《產后腹直肌分離癥臨床診斷與康復治療指南(專家共識)》

(送審稿)

一、定義

產后腹直肌分離目前尚無統一明確的定義。通常認為，妊娠和

分娩的各種因素導致腹白線拉伸變薄，使原本平行并列的腹直肌從

腹白線處的位置向兩側哆開，稱之為產后腹直肌分離。根據轉歸可

分為生理性分離和病理性分離，根據分娩后分離距離和臨床表現可

診為產后腹直肌分離和產后腹直肌分離癥。

二、流行病學

腹直肌分離癥文獻有DRA(DiastasisrectiabdominisDRA)

和DRAM(DiastasisoftherectusabdominismuscleDRAM)兩種

表述方式，是妊娠期及產后常見并發癥之一，在孕14周左右即可出現，

并逐漸加重直至分娩。目前臨床還沒有有效預防腹直肌分離的方法。

根據就診時間不同，文獻可查的發病率數據有較大差異，妊娠晚期的

DRA發生率流行病學調查為66?100%之間。妊娠35周時其發生率為

100%,至產后6周，發生率為50?60%,6個月后，減少到約為39?45%[1]。

臨床報道孕21周時DRA癥發病率為33%,至產后6周、6月和12月時分別

為60%,45.4%和32.6%[2]。自然分娩和剖宮產的發生率分別為30%和

60%,不同分娩方式和胎型胎次的腹直肌分離發生率為30?68%[3],

首次剖宮產后發生率為66.8%,2次及以上剖宮產的產婦腹直肌分離發

生率高達90.8%o各組報道數據差異可能來源于測量方式及診斷標準

的不同。產后DRA癥大多數分離寬度在3?6cm之間，偶見分離寬度達

20cm的病例。雖然多數DRA產婦在1年內自然恢復或經運動訓練和物理

治療后康復，但仍有少數患者產后DRA癥可持續數年［4］。

近年來，臨床己經逐步認識到DRA癥是影響產后整體康復的重要

風險因素，尤其對軀體骨骼肌肉功能障礙性疾病的發生和發展。產后

DRA癥如未得到及時治療，加上在營養、運動方面不止確的傳統觀念，

極易導致軀體外觀和骨骼肌肉系統多方面的功能障礙。如體型改變后

的自我評價下降，尤其對外觀腹部隆出影響美觀而自信心降低；同時

伴有下腰背和骨盆腰帶疼痛、骨盆前傾、行走姿態異常等一系列的問

題；并促發和加重盆底器官功能障礙；諸多癥狀將嚴重影響產后生活

質量。

三、解剖基礎和生物力學

（一）最大分離部位

臨床上產后腹直肌分離在臍部及臍上更為常見和明顯。其中臍

上和臍環區域為分離距離最寬部位的占87.8%［5］。其原因基于以下

解剖特征和力學原理。

1.位于臍上腹直肌鞘和白線以斜行膠原纖維束為主，同時腹外斜

肌纖維方向均斜向外上，在臍水平以下移行為腱膜。為緩沖妊娠后

期腹部快速增大的膨脹力，依據膨脹力學原理，膨脹力線沿相對薄

弱的肌纖維方向（腱膜相對不易拉伸），斜行向上緩沖彌散，導致臍

上和臍部段腹白線成為受拉伸力最大的區域。

2.臍上區腹白線寬度為11?21nlm（平均5?12nmi）；厚度為0.9?

1.2mm（平均1.13mm）；臍下區纖維束較粗，寬度2?10mm（平均2?

3mm）；厚度為1.7?2.4mm（平均2.Omm）；提示臍以下腹白線呈線狀

較厚，臍以上呈帶狀較薄弱，抵抗分離拉力強度較弱［5］。

3.由于臍以上處白線較寬且較薄，妊娠期受激素（松馳素）作用

影響更大，使局部更易拉長松馳；

4.在白線中點處的臍環（umbilicus）周圍，網狀纖維結締組織

排列方向呈不規則的放射狀，且較為松散，強度減弱［5］。

5.臍以上段白線同時又是存在缺陷的最常見部位，缺陷薄弱處更

易受外力影響而分離。

需要強調妊娠腹直肌分離時表現為腹白線拉伸而變薄，但絕大

多數并未出現明顯的病理性解剖改變，此解剖生理特征是產后腹直

肌分離非手術康復治療的理論基礎。

（二）腹部肌群的生物力學改變

妊娠后期，隨著前腹部和側腹部的橫徑增大，上腹部與下腹部肌

群及腹直肌之間的空間關系和附著點都發生顯著改變，腹部肌肉長度

增加，尤其是腹直肌長度平均增加115%,肌肉變薄，強度下降。正

常前腹區屈肌和背部伸肌力量比率為0.7,當腹直肌分離＞3cm,腹

直肌收縮力因肌纖維拉長而減弱，導致屈伸比率為下降0.5,對腹白

線施加壓力，而平行連接的左右兩腹肌的腹白線逐漸分離［6］。

前側腹壁的腹外斜肌、腹內斜肌腹橫肌三個腹部闊肌在產后DRA

癥的發生發展中所起的作用有所不同。由于腹外斜肌肌腹的解剖位置

位于肋緣下及前側腹的上部區域和肌纖維方向斜向內下的特點，其在

妊娠后期受膨脹牽拉的影響相對較小，在膨脹作用下，出現不同程度

的向上外側方向的起點移動和回縮，產生向兩側外上方的拉伸力，直

接牽拉腹直肌形成分離，生理作用上為腹腔容量的增加加大適應空間,

降低腹壓，長時間代償性收縮可造成腹外斜肌和筋膜的痙攣和緊張，

這些變化在產后腹壓降低時，腹直肌強度仍然較弱，腹外斜肌產生向

兩側的拉伸力仍將持續相當長時間；腹內斜肌功能修復約在產后2月

開始，至產后5個月基本恢復正常，其與腹橫肌共同參與分離的復位

修復（主要為下1/2部分）；腹橫肌和腹橫筋膜在對抗腹內壓時起到

重要作用，由于其解剖特點（肌纖維橫向和筋膜寬闊）和生理功能，

妊娠期受影響較大，其解剖和功能明顯改變，表現為肌肉厚度明顯變

薄，收縮強度減弱，筋膜張力下降，產后6個月仍末恢復到正常水平。

而腹橫肌和腹橫筋膜的強度和張力水平是腹直肌分離復位的重要動

力，加大針對性康復治療極為關鍵⑺。前外側腹壁腹外斜肌的牽拉和

腹橫肌強度下降和腹橫筋膜松馳伸展是產生DRA的重要因素。故產

后DRA癥是由于妊娠和分娩導致相關肌群解剖結構改變和體內激素

變化產生生物力學紊亂和強度功能及平衡協調能力下降的綜合因素

所致。

由于前腹壁直徑的增加改變了腹部肌肉在矢狀面附著點的角度，

造成了肌群運動力線的扭力增大，致使受力增大而易發生勞損［8.9］；

妊娠后期高水平雌激素導致軟組織水鈉潴留，肌肉、韌帶和深筋膜結

締組織水腫，并至少維持到產后8周［10］；這些影響均不利于分離的

復位。

（三）腹部、箱體、（canister）的生物力學改變

脊柱可比喻為軀體的中流砥柱，前后周圍眾多的肌群如同放射

狀排列、具有彈性的繩索，牽引其保持穩定，脊柱與下方相關骨骼

和肌群共同形成一個完整的“箱體"[11]J箱體”的前壁主要支撐

為腹直肌，后壁主要支撐為舐棘肌，膈肌外形類似降落傘形成"箱

體”的頂，盆底肌像一張吊床構成基底。在前腹壁，支撐依靠腹直

肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌四對肌肉在垂直、水平、斜行方

向如同膠帶牽繞，將整個前、側腹壁圍套，形成籠罩箱體的前部2/3。

腹直肌是在妊娠期經歷較大變化的前腹壁肌肉之一。DRA發生在妊

娠期最后3個月開始，其分離距離高峰多在分娩和分娩后的頭幾周。

當前腹壁的腹直肌分離導致力量減弱，如同部分繩索松開，砥柱的

穩定性被破壞而發生傾斜，必然造成腰背肌肉的過度代償，造成腰

背肌勞損。分離使腹直肌向內平移收縮機械力明顯減弱，前腹壁提

供的杠桿支撐、平衡穩定、核心肌力的綜合作用減弱，較大的腹直

肌分離會降低腹部的完整性和功能強度，導致脊柱骨盆不穩定和下

腰背部疼痛。妊娠后期，增大的子宮對盆底肌和陰部神經產生明顯

壓迫，產婦盆底可下降多達約2.5厘米（1英寸），破壞"箱體”的

整體結構，對腹直肌的強度和功能產生影響。故產后DRA癥是前腹

區肌群解剖和全身激素變化導致相關肌群生物力學紊亂和結構改變

及功能下降等綜合因素所致[12-15]。

四、自然轉歸

正常情況下產后8周后腹部肌群功能逐步恢復，生理性腹直肌

分離多數半年內即自行恢復，腹直肌基本回到原先位置，但絕大多

數不可能恢復到未育前的解剖狀態，尤其在臍環偏上方白線寬度相

對較大，無論是在靜息或收縮狀態時，均比未育者明顯較寬，但白

線寬度上限值均小于29mm[11.12]。故在評估產后腹直肌分離康復

療效時慎重應用完全恢復（康復）的概念，定義為基本恢復為妥。

由十未育者腹白線寬度非常小而導致“大花板效應”，腹直肌在收縮

狀態下腹白線寬度難以再縮小，形成肌肉收縮時反而將腹白線略有

拉開[16]o

A:未育前B:分娩后C:產后42天D:康復后"

圖4.1分娩前后腹白線的變化

五、病因和影響因素

目前臨床對DRA的病因和影響因素了解還不夠深入，DRA的風

險因素臨床還沒有達成普遍共識，部分臨床研究報道出現相反的結果。

根據目前形成共識的研究數據，妊娠期激素生理變化、分娩時年齡、

肥胖，分娩胎次、胎齡和胎型、分娩方式、腹部手術、產褥恢復期負

重、運動訓練、糖尿病、種族差異和基礎疾病等一些變量可能是DRA

的風險因素。

（一）妊娠生理結構改變

妊娠后期腹內壓不斷升高，持續向腹部肌群施加壓力，使前外側

壁腹部肌群的解剖生理和形態結構隨妊娠進展發生以下明顯改變。

L腹部肌群肌肉纖維被逐漸拉長，導致部分肌纖維變形和彈力纖維斷

裂，肌肉變薄，強度下降，張力松弛，支持力下降。

2.前腹壁直徑增加改變了腹部肌肉在矢狀面附著點的角度，造成了

相關肌群運動力線的扭力增大，肌群機械運動的重心移位，使腹部肌

肉的平衡能力下降，致使受力增大而易發生勞損［9］。

3.相應的肌腱膜與深筋膜明顯延伸擴張并張力持續增大，結締組織受

損，導致結締組織中膠原蛋白分解，含量減少，排列稀疏，各型含量

比例的異常，，導致韌帶和筋膜結締組織的解剖結構彈性降低，其固定

和保護支撐功能弱化［5.10.16］。

（二）妊娠期激素改變

妊娠期激素改變對肌肉、韌帶和筋膜結締組織有較大影響，尤其

松弛素受體廣泛存在于腹盆帶結締組織中，妊娠和產褥期的松弛素水

平是DRA發生和發展的重要影響因素。由于孕期激素環境的復雜性，

各激素及其受體相互依存又彼此拮抗，目前雌激素和孕激素對松弛素

的相互作用關系還有爭議，作用機制需要進一步深入研究。其主要機

理為：

L松弛素作用于腹盆帶靶器官結締組織中的受體，使腹白線、相關肌

肉、骨盆韌帶松馳延伸，為子宮增大提供空間和有利于分娩。

2.松弛素通過其受體LGR7促進組織的膠原蛋白降解，并提高結締組

織對松弛素的反應性［1刀。

3.松弛素通過促進結締組織基質中膠原蛋白降解，肌肉和結締組織萎

縮變薄，強度下降，促進韌帶、肌腱和筋膜松馳，導致腹白線結締組

織的強度降低，在腹壓增加時被拉開產生DRA［18,19］O

4.雌激素與松弛素聯合其作用加強，提示分娩后仍然處于較高水平的

松弛素和雌激素聯合作用，通過降低結締組織內膠原蛋白含量對DRA

發病起促進作用［20］。

5.松弛素使恥骨聯合韌帶松馳變寬，導致腹直肌的止點的穩定性下

降，收縮功能降低。同時韌帶松弛引發舐鶻關節過度活動和骨盆姿態

改變，致使腹盆帶的整體穩定性降低［21］。

（三）妊娠期和產后肥胖（BMI指數BodyMassIndex）

妊娠期中后由于激素作用，多數孕婦食欲增強，如不注意適當控

制飲食，大量進食高熱量的食物，在短時間內體重和BMI指數快速

升高。研究表明，產后BMI體重指數是DRA發生的重要影響因素。

BMI指數和升高速率與DRA發生率呈高度正相關［22］。其原因為：

1.妊娠期快速肥胖可能導致腹壁肌肉出現明顯的脂肪浸潤，肌肉組織

相應萎縮變薄，強度明顯減弱，收縮功能和支撐作用降低［8.22］。

2.通常有更多的脂肪儲存在腹內器官和組織，導致腹腔內脂肪堆積,

腹腔內容物增加推升對腹壁的壓力。

3.肥胖可通過激活腫瘤壞死因子、。?生長激素、肌生成抑制素介導的

通路，改變肌纖維代謝信號轉導，導致肌肉代謝紊亂，引發肌肉萎縮

和功能失調［23］。

4.產婦營養過剩可同時造成胎兒體重增加過快，形成巨大兒，腹壁擴

張更明顯［24］。

反之，由于妊娠期機體激素改變的影響，孕婦的口味嗜好、飲食

習慣和食物結構均可能發生較大變化，尤其在妊娠早期，部分產婦出

現偏食，導致營養不均衡；相反的傾向為擔心肥胖影響美觀及分娩,

刻意過度節食，BMI指數不升反降，導致營養不良，造成機體肌肉和

結締組織的彈性和強度下降。

（四）分娩年齡

年齡與產后DRA發生率呈正相關，分娩時年齡＞35歲的高齡

產婦，產后中重度DRA發生率明顯升高，并隨年齡增大而升高。高

齡產婦隨著年齡增大其肌肉強度下降，強力纖維的比重逐步減少，

對妊娠期腹壓改變的適應性相對較低。同時分娩后機體的應急能力

和修復能力明顯弱化，自然康復的比例降低，時間延長。故高齡產

婦是產后復診時應重點關注的對象。

（五）胎型、胎次與分娩方式

文獻報道，巨大胎兒或多胎妊娠、分娩次數、剖宮產是導致腹

直肌分離癥發生的高危因素。臨床報道巨大胎兒、羊水偏多或多胎

型者妊娠分娩時骨盆帶過度擴張，致使相關肌群、結締組織過度拉

伸而損傷，產后腹直肌分離癥發生率相應升高［25］。提示妊娠分娩

過程使前腹壁肌群產生不同程度的損傷，自然修復時間較長，具每

次損傷后果均可能疊加加重和修復功能可能積累減弱［9.27］o

剖宮產也是腹直肌分離癥發生的高危因素之一。剖腹產手術創

傷可直接損傷前腹壁肌群和腱膜的健全組織結構；手術中的過度牽

拉造成腹直肌的機械性損傷；手術后局部的疤痕組織缺乏彈性和修

復功能，使產后腹直肌分離的自然修復更為困難；剖宮產術后白線

縫合的缺陷導致薄弱環節更可能引發DRAo同樣，分娩前的其他腹

部手術史也是產后DRA發生的風險因素。

（六）妊娠期糖尿病

臨床研究顯示，妊娠期糖尿病對DRA的發生有顯著影響，妊娠

伴有糖尿病的嚴重程度和持續時間與產后DRA發生率呈正相關。其

影響腹直肌分離的主要機理為：糖尿病持續和高水平的血糖導致對

葡萄糖處理能力更強的慢收縮纖維代償性增加，使快/慢收縮纖維的

比例改變和肌纖維截面積下降，而代價是收縮力減弱；妊娠期糖尿

病可導致肌纖維細胞線粒體的氧化磷酸化功能受損；腹直肌肌纖維

的超微結構發生病理性改變，結構復雜的細胞器組裝失調；產生肌

纖維質量和功能的受損［28.29］；可導致肌肉支配神經的神經肌接頭

受損，引起功能性收縮反應遲緩［30］。妊娠期糖尿病可引起羊水過

多，巨大嬰兒，增加前腹壁肌群的壓力。

（七）產后恢復期持續負重

產后12周內，肌肉和韌帶強度尚未恢復，結締組織仍處在松弛

素的作用下,，持續負重極易引起腹壁肌的疲勞和勞損，導致或加重

腹直肌分離。流行病學調查提示，產后6周?6月恢復期內的體力

活動和勞動強度也與DRA的發生和自然恢復轉歸密切相關。產后3

月恢復工作的從業人群DRA發病風險依次為:重體力勞動者〉家庭

主婦〉服務業從業者＞技術行業從業者〉管理行業從業者。DRA發

生率和嚴重程度與產后恢復工作的時間和勞動強度呈正相關

[31.32]o

(A)衣著和運動

妊娠期多數孕婦擔心對胎兒形成壓迫和追求舒適，往往選擇寬

大的服飾，對不斷增大胎兒的重量沒有任何承托作用，胎兒重量持

續由腹肌和盆底肌承擔，沒有起到合理分擔和分散壓力的作用。

由于中國文化傳統中孕期保健的誤區，過度強調休息，忽視適

當的活動和運動，從孕期初期，休息時間越來越長，多數時間坐躺

和平臥，腹部肌群除壓迫因素外，因缺少鍛煉而廢用性萎縮，加速

肌力弱化。

(九)相關疾病影響

文獻報道，患有愛滋病、免疫缺陷性疾病，潛在結締組織疾病、

腹主動脈瘤等，其肌筋膜和結締組織明顯萎縮和強度減弱；以及局

部腹部肌肉先天性發育或后天獲得性缺陷者，產后DRA發生率升高

尤其常見于重度。流行學調查顯示，腹主動脈瘤患者并發腹壁疝和

DRA的發生率約為普通人群的4倍［22.26］。從臨床角度，存在重度

DRA可能是篩查的高危隱匿性腹主動脈瘤的重要線索,結締組織異常

和紊亂及缺陷是兩種疾病發生的同源病因［31.33］o故在了解既往病

史時，要注意詢問和追蹤以上可能的伴發疾病情況。對選擇和確定

產后DRA癥的治療時機和方案具有重要意義。

六、臨床癥狀和表現

目前臨床尚無統一明確的支持DRA診斷的特定癥狀和表現，部

分存在明顯產后DRA者并無明確的癥狀主訴，因此，產后DRA癥的

臨床癥狀和表現僅作為診斷參考，故產后42天復診時，無明確癥狀

者臨床不能排除產后DRA癥的診斷。

（一）下腰背和骨盆帶疼痛（Pregnancy-related1owbackpainLBP,

pelvicgirdlepainPGP）

妊娠相關的下腰背疼痛（LBP）和骨盆帶疼痛（PGP）是產后與健

康相關的生活質量有明顯影響的重要因素。LBP區域通常被定義為第

十二肋下緣至骼崎最高點水平連線間，PGP為骼崎與臀大肌下緣之間,

尤其是在能骼關節附近。可將下腰背疼痛部位分為5個區域，即脊柱

旁中央區，左側腰部區、右側腰部區和左臀慨區、右臀舐區。下腰背

部疼痛以脊柱旁中央區較為多見，與分離導致脊柱旁肌群代償性強直

收縮產生痙攣相吻合［34］。

圖LBP解剖分區和分布（535/828例）

產后患有DRA的產婦更有可能出現下腰背和骨盆帶疼痛，提示

DRA與下腰背痛發生相關。但臨床發現，患者主訴多數將下腰背和

骨盆帶疼痛混淆，檢查中有時往往亦難以區分。好在下腰背與骨盆

帶疼痛的治療原則趨于一致，并多數需要協同治療。診斷時應排除

腰舐椎原因或其他器質性病理損害引起的疼痛。

（二）腹肌酸痛不適與無力

1.酸痛不適：產后DRA癥者腹肌酸痛不適的VAS自評分結果

尚有爭議，多數輕中度患者無顯明腹前區疼痛癥狀，僅主述前腹區

不適，癥狀描述模糊不清，難以排除心理因素的影響。研究發現，

DRA患者的前腹壁酸痛不適與分離程度和日常活動量或勞動強度

相關，中重度以上分離的患者，腹直肌支撐和收縮功能下降較為明

顯，當日常活動量或負荷過大時，因腹直肌木身和代償肌群均易發

生疲勞，常出現腹前區腹壁肌酸痛不適。

2.腹肌無力：腹直肌是前腹部最主要的支持肌群。產后腹直肌

分離距離可能與肌力強度相關，分離距離與腹直肌強度下降兩者互

為負向因果。故腹直肌強度下降既是DRA的原因，也是后果和表現

［35］。多數產后DRA癥患者主訴：口常活動時腹部收縮力強度不夠,

局部感覺松馳，并有下垂和下墜感，故不敢活動和鍛煉，雖然無明

顯疼痛，但仍對日常活動和心理造成一定影響。

（三）伴發盆底肌功能障礙（FemalepelvicflourdysfunctionFPFD）

臨床研究證實DRA除了導致腰背部痛外，同時導致產后尿失禁

發病率明顯升高，約66%伴有盆底肌功能障礙性疾病，產后DRA導

致的腹肌收縮力減弱和腹壓改變，與產后盆底肌功能障礙的糞失禁和

便秘相關［36］。采用手術治療重建修復腹白線分離，可導致產后尿失

禁和生活質量顯著改善，反證了產后DRA是促進尿失禁發生的風險

因素，表明產后DRA與尿失禁發生有重要相關性［22］。但亦有研究

顯示DRA與盆底功能障礙性疾病發生率之間無統計學差異，可能與

兩組調查樣本和評判標準不一致有關。故DRA與FPFD之間的關聯

性需要進一步加強相關流行病學的調查研究［37］。

（四）加重不良姿態

妊娠后期子宮增大，使子宮位置和重力中心移位，盆底肌與膈

肌托撐的腹腔與盆腔空間發生較大的改變，為糾正重心偏移，機體

產生代償性脊柱前凸和骨盆前傾，通過移動重心靠近酸關節軸來減

少髓關節的屈曲力矩，以代償下肢內旋的力線改變，脊柱及兩側支

持肌群承受更大的壓力。為代償重心前傾，增加穩定性，其步伐外

展，并且足部弓高下降和寬度增加，足弓高度喪失和足內旋使脛骨

向內旋轉，期間體重增加20%可使關節受力增加100%,產后腹直

肌強度下降將加重脊柱骨盆帶各關節和韌帶的機械性損傷，更進一

步加重機體運動時不良姿態。不良姿態引起的“箱體”平衡穩定失

調反過來影響和阻礙DRA的修復，故產后DRA癥加重軀體不良姿

態，兩者互為負向因果［38.39］。

（五）腹部外形改變

腹直肌分離癥除了出現以上各種臨床癥狀外，由于腹白線分離，

前腹壁肌群收縮功能和張力下降，導致前腹壁白線區的局部皮下組

織產生相對缺損，缺損導致局部代償性脂肪轉移堆積，可將腹部外

形改變分為輕、中、重度三型（圖6-2）（表6-1）［26.40-43］o以

上病理改變均需要相當的時間，故腹部外形改變并非產后腹直肌分

離癥的早期癥狀表現。由于嚴重影響形體美觀，對處于敏感期的產

婦造成很大的精神和心理壓力，產生自卑、自厭、封閉等不良情緒，

增加了生活與工作上的困擾和沉重的心理負擔，嚴重降低其生活質

量。但此分型特指腹部外形改變的程度，與產后DRA癥的輕、中、

重分型并無直接對應關系。

圖6-2產后DRA分型與腹部外形改變模擬圖

表6TDRA分型與腹部外形改變

分型腹部外形改變局部皮膚改變

脂肪堆積腹部外形體態姿態

輕白線區堤狀隆起縱堤腹輕度骨盆前傾和腰椎前凸多數無明顯改變

多見臍上區多數臍上腹圍稍增大

中皮下脂肪堆積鼓狀腹中度骨盆前傾和腰椎前凸部分皮膚松馳

主要在下腹部蛙狀腹臍下腹圍明顯增大皺褶皺紋

行走姿態改變

重前腹區明顯隆起麻袋腹嚴重骨盆前傾和腰椎前凸明顯皮膚松馳

下腹部下垂懸掛懸垂腹全腹圍嚴重增大，皮下脂肪皺褶重迭下垂

堆積，行走姿態異常，部分色素沉著

（六）生活質量自評下降

產后生活質量的評價研究適應了健康觀念的變化，日益得到廣泛

應用和重視。臨床研究證明，腹直肌分離發生率和嚴重程度與生活

質量評分高度相關。分娩后診斷伴有重度DRA患者與正常對照組相

比的評分明顯降低。將產后DRA癥康復治療后與自然康復組與組比

較，康復治療組的生活質量自評評分均高于對照組，并有統計學差異。

提示產后DRA癥早期康復治療對提高生活質量的重要性［44.45］。

七、檢查檢測方法

DRA癥的臨床常用測量方法為1.指測法；2.尺測法（標準卡尺

或游標卡尺）；3.超聲檢測法；4.CT或MRI檢測法四種。

（一）指測法

指測法測量的具體步驟為：1.靜息狀態檢測：患者取仰臥位，

雙膝彎曲約90度，靜息呼吸，檢查者檢測手指方向與腹白線平行，

分別向上向下檢測分離寬度。2.收縮狀態檢測：患者在呼氣的同時

將頭和肩部慢慢抬離床面（腹壁肌肉收縮），檢查醫師手指輕輕下壓

插入，判斷腹直肌分離程度。通常以女性醫生手指末節寬度為準。

（二）尺測法

尺測法的測量體位和方法同指測法，采用標準卡尺或游標卡尺測

量雙側分離腹直肌邊緣，判斷腹直肌分離距離。卡尺測量方法和流程

應標準化，并遵循以下原則。L先將測量點用水溶性標記物在皮膚上

做好標記，以規范重復測量部位；2,測量卡尺尖端準確放置在腹直肌

內側的邊緣，并保持卡尺與軀體縱軸線垂直；3.重復測量2次，并及

時記錄各測量點分離距離。

目前尺測法測量點選擇臨床主要有三種方法。

1.在臍上和臍下各4.5cm的兩點測量法；

2.上（臍上3cm）、中（臍水平）、下（臍下2cm）三點測量法；

3.分離最寬部位任意點測量法［46］。

指測法和尺測法由于相對方便、經濟曾在臨床得到了廣泛的應用。

方法的優點為簡便易行，尤其對產后住院期的常規檢測，產婦更易接

受。指檢時可雙手配合，拉壓白線區，可顯示白線分離的大致區域。

尺測法時對腹直肌邊緣的準確判斷極為重要，可通過重復腹直肌收縮

（抬頭體位）和放松體位去確定肌肉邊緣。

臨床應用指測法和尺測法均存在一定的誤差率。指測法的缺點為

不夠精確（手指寬度、并攏緊密程度、衡量部位不同），檢測結果的

重復性和準確性不佳。此外，如肥胖患者的皮下脂肪較厚或伴有明顯

的腹部皮膚松弛，均會增加測量的技術難度，降低結果的準確性。尺

測法檢測時，檢測者對邊緣的認定也存在差異。因此，采用指測法或

尺測法，治療前后均應由同一位臨床醫師進行檢測和評估，同時應重

復一次，以減少主觀因素導致的偏差。建議參與測量的醫護預先對自

己的2、3、4指的寬度進行測量，可自行換算成大致的實際數值，以

便臨床記錄和對比。

（三）超聲檢測法

超聲檢測用于腹直肌分離診斷和評估與指測法和尺測法等傳統

測量方法相比，檢測數據更為準確可靠；相對CT和MRI,具有安全、

無輻射、可重復檢測、方便快捷、費用較低、患者依從性好等優點;

能更清晰地顯示腹直肌、腱鞘和腹白線等解剖結構，及相鄰的腹壁解

剖結構，可對是否伴有腹壁疝進行判斷，測量分離距離的準確度較好,

目前超聲測量作為腹直肌分離距離測量和診斷的“金標準”已成為臨

床共識，是臨床篩查產后腹直肌分離癥檢測的首選方法。

1.檢測條件：選用高頻線陣探頭（5.0?14.0MHz）,選擇肌骨條

件，通常掃查頻率設定在12MHz,也可根據患者皮下脂肪層厚度調整

探頭頻率以獲取最清晰的圖像。當腹直肌邊界顯示不夠清晰，必要時

可采用諧波影像技術。探頭與體表保持平行，用力均勻。超聲取橫切

面測量兩側腹直肌肌腹內緣的間距，高頻超聲觀察左右兩側低回聲的

腹直肌之間內側緣及其前后層肌腱鞘在中線處匯合形成的線狀高回

聲腹白線（IRD）o對＞4cm的IRD可通過超聲全景成像（fieldofview

FOV）擴展視野可達8cm,超出此范圍可通過左右疊加拼接產生連續

圖像［4刀。

2.測量體位

（1）仰臥靜息位（腹直肌松馳狀態）測量：患者仰臥放松體位，

頭下墊枕頭，充分暴露腹部劍突下至恥骨聯合之間，雙膝彎曲約90

度，腳掌平放（腳跟與坐骨對齊），在靜息狀態下給檢測點位置做皮膚

標記，指導患者平靜腹式呼吸，最大可能排除呼吸影響。

（2）卷腹收縮位（腹直肌收縮狀態）測量：仰臥位，雙手交叉

抱于枕后，在呼氣的同時將頭和肩背部慢慢抬離床面（腹直肌收縮）,

肩胛骨與床面水平線夾角約40度，并保持此體位3s以上，以確保腹

直肌收縮時檢測。考慮收縮狀態檢測點可能出現偏差，應重新確認并

標記臍上和臍下檢測點，臍上緣及臍下緣位置比較固定，無需重新標

定。對于肌力較差無法按上述流程完成卷腹動作的患者，可在他人輔

助下行相應的卷腹動作，并記錄卷腹動作狀態，作為腹直肌肌力分級

評判參考。

（3）診斷和評估體位：治療療效檢測時采取平臥靜息體位，還

是采取抬頭卷腹體位檢測臨床一直存在爭議。臨床發現，物理康復治

療后，DRA癥患者腹直肌強度首先明顯恢復，而由于白線為結締組織

構成，分離修復相對延后，表現為部分經綜合康復治療后的患者卷腹

體位檢測分離距離的縮小大于平臥位時.。為統一診斷標準和康復療效

評判標準，增強產婦對產后DRA癥康復治療的信心，并根據腹直肌

強度恢復的判斷指導運動訓練，結合臨床實際建議：①產后DRA癥

診斷和康復療效評判的超聲檢測均應分別采用靜息和卷腹狀態兩種

體位；②治療前診斷標準以平臥靜息體位檢測結果為主要依據（即兩

種體位不一致時，以靜息體位結果為準）；③康復治療過程定期檢測

和治療后檢測，采用卷腹體位檢測作為評判和衡量臨床治療療效的規

范體位，作為評判療效的主要依據（即兩種體位不一致時，以卷腹體

位結果為準），但最終確定疾病治愈的標準應參考在產后6月靜息平

臥位腹白線寬度的檢測結果［48.49］。

3.檢測位點部位

建立符合臨床實際、科學合理、統一明晰的檢測部位和定位方法,

從而為產后腹直肌分離癥臨床診斷和分型，以及為個性化、精準化康

復相應治療方案選擇奠定基礎。

（1）多點檢測法：依據臍上臍下最大分離距離發生位置的概率，

并考慮臍下分離較臍上相對較輕較短，經數學建模和統計分析，根據

最大分離距離出現部位的最大概率，經過反復分析結果可靠性和總結

臨床實際操作經驗，提出統一采用6個檢測點位置（圖7-1）。此檢

測部位方案能夠較好地反應絕大多數產后腹直肌分離的真實情況，誤

差偏離度較小。

圖7-1腹直肌分離臨床檢測點水平

（2）最大分離距離檢測法

此方法最大特點是無事先固定的檢測點，檢測時在分離間距最寬

處位置做記號，并測量到臍中點的距離，記錄數據，最大分離距離至

少重復檢測1次。方法優點為：在臍上、臍水平、臍下三個區域分別

找到最大分離距離，以此可作為臨床診斷、分型和分類的依據。

4.注意事項

（1）腹直肌在超聲圖像中顯示為兩側對稱存在的梭形不均勻低回

聲區域，而腹直肌鞘由腹外側肌肉肌犍組成，為包裹在腹直肌外的高

回聲線性結構。極個別體型較為瘦小的患者在高頻探頭下可以探查到

脊柱兩側的豎脊肌，當患者腹直肌過于薄弱或分離超出掃查范圍，且

腹內容物在掃查平面較少時，注意勿將豎有肌誤認為腹直肌。

（2）由于腹直肌后鞘在弓狀線以下缺如，導致此段難以辨認肌肉

邊界，故應統一測量腹直肌前鞘寬度。

（3）除選擇臨床統一檢測位點外，對重度以上者可根據分離類型，

增加相應的檢測位點，更大可能檢出實際最大分離距離。

（4）部分難以判斷腹直肌內側邊緣者，可采用收縮肌肉的卷腹位

檢測，可清晰地顯示腹直肌鞘的邊界。部分患者的腹直肌肌肉力量不

足以長時間保持卷腹位，應注意掃查檢測動作的準確性及迅速性，或

讓患者恢復平臥位休息片刻后，分段進行后續測量點的掃查。必要時

可以由檢查者輔助卷腹位。

（5）對極度肥胖或極度消瘦導致腹直肌極為薄弱者，應通過反復

檢測，注意腹直肌鞘外緣的識別，對腹肌強健者，應注意將腹直肌腱

劃與腹直肌鞘外緣相鑒別。

（6）人體腹部并不平坦，注意探頭測量時應根據局部外形緊貼腹

部，勿懸于腹部上方，臍部測量時適當加用耦合劑以避免氣體干擾影

響測量結果。同時避免探頭過度下壓導致腹直肌偏移或引發反射收縮,

產生測量誤差。

（7）腹直肌的超聲檢測需要患者的密切配合，應充分做好與患者

的溝通交流，使患者了解檢測流程和需要配合的內容，重點解釋保持

掃查檢測體位及標定測量點等患者可能會疑惑的事項［50］。

（四）CT和磁共振（MRI）檢測

CT和MRI檢測的優勢為圖像清晰，測量誤差幾乎可忽略不計。

CT使用橫斷+冠狀重建，可測量雙側腹直肌前鞘附著部的距離，MRI

對肌肉軟組織的圖像顯示有其優越性，通過測量肌肉橫截面和矢狀面

重建，可獲得分離的面積和周長以及周圍組織的情況，較為全面地反

映腹直肌分離的狀態，以及腹壁前突程度及伴發腹壁疝的情況，完整

全面反映腹壁因腹直肌分離的局部缺損情況，對制定手術方案有較好

的指導價值，并能較好的評價手術后效果。需要注意手術采用的麻醉

劑和肌松劑可引起肌肉和腹白線松弛，導致術前影像分離值與術中檢

測不一致，術中檢測的分離寬度值明顯大于術前值，故在手術修復時

應考慮此因素，以免修復縫合過緊［51］。

但由于對CT和MRI物理輻射的擔心和三維重建價格較高，此

類檢測目前主要用于重度DRA術前了解完整的缺損范圍和周圍組織

情況，指導手術方案制定，以及應用于術后療效隨訪評估［51.52］.，

（五）檢測時間

L產后檢測：首選尺測法或指測法，對有條件的專科醫院可采用床邊

超聲檢測，注意記錄和存檔分離距離數據，作為產婦42天復診檢測

時對比。此時絕大多數產婦存在DRA。

2.產后42天復診檢測：采用超聲檢測，對分離23cm者，可診斷為

產后DRA癥，應盡早開始康復治療。

3.產后3月后檢測：采用超聲檢測，對比DRA癥康復治療后或自然

恢復的轉歸趨勢，對自然恢復不理想者實施康復治療，對康復治療療

效不佳者調整康復治療方案。

4.產后6月后檢測：采用超聲檢測，經規范化治療后療效不佳或不

斷加重，在排除客觀影響因素后，應調整康復治療方案或強化綜合康

復治療，仍有相當比例患者可改善或恢復正常，僅對中度以上DRA

癥有職業要求的特殊人群亦可考慮手術治療。

5.產后12月后檢測：采用超聲檢測，經規范康復治療后，重度DRA

癥仍無明顯好轉（適應癥主要為重度或特重度,中度應有特殊情況），

并伴有嚴重癥狀或明顯腹部外形改變，嚴重影響生活和工作，可考慮

采用手術治療。

6.治療過程檢測：判斷疾病轉歸趨勢，指導和制定治療方案。

7.治療前后檢測：對比和評判治療效果。

八、診斷與鑒別診斷

（一）傳統診斷標準

傳統的腹直肌分離診斷有多種診斷標準。Nahas[13]根據肌筋膜

缺陷的程度對腹直肌分離進行了定性分類，而Rath[5刀和Beer[12]

團隊則制定了各自的定量分類標準。Beer數據來源于未生育女性的

尸檢，故所獲正常值數據數值偏小；Nahas病因定性分類法從手術修

復角度出發，根據薄弱和缺陷與腹白線分離的解剖關系進行分類，并

制定相應的手術方法。對非手術的物理康復治療指導意義較小；Rath

分型中將45歲作為分界年齡，而臨床通常將＞35歲作為高齡產婦分

界年齡，與臨床公認的高齡產婦年齡分界不相符合。其臍上區平均分

離距離與多數臨床報道的數據相比亦偏小，對臨床診斷和分型的指導

意義較小。

（二）改良診斷標準

關十腹直肌分離癥的診斷目前國內外尚無統一公認的標準，文獻

報道的正常值分別有：W2cm、W2.5cm、W3cm和V3cm,檢測的

方法、水平、時間節點亦不統一。而分娩后自然恢復6月復查，國內

外研究正常分離距離上限值分別為2.9和2.8cm,均未超過

3cm[11.14.15.57-59]o需要指出,醫學檢測的平均值與上限值是完全

不同的兩個概念，臨床極少采用平均值作為檢測標準，建立診斷和檢

測標準時切勿將平均值與正常上限值相互混淆。通過臨床基礎研究和

大樣本驗證，根據國人的平均身高和體型：以及分娩后的DRA自然

恢復轉歸規律，確立診斷標準：產后42天復檢，從劍突下方至恥骨

聯合上方的腹白線的任意水平上，腹直肌分離距離23cm者，無論有

無伴隨癥狀，可診斷為產后DRA癥。

需要強調，由于產后相當長時間內（通常認為6月內）機體仍處

于自我恢復階段，此時仍然很難確定具體個案的分離是否為病理性質,

部分輕中度DRA仍可能是生理狀態下的恢復過程，但此時啟動綜合

物理康復治療將有利于加快生理性恢復和治療病理性疾病，并不違反

治療原則也不影響康復治療方案。臨床研究提示，產后6?8周是DRA

癥物理康復治療的最佳窗口期階段，早期進行物理康復治療對DRA

恢復有顯著促進作用[3.15.48]。

九、腹直肌分離分型

（一）改良分型標準

目前臨床傳統應用的國外分型標準與我國人偏瘦弱體型的實際

情況不符，標準中4指寬與8cm明顯不匹配，數據其設定臨界值粗

糙，數值分界值交叉重迭，與臨床實際情況分離，偏離度較高。在國

內外現有標準的基礎上，依據我國平均身高和體型實際情況，分析不

同分離距離患者的伴發臨床癥狀比例，以及康復治療后轉歸趨勢的匯

總分析，將國外傳統分型標準數值適當下調，以符合我國人種體型和

臨床實際情況，建立符合臨床實際、科學合理、統一明晰的腹直肌分

離癥臨床新診斷和分型標準（表10-2）o

臨床研究發現，當分離＞10cm時?，患者可能伴有相影響關疾病、

分娩時腹直肌嚴重損傷或先天性解剖結構缺陷，康復治療難度加大,

時間延長，需要制定精準化治療方案，個性化調整物理治療條件和療

程，與以上分型范圍的治療出現明顯區別；同時此類患者由于物理康

復療效的不確定性加大，應該更加重視溝通交流和知情同意，加強治

療過程中的評估。故增加特重度分型，對指導臨床診療有重要意義。

表10-2產后DRA癥改良分型標準

分型指測法尺測/超聲

1.正常1指?V2指V1.5?W2cm

2凝似2指>2?V3cm

3,輕度>2指?<3指23?W5cm

4.中度23指?W5指>5?W7cm

5.重度>5指?W7指>7?WlOcm

6.特重度>7指>10cm

（二）臨床意義:

1.產后腹直肌分離癥與產后生理性腹直肌分離區別：產后42天

IRD>2cm?<3cm可作為疑似病例觀察與處理。將此類患者作為DRA

癥疑似病例重點定期隨訪觀察對象，對生理性腹直肌分離者建議避免

負重和增加腹壓的作業，并在醫生指導下進行核心肌群針對性訓練,

觀察1?3月后檢測分離無恢復趨勢，或原伴有癥狀無明顯改善和新

出現伴隨癥狀者，應盡早采取相應的物理康復干預措施。

2.疑似病例處置：根據臨床研究普遍共識認為，未育者腹直肌間

距離的絕對正常值為W2cm,而產后42天檢測腹直肌間最大距離多

數產婦>2cm。產后42天IRD>2cm~V3cm在此區間者絕大多數還

處在生理性恢復階段，病理性分離者不足5%,主要與肥胖、糖尿病

局部缺陷和負重等風險影響因素有關，但此階段仍然是鑒別和判定生

理性過程與病理性疾病診斷的混雜區段，應根據轉歸趨勢判定診斷模

糊區域[60],條件允許者早期啟動綜合物理康復，有利于加快生理性

恢復或治療疾病。

3.特重度處置：對產后42天復診時（或此后）檢測腹直肌分離

距離>10cm的特重度的患者，首先要排除是否存在作為重要影響因

素的伴發疾病，（1）妊娠糖尿病；（2）免疫缺陷疾病（愛滋病）；（3）

潛在神經和結締組織疾病；（4）腹主動脈瘤；（5）局部先天性發育不

良或結構缺陷（或后天損傷）。以上諸癥均出現肌肉和筋膜結締組織

明顯萎縮和強度減弱，導致在相同外力作用下出現嚴重分離。故對特

重度者應注重追蹤以上疾病線索，必要時應請專科會診和進一步檢查

確診。對伴有以上疾病患者在康復治療前應予以正規治療和控制。由

于上述疾病均會導致不同程度的修復能力減弱，降低臨床康復療效，

故治療前應在與患者溝通時交待清楚和知情同意，避免不必要的糾紛。

對局部嚴重先天性發育不良或結構缺陷者，物理康復治療往往難以獲

得理想效果，在試驗康復治療無明顯療效，應考慮手術治療。

（四）鑒別診斷

產后腹直肌分離癥臨床上主要與白線疝相鑒別。產后DRA從解

剖結構上表現為腹白線增寬、變薄、松弛，因腹白線及肌筋膜結構仍

基本保持連續性和完整性，僅重度者腹腔內組織和器官從白線薄弱處

稍有膨出，檢查無明確的腹壁缺損，無明確的疝內容物、疝囊、疝環。

而白線疝可捫及明確的腹白線處缺損，腹腔內組織和器官從缺損處疝

出，直立或腹壓增加時出現前腹壁可復性腫塊，平臥時回納。臨床超

聲檢查通過反復在腹部放松和鼓腹動作下臉測，可發現白線缺損，由

于疝囊壓迫，一側腹直肌可發生偏移，形成雙側明顯不對稱表現（圖，

并可檢出疝囊和內容物，據此診斷為伴發白線疝和臍疝［11］。疝發生

局部粘連鑒別診斷困難者可行CT檢查。

圖8-3超聲檢測產后DRA癥伴白線疝

±：箭頭所指為疝囊，下：箭頭所指為缺損

十、腹直肌分離類型

（一）改良腹直肌分離分類標準

在Corvino分類基礎上[11],根據臨床實際情況作出以下改良分

類方法，將IV型全腹分離型根據最大分離距離部位分為三個亞型：IV

、（上下等同型）：臍上二臍下，W-b（臍上顯著型）：臍上〉臍下分離，

W-c（臍下顯著型）：臍下〉臍上分離；增加V型，即為8字分離型，

即為臍上〉臍環，臍環＞3.0,臍下〉臍環，多見于重度分離。使分

類更加合理，更為符合臨床實際（表11-1圖11-1）。

表11-1改良產后腹直肌分離類型

類型腹直肌分離距離

臍上臍環部臍下(cm)

I型：臍上分離>3.0<3.0<3.0

臍上〉臍環>3.0<3.0

II型：臍下分離<3.0<3.0>3.0

<3.0>3.0臍下〉臍環

山型：臍環部分離<3,0>3.0<3.0

IV型：全腹直肌分離>3.0>3.0>3.0

IV-a臍上二臍下

I\'-b臍上〉臍下

IV-c臍下〉臍上

V型：8字分離型>3.0<3.0>3.0

臍上〉臍環>3.0臍下〉臍環

1

一

、

/丁

少

V樊,8字型

圖11?1改良DRA癥臨床分型

（二）臨床意義

分離分類類型可直觀提示腹直肌分離的分布區域和最大分離距

離的位置，對神經肌肉電刺激NMES治療時電極放置位置以及手法

按摩時重點關注區域有重要的指導意義；對治療過程中的超聲檢測評

估和療效評判均有重要的參考價值。

十一、物理因子康復治療

（一）適應癥和禁忌癥

1.適應癥：

（1）各型各類產后腹直肌分離癥；

（2）產后42天復診腹直肌分離＞2cm?V3cm,同意康復治療者；

（3）產后腹直肌分離伴有下腰背和腹盆帶疼痛；

（4）有腹部塑形要求的產后腹直肌分離者。

2.禁忌癥：妊娠期；產褥感染；手術瘢痕未愈合或開裂；盆底肌肌

力＜3級；合并盆腹腔惡性腫瘤；泌尿生殖系統急性炎癥；安裝心臟

起搏器或嚴重的心律失常；癲癇及認知功能障礙者；各種電刺激治療

禁忌癥的人群等。

（二）治療方案

1.治療參數：關于DRA物理治療的NMES最優參數，目前尚無公認

統一的最佳參數組合。臨床常用條件為：俄羅斯電流或高壓脈沖電流,

電流頻率30-80HZ、脈寬250-350US,通斷比：1:5（10s:50s）,逐漸變

為根據患者感受，調節電流強度，以患者感受到明顯的肌肉

收縮感，但不引起疼痛為宜。

2.電極放置位置：根據分類的類型，決定電極的放置種類、數量和

分布，使電刺激治療更有針對性，提高療效（圖12-1）。對重度和療

效不佳患者，還可試用其他電極放置方法，觀察治療效果（圖12-2）o

上下等同型，臍上顯著型，肪F顯著型

3.治療時間：常規為30min/次,初始治療耐受性較差者可暫設定為

20min,對重度者亦可適當增加時間。

4.療程：根據患者具體情況和對治療的反應確定治療時間、次數和

療程。每次約30min,隔天1次，或2次/周，4周為一療程。

（三）注意事項

1.治療開始前，要求患者餐后訃，排空大小便，治療區清潔，保持

心情舒適和全身放松。腹部治療區域用酒精棉球擦抹消毒和袪除皮膚

上的碎屑，保證貼合度，以免降低刺激電流強度。

2.電極的放置位置要兼顧腹直肌的起始附著部位和止點，即劍突下

中線兩側和恥骨結節上方，最大分離位置應對應電極中線。

3.電刺激要達到引起肌肉震顫的強度，使肌肉收縮；局部出現舒適

的輕度脹麻感.以不引起疼痛為限；逐步加大刺激強度，達患者最

大耐受水平后維持，以確保療效。

十三、手法按摩標準化流程

手法按摩穴位推拿是產后DRA癥臨床康復治療使用頻率最高的

療法，是產后DRA癥物理康復治療的重要組成，對治療產后DRA癥有

獨特療效，也是臨床療效最為肯定的康復治療方法。要真正掌握推拿

按摩的治療內涵，必須了解產后軀體疾病的病因、發病機制、分型分

類的相關知識，掌握操作原則和流程路徑，整合中西醫推拿按摩康復

治療手段優勢，在手法治療流程中融入傳統醫學認知的相關經絡（督

脈、任脈、沖脈、帶脈）的穴位按摩，將各種治療方法中合理的內核

融合到產后腹直肌分離康復按摩手法中去。提高臨床產后腹直肌分離

康復保健和康復治療效果。

（一）手法按摩康復基本原則

按摩手法操作基本原則為柔和、均勻、有力、持久、深透、連貫、

美感共7個要素。

1.柔和：柔而不浮，沉而不滯，靈而不躁，續而不斷；

2.均勻：以均勻為基礎呈正態曲線變化，即柔和始動，加力深透，

緩退完成；

3.有力：輕松怡然不知其苦，力之作用達到病所適度而止；

4.持久：保持力度持續時間或特定重復次數，使量變到質變；

5.深透：是功力和技巧的融合，是確保療效，形成特色，創立品

牌重要標志，表現為得氣感的熱、酸、沉、脹、麻、痛、放、散；

6.連貫：流程步驟科學、合理、有序安排和組裝對手法連貫極為

重要，做到手法熟練、銜接流暢、馳張交替、節奏有序、一氣呵成,

是保證銜接連貫性，確保療效的要素;

7.美感：是衡量手法功力和境界重要外在表現，傳遞的是手法神

韻和境界內涵。表現為時而溫和輕柔，時而著力滲透；時而持續施壓，

時而張馳交替；時而節奏分明，時而律動有序。要展示患者能夠感受，

學員能夠直觀，富有美感的操作手法；做到手法嫻熟，動作連貫，剛

柔并濟，功力滲透，賞心悅目，傳遞美感。

（二）手法按摩流程步驟安排和要領

根據DRA癥相關肌群的解剖生理、相互關系、生物力學、發病

機制和修復機理及中醫經絡理論設計康復流程，創立產后腹直肌分離

癥物理康復前規范化準備規程和物理康復按摩標準化規程。設計產后

DRA癥手法按摩的松解和修復10個步驟。

1.豎脊肌松解（背部）消除脊柱前凸

DRA癥使前腹區肌群強度下降，背部脊柱核心支持肌群豎脊肌代

償性加強支撐，產生不同程度的痙攣和勞損，流程安排在按摩前和過

程中應用局部熱療，同時對腰背部相關肌群及經絡督脈和相關穴位給

予按摩，以松解腰背部骨關節和核心肌群，糾正脊柱代償性前凸和治

療勞損。

2.腹外斜肌、腹內斜肌按摩

妊娠后期代償性收縮并向外上方牽拉，參與牽拉腹直肌分離，為

快速增大的子宮創造空間。流程中安排對斜肌起止點進行針對性指壓

式按摩松解，沿斜肌起點、肌腹和筋膜走向進行全覆蓋的撫摩、梳拉、

拍打松解，并配合帶脈推摩，松解緊張痙攣的腹外斜肌和腹內斜肌。

3.腹壁肌支配神經按摩

腹壁肌支配神經從后側自上而下，與斜肌肌纖維和帶脈走行方向

一致，為激活支配腹部肌群的相關運動神經，募集脊髓運動神經元的

興奮性，提高肌肉功能和活性。按摩操作以神經分布和方向為基礎的

大范圍梳抓式按摩，并輔以帶脈的按摩。

4.膈肌起點按摩、盆底肌功能恢復

安排對7-12肋軟骨內面膈肌起點的指壓式按摩，輔以配合腹式

呼吸訓練，增加膈肌按摩效果（14-2）。同時配合臀橋訓練，有利于"

箱體”頂和底的功能恢復。而膈肌和盆底肌肌力和功能的恢復，有利

于前腹區核心肌群對抗腹壓功能恢復，使箱套的整體穩定性恢復。

圖14-2膈肌與下肋緣附著部

5.腹橫肌、腹橫筋膜激活

腹橫筋膜參與腹直肌鞘及白線構成。妊娠后女性白線結構中來源

于腹橫筋膜的橫向纖維束構成比例增加，約占60%,而男性為37.5%,

提示女性較強的分離修復能力和腹橫筋膜張力恢復對矯正分離的重

要性。腹橫肌強度功能正常（形態與厚度）對維持和促進“箱體”整

體結構的穩定性起重要作用。強化腹橫肌肌力和腹橫筋膜張力可同時

增強盆底肌和膈肌功能；并引發相關肌群的連動收縮，圍繞“箱體”

整體結構得以修復［53］。腹橫肌和腹橫筋膜產生的橫向張力箍緊箱套，

增加箱套的穩定性，可通過增加腹前區張力對抗外力導致的腹內壓增

高，對DRA癥修復起重要作用。腹橫肌收縮可協同激活腹內斜肌，

增加腹直肌復位的動力［8］。腹橫筋膜腹橫肌和腹橫筋膜的激活增加白

線結締組織的強度和張力，促進前腹區負荷的有效轉移和對抗扭矩力,

腹橫肌的針對性康復按摩使包括腹部肌群的峰值扭矩，腹肌收縮力，

最大重復收縮耐力均顯著改善，將分離腹直肌向中線聚攏［52］。操作

安排按摩腹橫肌起止點，結合沖脈和帶脈穴位按摩，為腹橫肌提供生

物反饋信息，激活腹橫肌并保持激活狀態；同時，通過全范圍腹橫肌

的拿抖松解、吸呼擠壓、雙側梳拉，使原本松馳的腹橫筋膜寬面張力

加強，有利于分離的白線修復和復位。腹橫肌和筋膜激活還對白線保

護有潛在影響，有助于防止或減少DRA和加速恢復。

臨床提示，腹橫肌強度功能下降可能是引發下背腰痛的重要因素。

超聲檢測腹橫肌厚度明顯下降者其下腰背痛發生比例明顯高于對照

組。產后尿失禁發生率與腹橫肌強度功能有關，并發產后尿失禁患者

的腹橫肌收縮時平均厚度檢測值明顯降低⑻。故恢復腹橫肌強度和腹

橫筋膜張力還有助于緩解改善伴發的癥狀和并發癥，擴大治療效能范

圍。因此，此步驟在手法按摩中極為重要，故應適當加大手法力度和

增加按摩時間。同時結合沖脈、帶脈經脈的推拿疏通和相關穴位的按

摩，提升治療效果。

6.促進腹直肌血流

妊娠后期腹直肌被動拉伸延長，肌肉變薄，血管相應拉長受壓,

血供減弱使修復功能相應降低，按摩操作應重視改善腹直肌血供，為

其功能改善恢復奠定基礎。腹直肌主要血供由腹壁上動脈和腹壁下動

脈在鞘內吻合形成，方向與腹直肌縱向平行，按摩操作以腹部區域整

體環形按摩和針對血供的局部相對直推推摩為主，結合任脈、沖脈經

脈和穴按摩，改善局部循環和代謝。

7.白線支座按摩

白線支座為腹直肌的最下端附著點，由于妊娠期腹直肌分離的延

伸牽拉，局部常伴有勞損和痙攣，康復治療中應注意按摩白線支座,

治療痙攣勞損和增加局部血運，促進白線支座的損傷康復，以加快白

線回縮復位。同時:有利于修復恥骨聯合分離和糾正骨盆前傾，有助

于箱體的整體修復。

8.腹直肌復位

腹直肌鞘后與深筋膜間有疏松結締組織，采用腹直肌按摩、抓抖、

聚合、提拉等針對性手法，使腹直肌鞘后方產生位移和潛在回縮修復

的空間，騰籠換鳥，有利于白線回縮及促進和加強腹橫筋膜的拉攏作

用。此步驟為腹直肌分離的復位提供了空間基礎，故應適當加大抓抖、

提拉、聚合、推排手法的力度和重復次數，配合沖脈、任脈的推摩,

促進陰平陽秘，達到修復目的。

9.物理治療

物理因子（低頻電刺激）治療同時安排下腰背部肌群熱療放松。

10.放松

經過物理因子康復治療、手法和穴位按摩，治療區域可能出現局

部暫時性肌肉緊張，為鞏固和維持治療效果，保證康復治療的舒適性,

按摩療程結束前，流程安排給予治療各區域相關肌群放松非常重要。

十三、療效評估

靜息和收縮狀態下數據分離：臨床觀察發現，在物理康復治療后,

可見少數患者卷腹收縮狀態下分離距離明顯縮小，而平臥靜息狀態下

距離縮小改善有限，兩種體位下檢測的差距較大（＞3cm）,往往發

生在中度以上分離病例。此種表現提示物理康復治療后，腹直肌強度

恢復良好，但此前因腹直肌強度和收縮力明顯減弱引發的前側腹壁肌

群（主要為腹外斜肌和腹內斜肌）代償性強烈收縮并未完全消失，仍

存在緊張和痙攣現象，當卷腹腹直肌收縮時可對抗前側腹肌群向外上

的牽拉力量，在平臥靜息腹直肌放松狀態下，緊張痙攣的前側腹肌群

肌力相對強勢，導致出現以上臨床表現。此類患者總體療效較好，應

針對性加強對前側腹壁肌群的肌腹和止點部位的手法按摩松解和物

理因子治療，注重推摩帶脈和相關諸穴位，解除局部肌群的緊張和痙

攣；并適當加大抓抖、提拉、聚合、推排手法的力度和重復次數，騰

籠換鳥，為腹直肌分離的復位提供空間位置；必要時可在物理康復治

療后加用肌內效貼，必要時可在物理康復治療后加用肌內效貼（粘貼

次序：縱-橫--斜），利用肌內效貼的選擇性彈性張力對抗腹外斜肌痙

攣的牽拉，將腹直肌與上下方的筋膜層拉開，增加相互間的距離，減

少軟組織移動時的空間和與筋膜的摩擦，有利于腹直肌分離的復位,

可獲得良好復位修復效果。

十四、康復運動訓練

(-)專項運動鍛煉

產后絕大多數女性的體型在產后會發生明顯變化，是生命過程中

體型負向改變的重要風險期，但也是可能變為止向改變一個機會窗口

期，尤其是肌肉骨骼系統。專項運動鍛煉計劃針對的是產后DRA癥的

相關核心肌群，有助于改善核心支持肌群的強度和耐力，旨在增強產

婦腹部力量，加快和輔助腹直肌分離康復歸位；減少腹直肌分離造成

的腹部無效代償脂肪堆積；放松腰背部肌群的痙攣緊張和治療勞損，

糾正骨盆前傾；增強膈肌和盆底肌肌力；改善產婦體脂分布和比例，

從而修復分離和恢復健美體型。核心肌群鍛煉中綜合運動訓練證明對

治療DRA有效，腹部肌群針對性訓練可高效恢復其肌力強度和扭矩負

載力，增加筋膜強度和張力，改善白線的完整性，增強腹直肌向內聚

攏收縮能力。設計的運動方案根據國人產后體質體能和傳統中醫養身

運動文化，通過塑造身心的和諧，強調由呼吸來引導肢體動作、訓練

身體平衡、提高肢體本體認知能力、改善軀體形態、預防運動傷害,

達到肢體與心靈的自然合一，是運動訓練與傳統文化的完美結合。核

心肌群運動康復訓練方案療效評判通常選擇身高、體重、胸圍、腰圍、

臀圍作為常規指標；選擇腹直肌強度評估和盆底肌張力檢測作為功能

性檢測指標。居家核心肌群訓練在專科醫護的指導下實施，跟蹤評估,

安全可控；場地和設施無條件限制；每次訓練時間較短，自主設定時

間，不會像去健身房因時間安排而糾結；動作要領易于掌握，故易于

堅持。但產后核心肌群鍛煉效果目前仍有爭議［61］,提示產后DRA

的運動康復訓練方案和療效還需要臨床多中心、大樣本的前瞻研究。

<-）妊娠前和妊娠期核心肌群鍛煉

產前運動降低DRA發病風險的可能解釋是，運動有助于保持腹

部肌肉的張力、強度和協調能力，從而減少對白線的壓力。臨床研究

顯示，孕前運動女性通常也會在妊娠期間保持運動，與不運動的女性

相比，她們可能在妊娠期擁有更強健的腹部肌群和筋膜。世界衛生組

織和美國運動醫學會已發布循證醫學建議，表明孕前和妊娠期恰當的

運動訓練對孕產婦的健康有益，其好處遠遠大于風險，是妊娠期擁抱

健康生活方式的基本要素。擔心妊娠期間的定期體育活動和運動訓練

導致流產、早產、胎兒發育不良、骨骼肌肉損傷等均無臨床實驗證據。

美國和加拿大婦產科協會（TheAmericanCollegeofObstetriciansand

GynecologistACOG）最新發布的孕產婦運動鍛煉指南（2020年）對?有

關內容作了修改，給出了以下原則［62.63］：

1.妊娠期間適當體育活動和運動訓練已經被證明風險很小，可讓

大多數孕婦受益；在制定運動訓練方案前應該對孕產婦進行全面的臨

床評估，以確保沒有醫學上的禁忌癥；鼓勵參加產前，產中，產后的

有氧運動和力量訓練；運動訓練的適當方式包括：步行、踏車運動、

健身舞、抗阻力訓練（重力訓練、彈力帶）、伸展運動（瑜伽）、水療

和游泳［64］。

2.制定建議方案前應慎重考慮產科相關伴發疾病與運動訓練的關

系，但不應將限制活動和運動作為減少早產的常規規定［62］。

3.目前研究結論是運動訓練對妊娠過程有益，對無禁忌癥者沒有

發現危害證據。妊娠期的體育活動和運動訓練可促進機體健康，使自

然分娩率提高，防止妊娠期體重過度增加，降低妊娠糖尿