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骨科學

骨折

?定義：骨的完整性破壞或連續性中斷

?病因：（1）暴力：直接、間接；（2）積累性勞損（應力性骨折，無移位）；（3）病理性骨折

?骨折段的移位：受暴力大小、性質、方向；骨折遠側端肢體重量；肌肉牽拉力；不恰當搬運的影響:

成角移位網方移位短縮移位分離移位旋轉移位

圖70-5五種骨折移位

?骨折分類：

1.是否與外界相通：開放性：閉合性

2.骨折的程度和形態：不完全骨折（裂縫骨折、青枝骨折）；完全骨折：橫形骨折、斜形骨折、螺旋

形骨折、粉碎性骨折（碎骨塊＞2）、嵌插骨折、壓縮骨折、骨箭分離（骨箭滑脫）

3.復位后是否穩定：穩定性骨折（橫形骨折、青枝骨折、裂紋骨折、嵌插骨折）；不穩定骨折（斜形

骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折）

?骨折的臨床表現上

1.全身表現：休克：骨盆（500-5000ML）股骨（300-2000ML）,多發傷；發熱（吸收熱），＜38度

2.局部表現：疼痛與壓痛；局部腫脹與瘀班：功能障礙

專有體征：畸形（成角，短縮，旋轉）；反?；顒?；骨擦音或骨擦感

?影像學檢查：X線檢查可疑者2周復查：CT;MRI

?骨折愈合過程

A,血腫機化演進期：骨折斷端血腫-肉芽組織-纖維組織一纖維連接一2周；骨外膜深層成骨細胞

T平行骨干的骨樣組織一1周；骨內膜與骨外膜類似，但出現晚。

B.骨痂形成期：骨內外膜成骨細胞一鈣化一新生骨（膜內化骨）一內外骨痂；斷端間，髓腔內軟骨

細胞-軟骨組織一鈣化—骨化（軟骨內化骨）T環狀骨痂及腔內骨痂。此期需4~8周，膜內化骨

簡易，迅速。故臨床應預防較大血腫形成，減少軟骨內化骨范圍，促進骨折較快愈合。

C.骨痂塑形期：原始骨痂一永久骨痂。排列規則、骨髓腔再通；Wolf定得；8-12周

□促進骨折愈合的生長因子：BMP,TGF-仇IGF、FGF、PDGF（又稱為創傷因子）、EGF

?骨折愈合的條件：微動；血供；應力。

?影響因素：

①全身：年齡；健康狀況；生長因子；

②局部：骨折類型和數量；骨折部位的血液供應（兩骨折段均好？一段好？均差？均無？）：脛骨，

股骨頸；軟組織損傷程度；軟組織嵌入；感染；

③治療方法的影響：反復手法復位；切開復位時剝離過度；清創不當；牽引過度；固定不佳；鍛煉

過早或不當；

?骨折愈合的兩種形式

A.I期愈合：骨折端緊密接觸，血運損傷少，骨質無吸收，新骨沿哈佛系統在長軸方向逐漸沉積而

進行修復，X片上見不到骨痂

B.n期愈合：通過內外骨痂形成及改建時骨折愈合。愈合質量比I期好。

?臨床愈合標準▲

1.局部標準：局部無反常活動，無壓痛，無縱向叩痛

2.影像學標準：X片骨折線模糊，連續性骨痂通過

3.功能標準：解除外固定后：上肢平舉lKg達：Lmin；下肢不扶拐平地行走3min且＞30步。連續觀察

2周骨折處不變形。

?骨折的急救原則▲：1.一般處理：評估全身情況，ABC原則；2.傷口處理：創口包扎，止血；3.妥善固

定；4.迅速轉運

?骨折的治療原則上（AO原則：復位；固定；康復治療）

1.復位：閉合復位（手法復位、牽引復位）；切開復位

①解剖復位：對位、對線完全良好

②功能復位：骨折部的旋轉移位、分離移位必須完全矯正；成人一下肢短縮＜1CM；前后成角＜10

度（與關節活動方向一致）；長骨干橫骨折，對位達1/3；干箭端骨折，對位達3/4；兒童一下

肢短縮＜2CM；

2,固定：外固定一夾板，石膏，外固定器；內固定一切開，閉合

外固定器適用于：①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不

愈合；④截骨矯形術或關節融合術后。

外展架固定適用于：肱骨骨折合并槎神經損傷或肱骨干骨折手法復位、小夾板固定后；腫脹嚴

重的匕肢閉合性骨折和嚴重的上臂或前臂開放性損傷；骨叢神經牽拉傷；肩胛骨骨折；肩、肘關節化

膿性關節炎或關節結核。

2.生物學內固定（biologicalosteosynthesis,BO）原則①遠離骨折部位進行第位，以保護骨折

局部軟組織的附著；②保護血供，不以犧牲骨折部的血供來強求粉碎骨折塊的解剖復位；③使用低

彈性模貴、生物相容性好的內固定器材；④減少內固定物與母之間的接觸面積；⑤盡可能減少手術

暴露時間。

3.康復鍛煉：循序漸進，動靜結合

①骨折早期：傷后1~2周，主要做肌肉舒縮活動，促進患肢血液循環；

②骨折中期：傷后2周以后，借助康復期逐步活動骨折處的上下關節；

③骨折后期：加強患肢關節的主動活動，配合理療等

?開放性骨折的處理

A.Gustilo和Anderson分類

I度一由內而外，皮膚創口＜1cm,軟組織損傷輕

H度一由外而內，皮膚創口＞lcm,軟組織損傷中等

HI度一由外而內，軟組織損傷重，常合并血管、神經損傷

B.術前準備：了解病史；全身評估；局部合并傷；檢查損傷情況；輔助檢查

C.清創時機：6-8小時（潛伏期）：一期處理；＞8小時：污染重，酌情處理；＞24小時：消毒，二期

處理。清創術要點：清理和修復。清理，消毒，再檢查，要徹底；止血，盡量不使用止血帶;修

剪，失活組織清除；處理骨斷端，再次清洗。

D.修復：血管，神經，肌腱：盡量一期；骨折：一期或二期，內或外固定；創口：一期，減張，植

皮，延遲閉合，皮瓣移植

E.術后處理：局部引流；閉合創口；抗生素；TAT

F.開放性關節損傷的處理同開放性骨折。

?骨折的并發癥▲

①早期并發癥及合并傷：1休克：創傷性，出血性；2感染；3脂肪栓塞綜合征（灌注不良，脂肪酶，

兒茶酚胺，毛細血管破壞，肺出血，肺不張，低血氧）；4重要臟器損傷；5血管、周圍神經、脊

髓損傷；6骨筋膜室綜合征

②晚期并發癥：1.墜積性肺炎2.褥瘡3.DVT4.創傷性關節炎5.關節僵硬6.損傷性骨化（骨化性肌

炎，多發生于肘關節）7.急性骨萎縮（反射性交感神經性骨營養不良,常發生在手、足部位）:Sudeck's

atrophy8.缺血性骨壞死（如股骨頸骨折后股骨頭壞死）9.缺血性肌攣縮（常由骨筋膜室綜合征

引起）10.骨發育障礙（見于小兒箭板破壞）

?骨折的延遲愈合、不愈合、畸形愈合

A.延遲愈合：骨折在正常愈合所需的時間（4~8個月），斷端仍未出現骨折連接。x線顯示骨折端骨

痂少，輕度脫鈣，骨折線明顯，但無骨硬化表現。主要因骨折復位后固定不確實。

B.不愈合：再度延長治療時間也達不到骨性愈合。X線顯示骨折線清晰可見，骨折斷端間有寬間隙,

兩斷端萎縮光滑、硬化，骨髓腔被致密硬化的骨質封閉。骨折處可有假關節活動。

1）分類：肥大性:骨折端加寬、過量骨痂形成；萎縮性:骨折反應少，無骨痂形成：

2）處理：切除硬化骨、打通骨髓腔、修復骨缺損、消滅感染灶。

C.畸形愈合：未達到功能復位要求。早期可行骨折處折斷再行復位固定，如已很堅固則截骨矯形。

?骨筋膜室綜合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）

1,定義：骨筋膜室（骨一骨間膜一肌間隔一深筋膜）肌肉和神經因缺血而產生的一系列早期征候群

2.進展：瀕臨缺血性肌攣縮-＞缺血性肌攣縮、Volkmann畸形；一壞疽

3.早期臨床表現：疼痛；患側指（趾）呈屈曲狀態，肌力減弱；皮膚紅腫，壓痛；遠側脈搏和毛細

血管充盈時間正常（但并不說明肌肉血運良好）

—?缺血性肌攣縮癥狀5P：無痛;蒼白；感覺異常；肌肉癱瘓；無脈Painless,Pallor,Paresthesia,

Paralysis,Pulselessness

4.治療：早期切開筋膜減壓；保守治療時應嚴密監測組織壓

?Normaltissuepressureis0-10mmHg.Thecapillaryfillingpressureisessentiallydiastolicarterialpressure.

Whentissuepressureapproachesthediastolicpressure,capillarybloodflowceases,ifdiastolicarterial

pressureisnotmorethan30mmHgabovetissuepressure,compartmentalcapillarybloodflowis

significantlyobstructedandseverehypoxiaoccursinmuscleandnervetissue.

解剖病因及分型臨表治療

鎖骨骨折好發于中1/3中段骨折（橫行、斜行、粉碎性）局部腫脹和壓痛、瘀斑；頭向患側偏斜；可手法復位外固定：“8”字繃帶，3歲以下小孩禁

多由間接暴力引起，直接暴外端骨折（以喙鎖韌帶、肩鎖韌帶分解，分為3型）及骨折端患肢活動障礙、X線表現用；（2w后及時檢查是否固定）

力可引起粉碎性骨折手術治療（切開復位內固定ORIF）：可能穿破皮膚

的難復位骨折；復位后再移位；合并神經、血管

損傷；陳舊性骨折不愈合；鎖骨外端骨折合并喙

鎖韌帶斷裂或肩胛頸骨折

肱骨外科頸骨折外科頸位于解剖頸以下多見于壯年和老年人，局部疼痛、腫脹和瘀斑無移位，無需復位

2-3cm,為松、堅質骨相鄰處，多由間接暴力所致：肩部活動障礙、局部明顯壓痛手法復位外固定

易發生骨折；無移位骨折、外展型骨折、內收型骨折、合并肱骨近X線表現手術治療：適用于不穩定骨折手法復位失??；陳

肱骨頭血管：旋肱前、后動端的粉碎性骨折舊骨折有明顯移位；合并肩袖損傷；合并神經血

脈；管損傷；合并肩胛頸骨折

肱骨干骨折肱骨外科頸下1cm和肱骨牌①骨折線在三角肌止點以上時：骨折近段向前、向內A、骨折專有體征：畸形；反常活動；骨擦音治療原則：復位、固定、功能鍛煉（康復治療）

上2cm之間的肱骨骨折；移位一受胸大肌、背闊肌牽拉所致。骨折遠段向上、或骨擦感手術治療指征：A、反復手法復位失敗B、骨折端

梯神經溝：肱骨中下1/3段向外移位一受三角肌、肱二、三頭肌牽拉所致。B、其他表現：疼痛、局部腫脹、淤血、壓痛、分離或軟組織嵌入C、合并神經、血管損傷D、陳

后外側的肱骨表面；②骨折線在三角肌止點以下時：骨折近段因三角肌的功能隙礙和神經癥狀等。舊骨折不愈合E、開放性骨折，8-12小時以內

牽拉而向前、向外移位。骨折遠段向上移位一受C、并發癥：槎神經損傷：垂腕、掌指關節不

朧二、三頭肌牽拉所致能伸直、拇指不能外展，手背梳側皮膚感覺

減退

肱骨黑上骨折前傾角：肱骨干軸線與肱骨A、伸直型：最常見；肘關節伸直位或半屈位手掌著地，骨折專有體征：略：治療原則：復位、固定、功能鍛煉

鐮軸線之間的夾角：30。使肱骨鐮推向后上方，肱骨干的下部推向前下方肘后三角正常，應與肘關節脫位相鑒別；手術探查指征：動脈搏動消失；患肢血供差；手

-50°;攜帶角：10°-20°;B、屈曲型：肘關節屈曲，肘后著地，直接暴力作用于必須檢查機動脈搏動和周圍神經功能。法復位失??；開放性損傷：成人的踝上骨折

多發生于10歲以下兒童；肘后并發癥：早期一骨筋膜室綜合征、缺血性肌

易損傷肱動脈、肱靜脈和神攣縮（多見于伸直型）；晚期一肘內翻、肘

經外翻（多因尺側或槎側移位未糾正或骨箭損

傷）

前臂雙骨折前臂由尺骨和槎骨組成，并直接暴力，造成同一平面骨折；Monteggia骨折：骨折體征、肘前或后方可捫多數兒童Monteggia骨折可手法復位，成人則困

由骨間膜連接，其纖維方向間接暴力，常造成梯骨上段及尺骨下段骨折；及樓骨頭，前臂不能旋轉：難，多應切開復位；

由尺側下方斜向梯側上方；旋轉暴力，常造成尺骨上段和槎骨下段骨折；Galeazzi骨折:前臂遠側疼痛腫脹、成角或短

Monteggia骨折：尺骨上1/3骨折合并上尺稅關節脫位縮畸形：尺骨小頭突起，活動障礙；桃骨假

（伸直型；屈曲型；內收型；特殊型）關節活動

Galeazzi骨折：梳骨下1/3骨折合并下尺稅關節脫位（1

型-穩定型；II型-不穩定型；III型-特殊型）；

梳骨遠端骨折好發于老年人，發生于桃骨伸直型槎骨遠端骨折即colles骨折一一腕關節背伸，伸直型骨折：畸形：“銀叉”樣畸型、“槍復位固定：夾板式石膏固定，2周后改功能位，4

遠端3cm以內的骨折；手掌著地，遠段向槎側、背側移位；刺”樣畸形；骨折局部體征；可同時伴有下周后拆石膏；

掌傾角10~15度，尺偏角屈曲型桃骨遠端骨折即smith骨折一一跌倒時手掌屈尺稅關節脫位及尺骨莖突撕脫骨折，可合并手術治療：康復治療：

20~25度，梯尺間距l~1.5cm曲著地，遠端向掌側移位：1型一關節外骨折，骨折線三角纖維軟骨損傷；

橫形；II型一骨折線斜形；川型一關節內骨折；屈曲型骨折：腕下垂，局部腫脹、瘀斑、活

梯骨背側緣部分關節內骨折，伴腕關節背側脫位，即動受限、壓痛

Barton骨折

骨腫瘤

概述

1.外科分期

①外科等級G：腫瘤組織學形態、放射線表現、臨床病程決定。良性GO,低度惡性G1,高度惡性G2。

②腫瘤局部范圍T：是否突破了自然的結締組織屏障（骨皮質、關節囊、關節軟骨、腱鞘囊）

③轉移M：是否發生局部或遠隔部位轉移

2.病理檢查

①穿刺（核心）活檢：簡易，但標本少易誤診，質硬腫瘤不方便；

②切開活檢：金標準，但特殊部位較難操作，要注意避免腫瘤污染！

3.附表

①骨腫瘤外科分期（Enneking分期）

良性：1期（靜止性）2期（活動性）3期（侵襲性）；

惡性：I期：低度惡性無轉移（A間室內B間室外）II期：高度惡性無轉移（A間室內B間室外）

III期：低度或高度惡性有轉移（A間室內B間室外）

②手術邊界*是否截肢，共8種手術方式

表87-2手術邊界

種類切除平面組織學所見，

囊內切除腫瘤內手術邊界有腫瘤組織

邊緣切除反應區內囊外反應組織可有顯微衛星腫瘤

廣泛切除超越反應區正常組織正常組織可仃跳躍

根治切除正常組織間室外正常組織

表87-3肌肉骨骼腫癌手術

種類保留肢體皺股

囊內切除囊內刮除囊內截肢

邊緣切除邊緣整塊切除邊緣截肢

廣泛切除廣泛整體切除廣泛性截肢

根治切除根治性局部切除根治性關節離斷

表87Y良性腫瘤分期與手術種類

分期分級部位轉移能控制的手術

1GoToMo囊內切除

2GoToMo邊緣切除或囊內切除加有效輔助治療

3G.Mo-*?廣泛切除或邊緣切除加才『效輔助治療

表87-5惡性腫瘤分期與手術種類

分期分級部位轉移能控制的手術

IAGiTiMo廣泛性切除

廣泛切除或截肢（累及關節或神經血管時）

IBGiT2Mo

11AG：TIMo根治性切除或廣泛切除加7T效輔助治療

HBGiTzMo根治性切除

IHAC|-2TiMi根治性切除原發手術處理轉移讓或姑息

1UBCl~2TIMi根治性切除原發手術處理轉移灶或姑息

臨床表現▲:疼痛與壓痛；局部腫塊和腫脹；局部皮膚改變；功能障礙

5.發病時間：骨肉瘤：10-20yr,長骨干箭端多見；Ewing肉瘤：10~20yr,長骨骨干多見；軟骨肉瘤：40~70yr,

長骨末端、骨盆、肋骨。

6.輔助檢查

①X線表現：病變的部位（箭端、干箭端、骨干）；破壞的形狀（地圖樣、蟲蝕樣、滲透浸潤樣）；正常

組織的反應帶。骨膜反應：骨腫瘤侵入骨膜下，引起的成骨反應。單純、層狀（蔥皮樣）、針狀、袖

套狀（Codman三角）

②CT：較X平片有更高的分辨率和能展示橫斷面的特點，能更清晰地顯示骨皮質和骨小梁、軟組織侵犯

范圍。

③DSA：可見區域性血管增多，腫瘤染色。

7.鑒別診斷：創傷、退行性改變、炎癥（非特異性炎癥？特異性炎癥？）、骨腫瘤（良性？惡性？）

/良性骨病損

令良性骨腫瘤：骨樣骨瘤；骨軟骨瘤；骨瘤；軟骨瘤；軟骨母細胞瘤；骨巨細胞瘤

令瘤樣病變：孤立性骨囊腫：動脈瘤樣骨囊腫；骨纖維結構不良；嗜酸性肉芽腫；

/惡性骨腫瘤

令原發：骨肉瘤（最常見）；軟骨肉瘤；纖維肉瘤；Ewing's肉瘤；骨髓瘤

令轉移性骨腫瘤

?良性骨腫瘤

臨床表現流調射線學治療

骨面突出的良性腫物（正常骨）；3O~5Oyr多見，70%在額竇和篩X線表現：致密性（周圍無骨膜有壓迫癥狀時可

若伴有結腸息肉、軟組織纖維瘤竇反應）；疏松型（周圍有硬化帶）切除

骨瘤

和皮膚皮樣囊腫稱為Gardner綜

合征

典型表現：長骨持續鈍痛，夜間5~20yr,男性多見；CT可發現瘤巢手術治療，瘤巢的

骨樣骨瘤加重，服用少量水楊酸類藥物即最常見于股骨、脛骨和肱骨的去除是關鍵

可緩解骨干或骨髓端

最常見骨良性腫瘤；惡變率1%單發者多見于兒童或青少年，腫瘤包括纖維膜（滑囊）、軟骨手術指征：成年后

無痛骨性腫塊，多在長骨干箭男性多見；帽和瘤骨。持續生長；出現疼

骨軟骨瘤

端，下肢多見。多發者有下列特點：遺傳性：越年輕的病人，軟骨帽可越厚；痛；影響關節活

（外生性骨疣）

骨短縮與畸形；易惡變為軟骨動；位于中軸部

肉瘤。位；懷疑惡變

局部包塊或股增粗；好發于兒童活動型：10歲以下，囊腫與肺X線片表現：純溶骨性病變，骨應清除病灶防治

和青少年，多見于長管狀骨；板接近，距離＜5mm,術后易皮質變薄膨脹，周圍無骨膜反病理性骨折及畸

多數無癥狀，部分人因病理性骨復發；應。形。

骨囊腫

折就診。靜止型：10歲以上，表情穩定活動型保守治療.；

靜止型首選刮除

植骨手術。

疼痛、腫脹、經常性關節活動受20~40歲高發；長骨X線平片常顯示膨脹的偏手術易復發；

眼（多見膝關節）；少數有病理良性，具侵襲性；多侵犯長骨心狀溶骨性破壞?；煵幻舾?；

骨巨細胞瘤

性骨折。末端，以股骨下端、脛骨上端、病理示大片瘤樣的單核細胞

最常見持續加重的劇痛梯骨遠端、肱骨近端為最多。

?骨肉瘤

1.最常見的骨原發惡性腫瘤，約占1/5；組織學、生物學行為的一致性，傳統分為3類：成骨型、成軟骨型、

成纖維型；好發于肢體易于觀察腫瘤變化和復發；最常見轉移部位是肺（次轉移-骨），易于發現；好發年

齡輕，較少考慮其它原因引起死亡，能耐受大劑量化療。

2.臨床癥狀：漸進性疼痛、患部腫塊、關節活動受限；體征：腫塊/壓痛/皮膚表面靜脈怒張/皮溫升高等

實驗室檢查：ESR、ALP升高；ALP對預后更有價值，若完全切除腫瘤，ALP?？苫謴驼?。

3.新輔助化療：在活檢證實骨肉瘤后立即進行化療，并根據術前化療效果指導術后化療方案的修正。（強調

術前化療的重要性；切除的腫瘤作腫瘤壞死率檢查；根據腫瘤壞死率高低，決定術后化療方案）

目前國內趨勢：對于擬保肢病例：強調術前化療+決定性手術+術后化療；對于截肢病例：不強調術前化療，

截肢+術后化療

4.肺轉移病灶的治療一一開胸切除轉移瘤指證：原發病灶無局部復發；無肺外的遠處轉移；肺內轉移病灶較

孤立而非全肺播散；病變局限于一側肺內；病變切除后殘留肺足夠維持生存需求

轉移性骨腫瘤

1,僅次于肺、肝，是癌癥遠處轉移的第3好發器官；發生率是骨原發惡性腫瘤的35~4。倍

2.好發于中老年，男性多見；多數為多發性骨破壞。脊柱、骨盆和長骨干時端是好發部位。

3.臨表：癌性疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等。

4.X線表現：溶骨性破壞最多見，形成蟲蝕樣或地圖狀骨質缺損，界限不清。

5.全身治療：化療和內分泌治療；骨吸收抑制劑的應用；放射性核素治療。局部治療：放射治療；手術治療。

骨與關節結核

?好發部位：脊柱、嵌關節、膝關節；年齡（發展中國家）：脊柱一20~30歲；關節一10歲以下；

多為血源性，繼發性，進展緩慢。

1.病理改變：單純性骨結核或單純性滑膜結核（局限于長骨干斷端或僅有關節腔積液，關節軟骨完好）一全

關節結核（侵犯關節軟骨，關節功能障礙、畸形）一嚴重者可形成疹管或竇道，引起繼發感染

2.臨表：全身癥狀、局部癥狀（疼痛、關節活動受限；脊柱結核可能壓迫脊髓引起截癱）

3.冷膿腫：膿液、結核性肉芽組織、死骨、干酪樣壞死物質等

4.實驗室檢查：ESR檢查病變是否活動和有無復發；結核菌素試驗多數陰性。

5.X線改變常在病后6~8周；CT、MRI有助于早期診斷。

6.綜合治療：休息、營養、抗結核治療2HRZ/6HRor2HRZS/6HR、病灶清除（恢復血管，術前2~4w藥物治療）

判斷骨關節結核治愈標準▲：（1）全身情況良好，體溫正常，食欲良好；（2）局部癥狀消失，無疼痛，竇

道閉合：（3）3次￡5（^都正常：（4）X線表現膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清

晰；（5）起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。

病灶清除適應癥：骨與關節結合有明顯的死骨和大膿腫形成；竇道流膿經久不愈；脊柱結核引起脊髓受壓。

禁忌癥：伴有其他臟器活動期結核者；病情危重、全身情況差；合并其他疾病不能耐受手術者。

＞脊

1.占據骨結核的首位，以往多見于兒童，近年青壯年居多。第1腰椎最常受累；椎體居多（99%）,附件少見。

中心型椎體結核：多見于10歲以下兒童，好發于胸椎；病變快，椎體壓縮；

邊緣型椎體結核：多見于成人，腰椎好發，局限于椎體上下緣，椎間盤破壞，椎間隙變窄?。?/p>

椎體破壞后形成寒性膿腫：椎旁膿腫；流注膿腫

2.臨表：起病緩慢；全身毒血癥狀；癥狀和體征：疼痛、姿勢異常、脊柱畸形、活動受限、壓痛和叩擊痛、

寒性膿腫、脊髓神經受損跡象等。（頸椎、胸椎、腰椎結合臨表側重點不同?。?/p>

3.影像學依據：X線表現：溶骨性破壞；MRI首選，增強MRI可區別膿腫與肉芽組織（周圍增強影為膿腫，

整個團塊均勻增強為肉芽腫表現）

4.輔助檢查：PPD試驗、抗結核抗體、血沉/CRP

病原學依據：抗酸染色、結核桿菌培養；病理學依據：結核性肉芽腫

5,鑒別診斷：強直性脊柱炎；化膿性脊柱炎；腰椎間盤突出；脊柱腫瘤；嗜酸性肉芽腫；退行性骨關節病

6.手術適應癥：1.死骨、膿腫和竇道形成；2.結核病灶壓迫脊髓出現神經癥狀；3.晚期結核引起遲發性癱瘓。

▲結核病灶應徹底清除，后方應減壓至后縱韌帶（有神經癥狀時應減壓至硬膜）；脊柱功能的重建通過植

骨或結和使用內固定實現。（前方支撐植骨對矯正和預防后凸的發生更可靠）

□脊柱結核并發截癱

①早期癱瘓：病灶處于活動期，膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死組織和死骨進入椎管對脊髓、神經

構成壓迫；及時解除壓迫因素，截癱恢復理想。

遲發性癱瘓：脊柱畸形的漸進加重；脊髓血管的栓塞

②全身治療：支持治療；抗結核治療

局部治療：制動；手術治療；切開排膿、病灶清除術（內固定）、矯形手術

手術適應證：脊髓受壓伴神經功能障礙；脊柱的穩定性破壞、椎間不穩；脊柱明顯或進行性后凸畸形

（＞30°）；較大的寒性膿腫；病灶內有較大的死骨和空洞；經久不愈的竇道

＞能關節結核

1.僅次于脊柱結核和膝關節結核，10~20+歲多見，常為單側；早期為單純滑膜結核或骨結核（髓臼、股溝頭），

后期全關節結核，股骨頭可破壞、后脫位。射線學改變早期常有局限性骨質疏松，CT主要表現為單反病灶、

骨性破壞、周圍軟組織腫脹、膿腫及鈣化等，關節間隙改變、關節腔積液、關節脫臼不等。

2.臨表：典型者局部活動受限，跛行和疼痛。兒童病例有夜啼?隨病變進展可出現關節運動畸形。主要采用

組織活檢和培養。

3.鑒別診斷：急性化膿性髏關節炎；合并慢性低毒性化膿性髏關節炎；強直性脊柱炎與舐骼關節結核？；兒

童股骨頭骨軟骨病（髏關節活動不受限、ESR正常）；一過性麟關節滑膜炎（多見于8歲以下兒童，常前驅

上呼吸道感染）

4.治療：關節腔內抗結核藥物局部注射；滑膜切除術；關節內病灶清除術；關節融合術（關節置換？）

化膿性骨髓炎

化膿性細菌感染引起（75%金葡菌，其次0溶血性鏈球菌，革蘭陰性桿菌）；分為血源性、創傷性及鄰近感染灶

引起。（若死骨形成~約需6w,則可稱慢性化膿性骨髓炎）

急性血源性骨髓炎

1.好發年齡：12歲以下兒童多見；好發部位：長骨干箭端（脛骨近端、股骨遠端多見）

2.臨床表現：最典型的全身癥狀是：惡寒、高熱、嘔吐，呈敗血病樣發作;新生兒及乳兒易興奮、拒乳，換

尿布時哭鬧。局部表現：疼痛，骨內壓增高而出現自發痛；局限在骨干高端的壓痛最重要,是最早出現

的局部表現；發熱、發紅是典型的急性炎癥表現。

3.病理變化：膿腫及骨壞死，死骨被肉芽組織、纖維組織包繞一骨膜下新骨形成，形成包殼。

圖83-2急性化膿性骨?（炎病灶和擴散圖83-3股骨上端的骨髓炎.膿液可穿破股骨頸

1.關節術St著點科張；2.Volkmann管；3.關節犬附卷點;骨密質進入關節腔，引起急性化膿性虢關節炎

4」；｛?低板；5.骨膜下膿腫；6.向并越腔獷散；7.關節腔

▲部分長骨干斷端包括在關節內，膿液進入關節內形成化膿性關節炎；化膿性關節炎也可直接波及干箭端，引起干髓端及

骨怖的骨髓炎。這一點在小兒特別重寓。

4.輔助檢查：血常規，血沉（ESR）,C-反應蛋白（CRP）▲,血培養，局部膿腫分層穿刺

（4）X線檢查：早期骨髓炎患兒X線平片一般正常，但對于鑒別診斷是有益的。發病7~14天

平片顯示可有骨破壞.此前僅表現為軟組織腫脹和脂肪消減，以后可見干靚端模糊陰影，骨紋理不

清；2周后逐漸出現骨松質蟲蝕樣散在骨破壞，骨膜反應、新骨形成等；病變繼續發展，可見分層骨

膜增生，游離致密的死骨，圍繞骨干形成的骨包殼，是慢性骨髓炎的表現。

5.鑒別診斷——

工急性軟組織感染：相對輕；軟組織豐富區域；癥狀/體征相對符合；

4.骨腫瘤，尤其是惡性腫瘤：往往不會起始即出現嚴重全身性反應；表面可有曲張血管，皮溫可升高;

但發紅等體征不甚明顯；起始對鄰近關節限制較輕；難以鑒別時需要活組織檢查

工Ewing肉瘤：局部癥狀及體征與骨髓炎類似，但滲出液含紅細胞。

6.治療原則：

a）抗生素治療：殺菌性抗菌素；足量、聯合應用；開始靜滴，病情穩定后可口服；

b）手術治療：引流膿液，減輕毒血癥狀；阻止向慢性骨髓炎轉化。時機：積極治療2-3天仍不能控制局

部癥狀。方法：鉆孔引流或開窗減壓；

c）全身對癥、支持治療；局部輔助治療

慢性血源性骨髓炎

1.急性感染期未能徹底控制，遷延而成：系低毒感染所致，發現時即呈慢性。

2.病理特點：死骨和骨死腔；纖維瘢痕化；包殼、多發痰孔；流膿竇道

3.以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔一一病灶清除術

創傷后性骨髓炎

1.開放性骨折術后、骨折或其它骨與關節手術后

2.全身治療：靜脈應用抗生素、全身對癥支持治療。外傷性化膿性骨髓炎的致病菌常見為革蘭氏陰性桿菌，

尤其是綠膿桿菌和大腸桿菌更為常見。

3.局部處理一一局部制動；局部外科處理：清創、內固定物存留與否；灌洗；局部用藥

＞局限性骨膿腫

1.細菌的毒力不大，病人的抵抗力較高；

2.好發于長骨的干髓端；缺乏急性骨髓炎的典型病史和體征；X片表現：干髓端囊性病變，周圍有硬化骨區

3.治療：偶爾發作時，應用抗生素可緩解；反復急性發作者可考慮手術治療。手術時機宜在緩解期，手術徹

底去除病灶內炎性組織、植骨（一期VS二期）、圍手術期抗生素應用。

＞硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）

1.原因：一般認為是骨組織的低毒性感染。好發長骨骨干，以脛骨最常見。慢性病程，反復局部疼痛。

2.X線表現：骨干局部或廣泛骨質增生硬化現象，表現為骨密度增高，骨密質增厚，骨髓腔狹窄甚至消失，

硬化骨與正常骨無明顯界限。

3.治療：偶爾發作時，應用抗生素可緩解。病灶部位硬化骨致密，藥物治療作用有限。療效欠佳者可考慮手

術治療，手術應盡量去除病灶內炎性組織和膿液。

＞化膿性關節炎

1.兒童多見；膝、讖關節易受累；致病菌多為金黃色葡萄球菌

2.病理進程：

A.漿液性滲出期：毛細血管充血，滑膜腫脹。關節液稀薄，纖維蛋白少。關節軟骨為破壞。

B.漿液纖維蛋白性滲出期:］毛細血管壁和滑膜基質屏障功能喪失，滲出液含纖維蛋白。關節軟骨降解，

關節功能受影響。

C.膿性滲出期：可進一步發展為骨髓炎、周圍軟組織蜂窩織炎。后期可發生病理學關節脫位，關節纖維

性強直或骨性強直。

3.診斷：全身表現、局部表現、實驗室輔助檢查、影像學表現、關節穿刺和關節液檢查

4.鑒別診斷：風濕性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、關節結核

5.治療：全身治療；局部治療。急性期一早期制動、穿刺沖洗、切開引流；恢復期一關節功能康復、后遺癥

治療。

脊柱及脊髓損傷

＞脊柱骨折

以胸腰段多見；脊柱骨折可以并發脊髓或馬尾神經損傷，特別是頸椎骨折-脫位，合并脊髓損傷最高可達70%。

A.脊柱組成：①脊柱由7個頸椎，12個胸椎,5個腰椎，5個舐椎及4個尾椎組成，共33塊。②頸胸、胸腰

段為活動部；舐尾段為不活動部；舐、尾椎各融合為1塊。③4個生理彎曲。

B.脊柱的功能單位：也稱功能單元，即一個運動節段（共24個），包括兩個椎體及兩椎體之間的軟組織。

C.脊柱穩定的“三柱"概念（Denis1983;Ferguson1984）

Ferguson——前柱：前縱韌帶，椎體前2/3份和纖維環的前半部分。中柱：椎體后1/3份，纖維環的后半

部分和后縱韌帶。后柱：關節突關節及關節囊、黃韌帶、骨性神經弓、棘上韌帶和棘間韌帶。

D.各部脊椎特點

頸椎胸椎腰椎

1.C3-C7共同特點：椎體側方有鉤1.椎體兩側有肋凹，與肋骨頭形成肋椎關1.椎體大，呈腎形

突；椎孔較大，呈三角形，矢狀節。2.推孔呈三角形或卵圓形，矢

徑14.4-16.9mm；關節突方向近2.椎孔較小，呈園形，矢狀徑14-15mm狀徑14-20mmo

似水平位；橫突有孔，過椎動脈：3.關節突方向呈額狀位，有利于旋轉，不3.關節突方向大致呈矢狀位。

棘突分叉。易脫位4.橫突較細小。

2.C1：無椎體，前后兩弓及兩側塊。4.橫突有肋凹，與肋結節形成肋橫關節5.棘突大，呈長方形。

3.C2：有齒狀突。5.棘突長，向后下，彼此相接作疊瓦狀

4.C7：棘突長，不分叉。6.推弓根短而細

1.脊柱骨折的病因：暴力是主要原因。間接暴力：絕大多數，如：高空墜落，重物砸傷。直接暴力：少數。

2.分類

A.根據受傷的損傷機制分：

（1）壓縮骨折：a）屈曲型壓縮損傷，最常見；b）垂直形壓縮損傷（2）屈曲一分離骨折：軸向旋轉載荷,

前柱壓縮，中后柱張力性損傷（3）旋轉骨折（4）伸展一分離骨折

B.根據骨折的穩定性：a）穩定型；b）不穩定型骨折：三柱中二柱骨折、爆裂骨折、骨折-脫位

C.根據骨折的形態分：（a）壓縮骨折（b）爆裂骨折（c）撕脫骨折（d）Chance骨折（e）骨折-脫位

D.根據骨折的程度和部位

頸椎骨折和脫位A）屈曲型損傷：前方半脫位，30-50%；雙側脊椎間關節脫位；單純壓縮性骨折

B）垂直壓縮所致骨折：Jefferson骨折；爆裂型骨折C5、680%

C）過伸損傷：過伸性脫位；損傷性樞椎椎弓骨折

D）其他較少見骨折：齒狀突骨折3型（1型齒突尖，罕見；II型基底部，愈合差；

川型連同樞椎椎體，愈合率高）

胸腰椎骨折和脫位A）單純性楔形壓縮骨折：前柱受損，常是高空墜落所致

B）穩定性爆裂型骨折：前中柱受損

C）不穩定性爆破型骨折：三柱受損

D）Chance骨折：椎體水平狀撕裂：經過棘突，椎弓和椎體

E）屈曲-牽拉型損傷

F）脊柱骨折-脫位

X骨折的A0分型

根據損傷的病理形態學將骨折分為三型：

A型：前柱壓縮性損傷

B型：雙柱損傷伴有前柱或者后柱的橫行分離性損傷

C型：雙柱損傷并且伴有旋轉型移位

A類：壓縮骨折一一A1：嵌插骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折

B類：牽張骨折一一B1：后側主要韌帶分離損傷（屈曲型損傷）；B2：后側骨質分離損傷（屈曲型損傷）；B3：

由前經椎間盤的損傷

C類：旋轉不穩定型骨折一一Cl：A類骨折伴旋轉；C2：B類骨折伴旋轉：C3：旋轉-剪切損傷

1載荷分享評分系統（LoadSharingScoringSystem）

McCormack等確定了3種與后路短節段器械失效有關的因素：1、骨折粉碎的程度；2、骨折塊分離的程度；3、

側位片上后凸畸形矯正的度數。

Score1point2points3points

Sagittalcollapse30%>30%60%

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