞務補貼方案設計的思考》——肖謙經濟利益ICU--挑戰與機遇78ICU醫療和經濟運行特點醫療風險高勞動強度高醫療費用高醫療成本高高新技術多高精尖設備多復合型人才多ICU--挑戰與機遇79ICU績效方案設計原則社會、經濟、技術效益并舉原則——ICU作為體現一家醫院綜合醫療救治水平的科室,要注重社會和技術效益長遠目標與近期發展相結合原則充分體現醫務人員勞務價值原則——由于ICU醫療運行存在高費用、高成本特性,其直接經濟效益一般并不高,醫院在考慮ICU醫務人員勞動價值時,不能單純從經濟效益出發