宮角妊娠的超聲診斷與治(Zhi)療第一頁，共二十九頁。宮角妊娠(Shen)是指孕囊種植在子宮角部的妊娠(Shen)，較為罕見，僅占所有異位妊娠(Shen)的2％一4％，與正常分娩比例大約為1：2500—5000。第二頁，共二十九頁。臨床上典型表現為子宮不對稱增大，增大的腫塊在圓韌帶的內側方，由(You)于植入部位離子宮腔較近，常易誤診為宮內妊娠，多因人工流產未見胚胎而想到本病。較早期子宮常均勻增大更易被忽略，仔細超聲檢查并輔以血HCG測定可確定診斷。第三頁，共二十九頁。診斷標準：Jansen等(1998)提出的宮角妊娠診斷標準為：①腹痛、陰道出血伴(Ban)子宮不對稱性增大，繼以流產或陰道分娩；②直視下發現子宮角一側擴大，伴(Ban)有圓韌帶外側移位；③胎盤滯留在子宮角中。符合上述任何一項即可考慮為宮角妊娠。第四頁，共二十九頁。多次孕產，多次刮宮是造成宮角妊娠的主要原因。宮角妊娠在妊娠3個月(Yue)內發生腹痛，易發生流產、胎盤殘留、子宮破裂。但亦有至孕晚期獲活胎的報道。一經診斷多主張終止妊娠，方法有B超引導下清宮、藥物保守治療及宮角楔形切除、子宮切除等。第五頁，共二十九頁。臨床報告將其分為三(San)型1、胚囊(Nang)型2、不均質包塊型3、破裂型第六頁，共二十九頁。1、胚(Pei)囊型子宮增大，形態正常，一側宮角膨隆，宮腔線消失或即將消失的同時可探及孕囊(Nang)光環與宮腔相通，周圍有一層相對較厚的完整肌層，較靠近子宮內膜，中心部為無回聲區，形態類圓形或不規則（圖1）。第七頁，共二十九頁。第八頁，共二十九頁。2、不(Bu)均質包塊型子宮增大，一側宮腔膨隆，宮角處可(Ke)見不均質包塊，邊界清，內部回聲不均勻（圖2）第九頁，共二十九頁。第十頁，共二十九頁。3、破裂(Lie)型表現為一側宮旁不均質實液混合性包塊，形(Xing)態不規則，邊界不清，盆腹腔內均有無回聲區(圖3)第十一頁，共二十九頁。第十二頁，共二十九頁。超聲診斷宮角(Jiao)妊娠的重點：一是要注意橫切子宮，觀察兩側宮角是否對稱，有無一側宮角膨大、突出；二是注意孕囊位置，孕囊偏離宮腔，周(Zhou)邊包繞均勻的子宮肌壁回聲，內膜回聲距宮角部包塊較近；第十三頁，共二十九頁。三是子宮的正中矢狀切面顯示完整子宮內(Nei)膜回聲，而孕囊不顯示，孕囊清楚顯示時，宮內(Nei)膜顯示模糊；宮角妊娠破裂、流產形成的包塊，陰道超聲二合診無滑動表現，CDFI示周邊血供豐富，PD檢查RI為低阻力。雙側卵巢顯示清晰。第十四頁，共二十九頁。鑒別(Bie)診斷1、與宮內妊娠相鑒別2、與輸卵管間質(Zhi)部妊娠鑒別第十五頁，共二十九頁。與宮內妊娠相(Xiang)鑒別早期宮角妊娠臨床易誤為宮內早孕。有報道B超誤診1例為停經(Jing)<6周，無腹痛及陰道流血，B超見宮腔上段孕囊稍偏一側宮角，子宮不對稱性增大不明顯而誤為宮內早孕。第十六頁，共二十九頁。對這種情況該文作者認為不能輕(Qing)易診斷為宮內早孕。如患者一般情況穩定，定期追蹤血HCG及B超檢查發現一側宮角突出，胎囊光環為偏心圓狀或宮角明顯突出，內胎囊光環距宮角漿肌層僅3～8mm可確診為宮角妊娠。第十七頁，共二十九頁。與輸卵管間質部妊娠鑒(Jian)別子宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠兩者常易混淆，應認真檢查分析鑒別。聲像圖上子宮一角探及胚囊光環(Huan)與宮腔相通，外周有肌層包繞，則為子宮角妊娠。第十八頁，共二十九頁。輸卵管間質部妊娠子宮縱切時孕囊(Nang)位于近宮角部位極度靠近漿膜層，胚囊(Nang)光環與宮腔不相通，在宮腔回聲消失后出現胚囊(Nang)光環，其間約有1cm的距離，即為“間質線”。橫切孕囊外側或包塊周圍無肌層回聲，或靠子宮角部有少許肌層回聲包繞，子宮兩側宮角基本相等。第十九頁，共二十九頁。鑒別時亦可以采用雙合診初步判斷包塊的位置，將探頭置于相應位置，左手在患側的下腹部加(Jia)壓，輕輕推動包塊，若是輸卵管妊娠，多數包塊可移動，與子宮發生位移。但是，若輸卵管妊娠破裂出血，與周圍組織粘連，就不易觀察包塊的移動。第二十頁，共二十九頁。在病理方面，宮角妊娠的成分為宮角組織、絨毛、蛻膜等胚胎組織與血塊混合，與輸卵管妊娠破裂不同(Tong)之處是輸卵管組織與宮角組織的區別。第二十一頁，共二十九頁。處(Chu)理B超檢測下宮腔鏡下清宮術(Shu)腹腔鏡監測下宮腔鏡下清宮術繼續妊娠第二十二頁，共二十九頁。腹(Fu)腔鏡診斷輸卵管間(Jian)質部內側的宮角部膨隆，使子宮呈不對稱增大，并將圓韌帶推向外側方。第二十三頁，共二十九頁。為避免漏診或誤診，在全身情況穩定的條件下，建議先行超聲檢查，待確診為異位妊娠后，再行腹腔鏡手術，診斷同時兼具治療，可使宮角妊娠的確診率提(Ti)高到100％，從而有效地減少宮角妊娠破裂引起腹腔內大出血的危險。第二十四頁，共二十九頁。繼續妊娠(Shen)，順利生產有報道6例患者為子宮下段剖宮產術胎兒娩出后手取胎盤時發現胎盤附著于(Yu)宮角，而確診為宮角妊娠。第二十五頁，共二十九頁。術中將子宮娩出腹腔后見妊娠側子宮角不對稱擴大，呈縱長橢園型，孕側圓韌帶向外側移位，該側卵巢、子宮血管明顯增粗迂曲擴張，而對側呈非孕的半個子宮狀，宮角胎盤附著的部(Bu)位肌層明顯變薄，手取胎盤時，清楚可見漿膜下白色手套，其中1例不全破裂僅存漿膜層可見緩慢滲血，腹腔內積血300ml。第二十六頁，共二十九頁。6例患者均保留子宮，術