壓瘡的預防及護理

壓瘡的定義壓瘡(壓力性損傷）：皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由于壓力或壓力聯合剪切力所致

壓瘡的分期分期：Ⅰ期（淤血紅潤期）Ⅱ期（炎性浸潤期）Ⅲ期（淺度潰瘍期）Ⅳ期（壞死潰瘍期）深部組織損傷期不可分期I期：指壓不變白紅斑

是指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區域，常位于骨性突起之上。黑色素沉積區域可能見不到發白現象；其顏色可與周圍皮膚不同.與臨近組織相比，這一區域可能會疼痛，硬實，柔軟，發涼或發熱。膚色較深的人可能難以看出I類/期跡象。I類/期可表明某些人有“風險”（預示有發病的風險）.II期：部分皮層缺失

部分皮層缺失表現為淺表的開放型潰瘍，創面呈粉紅色，無腐肉。也可表現為完好的或開放/破損的血清樣水皰。外觀呈腫亮或干燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷.不應使用II類/期來描述皮膚撕裂，醫用膠布所致損傷，會陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落,瘀傷表明疑似有深部組織損傷.III期：全皮層缺失

全層皮損?？梢娖は轮荆?、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩蓋組織損失的深度。可出現竇洞和潛行。III類/期壓瘡的深度依解剖學位置而變化.鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發生三期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪過多的區域可以發展成非常深的III類/期壓瘡.骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及IV期：全層組織缺失

全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在創基某些區域可有腐肉和痂瘡。通常會竇洞和潛行。IV類/期壓瘡的深度依解剖學位置而變化.IV類/期壓瘡可擴展至肌肉和/或支撐結構（如，筋膜、肌腱或關節囊），有可能引發骨髓炎.裸露的骨骼/肌腱可見或可直接觸及.深部組織損傷：深度不明

是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水泡，是由皮下組織受壓力和/或剪力所致損傷而造成.某區域發生壓瘡之前，可表現為與周圍組織相比有痛感、硬實、潮濕、有滲出、發熱或發涼，在深膚色的患者身上，很難辨識出深層組織損傷進一步發展可能會在深色創面上出現扁薄的水泡。該創面可進一步演變，可覆有一薄層焦痂。隨進一步演變，即便使用最佳的治療方法，其它組織層也會迅速裸露不可分期的壓瘡：深度不明全層組織損傷，創基內潰瘍基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈淺棕色、棕色或黑色）。除非去除足夠多的腐肉和/或結痂來暴露傷口基底部，否則無法判斷實際深度，也無法分類/分期足跟處的穩定型焦痂（干燥、固著、完整而無紅斑）可起到“身體天然（生物學）屏障”的作用，不應予以去除

內源性因素皮膚生理異常循環、呼吸不穩定運動功能減退和感覺功能障礙低蛋白血癥貧血心理應激

外源性因素壓力壓力合并剪切力壓瘡發生的原因神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓?

老年人?

肥胖者：加大了承受部位的壓力?

使用鎮靜劑的病人：自身活動減少?

水腫病人：降低了皮膚抵抗力?

疼痛病人：處于強迫體位，活動減少?

石膏固定病人：翻身活動受限?

大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激?

發熱病人：排汗過多身體衰弱、營養不佳者：受壓處缺乏保護

易發人群常見的好發部位所有患者入院即評估，并根據患者狀況重評重評的規律應該基于患者疾病緊急程度.在ICU，72小時內是高危時期老年慢性及長期護理場所，前4周是高危時期在臨終護理單元，患者死亡前2周內是壓瘡高危時期對醫療器械下方和周圍受壓的皮膚進行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關的損傷。壓瘡的風險評估至少每天檢查一次全身皮膚，特別是骨突處（如枕部、骶尾部、足跟部等）可使用3M透明敷料、水膠體敷料或泡沫敷料進行局部保護保持皮膚清潔干燥,避免排泄物刺激皮膚檢查擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區域受壓。紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復，需要避免進一步反復受壓。保持皮膚清潔干燥。使用pH值平衡的皮膚清洗劑。不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導致輕微組織損傷，或引發炎性反應，對體弱老者尤其如此。制定并執行個體化失禁管理計劃。失禁患者排便后及時地清洗皮膚使用皮膚屏障保護產品，避免皮膚暴露于過度潮濕環境中，從而降低壓瘡損傷風險。預防性皮膚的護理傷口床傷口邊緣傷口周圍皮膚即傷口邊緣4cm范圍內的皮膚以及敷料下面的所有皮膚使用傷口評估三角進行評估和管理傷口

傷口評估三角以身體矢狀軸為傷口長，冠狀軸為傷口寬，垂直于皮膚表面為傷口深度傷口的測量傷口床的準備(TIME原則)EMIT軟組織的處理,清除壞死組織濕性平衡感染的控制傷口邊緣的處理壓瘡的預防010302預防勝于治療防治結合著重效果,節省成本,提高護理效率壓力的預防30度的平衡姿勢抬高床頭30度的同時抬高膝下支架,屈髖30度,防止身體下滑擴大支撐面,防止剪切力損害泡沫敷料的使用機械性壓瘡的預防高舉平臺法水膠體敷料泡沫敷料各期壓瘡的處理方法身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫Ⅰ期——壓紅使用水膠體敷料——促進血運，改善壓紅和淤血處理方案：保護皮膚，避免感染除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料。大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料Ⅱ期——水泡III-IV期壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料＋水膠體敷料黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料＋泡沫敷料

肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料

竇道（潛行）：

1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料

2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料壓瘡處理個案分享基本情況患者周XX，男，70歲，4-16日因突發意識模糊20天門診以“腦出血”收入院，入院時查體：T：36.7℃HR:78次/分R：19次/分BP：120/65mmHg。因長期臥床，生活不能自理，院外帶入5處壓瘡，入院后予抗炎對癥支持治療。壓瘡傷口予局部換藥處理。（以下案例分享以骶尾部不可分期壓瘡為例）部位大小cm2分期右背部9.5*5.5不可分期右腰部7*5.5Ⅱ期左足跟4.5*4可疑深部損傷右足踝2.5*2Ⅰ期骶尾部5*5不可分期輔助檢查：頭顱CT：右側基底節區腦出血恢復期，左側硬膜下積液。

肺部CT：右肺感染。檢驗項目檢查結果正常值WBC13.72*10*9個/L↑3.5-9.5*10*9個/LRBC4.29*10*12個/L↓4.3-5.8*10*12個/LHb129g/L↓

130-175g/LALB30.5g/L

↓

40-55g/LC反應蛋白154.9mg/L↑0-3mg/LCK807U/L↑50-310U/LCKMB10.41ng/L↑0-5ng/L肌紅蛋白589.24ug/L↑0-110ug/LNa134mmol/L

↓

135-145mmol/L實驗室檢查實驗室檢查首次傷口評估壓力性損傷傷口部位骶尾部形狀橢圓形大小5*5cm2基底75%黃色組織覆蓋25%紅色組織分期不可分期滲液中量、黃色氣味無傷口邊緣不規則周圍皮膚色素沉著疼痛評分4分2017-04-16整體評估影響傷口愈合的全身因素01腦出血病史，心梗病史，長期臥床，長期吸煙飲酒史。02意識狀態：昏迷，右側肢體肌力0級，不能自主翻身03入院各項評分量表：ADL：10分壓瘡Braden評分：9分，GCS評分：6分04營養狀況差，低蛋白血癥。05存在肺部感染的情況通過有效處理，傷口情況能得到有效控制，傷口縮小直至完全愈合。家屬能了解壓瘡相關知識及危害性，積極配合治療改善營養狀況控制感染護理目標壓瘡傷口處理原發疾病治療及營養支持大小便管理生命體征觀察1、遵循濕性愈合理論。2、對壓瘡傷口進行動態評估。3、采用新型敷料，并根據傷口情況及時調整。4、使用氣墊床，定時翻身，并注意翻身角度30°1、遵醫囑抗感染，營養腦神經，止咳化痰治療。2、鼻飼，高熱、高蛋白高維生素易消化流質飲食小便予留置導尿，并注意尿管護理，大便后及時清洗，保持肛周皮膚清潔干燥觀察生命體征、意識及瞳孔的變化，并注意控制輸液地滴數護理措施傷口處理及進展（一）第一天2017-04-162017-04-162017-04-16生理鹽水清洗后使用清創膠清創泡沫敷料保護傷口處理及進展（二）第3天2017-04-182017-04-182017-04-1820