甲狀腺腫瘤術后肌無力危象一例

病例：

患者：女50歲體重55kg農民術后診斷：左側甲狀腺瘤合并囊腺瘤，右側甲狀腺瘤。術式：雙側甲狀腺腫瘤切除術病史及體檢：頸部腫物兩月入院,自訴體質不好，平時不經常干農活，否認特殊疾病史。聽：雙肺無干濕羅音，心律規整無雜音。甲狀腺彩超：甲狀腺右葉可見2個大小分別為2.39×2.13cm、

3.48×1.79cm囊性混合回聲，邊界清，右側葉間3-4個結節回聲，較大的位于下極3.28×1.23cm,邊界清。右側頸部見多個橢圓形低回聲。

提示：雙側甲狀腺腫，右側頸部淋巴結腫大。術前：甲功五項、血常規、乙肝、丙肝及其它傳染病篩查均無異常改變。

BUN3.5mmol/L K3.00mmol/L

。心電：大至正常心電圖。心彩：主動脈彈性減低、左室舒張功能減低、三尖瓣少量反流。胸片：支氣管炎。

9時10分：入室，血壓130/70mmHg心率90次/分律整。給予靜注咪唑安定3mg芬太尼0.2mg，萬可松8mg，丙泊酚

60mg，順利插入7mm加強管。手術開始追加芬太尼

0.2mg，術中追加芬太尼0.1mg，吸入異氟醚0.5-1%氧流量2L/小時，1%丙泊酚靜點維持麻醉（總量200mg）.10時25分:手術結束，輸液800ml.（手術時間1小時,術中血壓

105-120/70-80mmHg，心率70-80次）10時40分:患者自主呼吸恢復，頻率16次，潮氣量100毫升，給予阿托品0.5mg新斯的明1mg靜注，

11時10分：患者意識模糊，出現偶發房早繼而間斷出現房早二聯律，間斷出現竇停搏，間斷心率慢40-50次/分，表情淡漠、叫其名字可睜眼，其余指令性動作都不能完成，呼吸幅度小，頻率減慢。吸空氣SPo280-86%面罩吸氧3-5L/分SPo298%，此時面罩吸氧間斷手控呼吸。聽雙肺無干濕羅音。血壓：100-110/60-80mmHg，心內會診予以利多卡因50mg稀釋后靜注。10時50分:患者意識清，潮氣量350ml左右,呼吸頻19次/分，肌力、保護性反射恢復良好拔管。拔管后發音清晰。自主呼吸吸空氣SPo295%。

14時：納洛酮0.4mg靜注。13時30分：血鉀2.99mmol/L，給予0.9%氯化鈉500ml

氯化鉀1g靜點。

15時：肌酐37umol/L、尿素氮3.2mmol、K3.99mmol/L。15時20分：阿托品0.5mg新斯的明1mg靜注后，患者清醒，肌力恢復良好，能夠很好的完成指令性動作，吸空氣SPo293-95%。15時30分：血壓下降70-90/35-50mmHg，心率70次，分別給予多巴胺5-10mg靜注（總量60mg），靜點0.9%氯化鈉500ml+多巴胺80mg+間羥胺40mg。

15時50分：

動脈血氣：pH值7.19，pco282mmHG，po280mmHg，HCO331.5mmol/L，BE3mmol/L，SO291%，TCO234mmol/L。

16時：血壓120-130/60-80mmHg，回病房。

手術時間：1小時5分，

麻醉時間：入室至出室

7小時50分，

輸液量：3000ml（0.9%氯化鈉2000ml,琥珀明膠1000ml）

尿量：1500ml。

17時：普外科急呼麻醉科搶救插管，患者意識清晰、呼吸困難、顏面部及四肢末端紫紺，血氧30-60%、血壓130/80mmHg

心律規整，心率108次。給予咪唑1mg芬太尼0.1mg丙泊酚30mg靜注插管，雙肺痰鳴音，吸痰手控呼吸后，血氧96-98%，鎮靜保留自主呼吸狀態下帶麻醉機轉入上級醫院。（16時30分：普外復檢血常規WBC23.2/L、中性粒細泡百分比94.6%淋巴細跑百分比2.2%）

途中再次追問病史：患者家屬敘述患者12年前，在上級醫院全麻腹腔鏡下行膽囊切除術，術后5小時出手術室。患者一側眼瞼下垂2年。勞力性呼吸困難病史2

年。）

6月22日19時30分：轉入上級省醫院

省醫院入院診斷：肺部感染、急性呼吸衰竭、休克、胸腔積液、電解質紊亂-低血鉀癥、甲狀腺腫瘤切除術后。血氣：pH值7.49，pco233mmHG，po233mmHg，HCO3-25mmol/L

，BE2.3mmol/L，Lac2.4mmol/L，血K3.0mmol/L，Hb152g/L

肺部CT：雙側肺炎，雙側胸腔積液。

肺動脈CTA：未見異常。

6月27日：脫離呼吸機，拔管。

7月6日：出院，出院診斷：缺血性心臟病、急性冠脈綜合征、心律失常心室纖維顫動、心功能IV級、肺部感染、急性呼吸衰竭、休克、胸腔積液、電解質紊亂-低血鉀癥、甲狀腺腫瘤切除術后。7月22日:因左下肢浮腫脹痛兩周再次入同一家省醫院血管外科，住院期間因痰量較多、咳痰困難、吞咽困難三周于8月5日轉入神經內科。肌電圖：1、雙面神經不全損傷，2、周圍神經輕度病變，3、雙側尺神經肘部輕度病變。干燥綜合征A抗體陽性（++），52kDa蛋白抗體陽性（+）右下肢深靜脈超聲示：股總、股深、股淺、腘靜脈血栓。出院診斷：格林-巴利綜合征右下肢靜脈血栓形成，右側股靜脈置管術后、心肺復蘇術后、甲狀腺瘤切除術后。8月19日：好轉出院9月6日：以呼吸困難再次入吉林省的另一家權威醫院促甲狀腺（TSH）14.85uIU\mL

肌電RNS：雙面神經（眼輪匠肌、口輪匠肌）RNS低頻顯示明顯遞減現象葉酸(FOL)：4.48nmol參考范圍大于14.96。新斯的明試驗陽性。出院診斷：重癥肌無力、肺炎、甲狀腺功能減退、低葉酸血癥討論：

1、肌無力患者的術前評估2、肌無力病人的麻醉與管理3、肌無力危象的診斷與處理

一、肌無力患者的術前評估重癥肌無力(myastheniagravis)1672年，英國學者ThomasWillis（托馬斯-威利斯）首先描述了第一例MG。MG是一種由AchR-Ab介導的主要累及神經肌肉接頭（NMJ）突觸后膜上AchR的自身免疫性疾病,發病率為1/1.5-3萬。

特點：

NMJ處乙酰膽堿傳遞障礙引起一種慢性的、自身免疫系統疾病。局部或全身骨骼肌無力和極易疲勞性；短期收縮后肌力減退，休息和用抗膽堿脂酶藥物治療后即可部分恢復。患者多合并胸腺瘤或胸腺增生；可產生針對骨骼肌的自身抗體或致敏淋巴細胞，血中有AchR–Ab；突觸后膜損害導致功能性AchR數目減少，患者對箭毒類非去極化肌松藥異常高敏，對去極化肌松藥表現出耐藥或早期II相阻滯。病因和發病機制病因內因：遺傳外因：胸腺的慢性病毒感染發病機制：AchR–Ab的作用機制

a.使AchR正常代謝失平衡，降解加速，合成減慢。

b.與受體結合形成復合物，在補體參與下引起突觸后膜溶解破壞。

c.阻止AchR活性部位與Ach結合。細胞免疫機制：胸腺因素：MG患者中80%有胸腺組織病理學改變，其中15%為胸腺瘤，其余為胸腺組織增生。病理改變病理

肌纖維本身病變不明顯，有時呈局灶性炎性變。纖維間、小血管周圍可見淋巴細胞聚集。

神經肌肉接頭處終板柵變細、水腫和萎縮。

胸腺淋巴小結生發中心增生，部分合并胸腺瘤。病情特點

重癥肌無力是體內具有IgG抗體致乙酰膽堿受體功能降低的自身免疫性疾病。多見于兒童及青少年（10-25歲），發病高峰期女性多見于20-30歲；男性40-50歲。女性多于男性，3:2。

病變部位主要病變在神經-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體（

AchR）減少。70%-90%重癥肌無力病人伴有胸腺增生；10%-15%病人伴有胸腺瘤，提示本病與胸腺功能有關，經胸腺切除后75%病人癥狀有明顯緩解。

臨床表現臨床特征：骨骼肌的無力和易疲勞性，重復活動后加重、休息后減輕。以眼外肌為首發癥狀者最常見，90%以上眼肌先受累其次延髓肌和肢帶肌。癥狀常波動起伏，具有緩解，復發和惡化表現。①眼肌受累：最初表現為一側或雙側眼外肌乏力、麻痹，出現眼瞼下垂和復視。朝輕暮重兒童則100%為眼肌無力，時輕時重，約25%可自行緩解。②面肌受累：表情缺乏，閉目啟齒無力③咽喉肌、咀嚼肌、舌肌受累：出現進食咀嚼和吞咽困難、嗆咳無力、，口腔內潴留分泌物。發音障礙。④頸部肌肉受累，表現屈頸，抬頭困難。⑤胸鎖乳突肌及斜方肌受累則出現轉頭和聳肩無力；⑥肢體肌肉受累，四肢無力，但肌萎縮并不多見。四肢肌受累時以近端無力為重，表現為易跌，上樓困難等感染或外傷易誘發肌力危象，導致呼吸衰竭或死亡。⑦如侵犯呼吸肌則早期表現用力活動后氣短，嚴重時靜坐、靜臥也覺氣短、紫紺甚至出現呼吸麻痹。⑧偶有影響心肌，可引起突然死亡。本病多數起病隱襲，常以一組肌肉開始，逐步累及其他組，少數病人出現肌肉萎縮。肌力的特點是休息時改善但用力后迅速惡化。感染、應激、外科手術和妊娠對疾病的影響難以預料，但通常導致的是疾病的惡化。

改良Osserman分型I型（眼肌型）只有眼肌的癥狀和體癥，無死亡。IIA型（輕度全身型）發作慢，常累及眼肌，逐漸影響骨骼肌和延髓肌。無呼吸困難，對藥物反應好，病死率低。IIB型（中度全身型）累及延髓肌，呼吸尚好，對藥物反應差。活動受限，病死率低。III型（重度激進型）急性起病，進展快，多于起病數周或數月內出現球麻痹，呼吸麻痹。胸腺瘤發生率最高。活動受限，對藥物治療療效差，但病死率低。IV型（遲發重癥型）多在兩年內由I型、IIA型、IIB型發展到球麻痹，呼吸麻痹。對藥物反應差，預后不佳。V型（肌萎縮型）起病半年后，出現肌萎縮。實驗室檢查肌電圖檢查重復電刺激試驗單纖維肌電圖微小板終電位↓

終板電位↓

血液檢查AchR-Ab(+)(IL-2R)↑免疫病理學檢查神經-肌肉接頭活檢胸腺的影象學檢查5-18%有胸腺腫瘤，70-80%有胸腺增生。診斷根據臨床上好發肌群的無力現象，同時有晨清暮重，休息后減輕，活動后加重的特點，無神經系統其他陽性體征，可考慮此診斷。肌疲勞試驗：可疑病變處肌肉反復運動，肌無力癥狀加重騰喜龍試驗：靜脈2mg，8mg。1min好轉。新斯的明試驗：肌肉或皮下0.5-1mg，30-60min癥狀減輕或消失。鑒別診斷

腦干或顱神經病變急性感染性多發性神經根神經炎突眼性眼肌麻痹Lambert-Eaton綜合征

治療

1、提高神經-肌肉接頭處傳導的安全性2、免疫治療：胸腺摘除，胸腺放療和抗胸腺淋巴細胞血清等。3、危象的處理：保持呼吸道通暢，控制肺部感染。4、避免使用產生和釋放乙酰膽堿的抑制劑，阻滯乙酰膽堿受體和肌肉反應的藥物，以避免降低安全系數。

內科治療1、膽堿酯酶抑制劑（ChEI）如吡啶斯的明、新斯的明。治療原則

2、腎上腺皮質激素抑制自身免疫反應。

3、免疫抑制劑

4、血液療法：血漿交換療法或大劑量注射免疫球蛋白。外科治療1、手術適應癥：成人一旦發展為全身型，應盡快手術治療。兒童因擔心胸腺切除后免疫缺陷，故應謹慎，但兒童眼型肌無力藥物治療無效也應考慮手術切除。2、術前準備是降低MG病人術后并發癥和病死率的重要環節。應盡量改善患者一般情況。3、胸腺切除術:原則是盡可能完全切除胸腺組織。1）經頸部胸腺切除術：切口美觀，但縱隔易殘留胸腺組織，易復發，現已少用。

2）經胸骨正中切口胸腺切除術:早期手術，切除完全，術后肺部并發癥少。4、術后處理:當天肌注新斯的明10mg，術后第一天口服術前半量，術后第三天恢復術前全量，可預防術后膽堿能危象的發生，促使主動排痰，控制呼吸道感染。2-4周逐步減量。5、手術療效：半年內波動較大，2-4年逐漸穩定，5年后57-96%有效，其中20-46%完全康復，50%繼續用藥后無癥狀或改善，4%無效重癥肌無力的治療用藥：（1）抗膽堿酯酶藥的應用，其作用機理，是通過抗膽堿酯酶藥抑制膽堿酯酶活性，使AchR與受體結合的時間延長，(增加神經-肌肉接頭處Ach數目)從而緩解肌無力癥狀。常用藥物：

①新斯的明，口服15mg（相當于）肌注1.5mg和靜注0.5mg

②吡啶斯的明口服60mg，（相當于）肌注或靜注2mg。作用時間較長（3~6h），毒蕈堿樣副作用比新斯的明明顯減輕。

③美斯的明（酶抑寧，Ambenonium,Mytelase）5~10mg口服。④碘二乙氧磷酰硫膽堿（Phospholineiodide）是最強的抗膽堿酯酶藥，對嚴重型肌無力特別有效。抗膽堿酯酶的使用可能過量，可引起“膽堿能危象”，表現腹痛、腹瀉、口腔分泌物增多、心動過緩、出汗、瞳孔縮小、失眠、抽搐等，可用口服或肌注阿托品0.3-0.6mg治療，每日2-3次。但不宜長長期應用（2）免疫抑制藥，常用腎上腺皮質激素-強的松，效果佳，其用法為遞減和漸增二種：①遞減用藥法：初量強的松100-200mg，口服，隔日一次或地塞米松10-15mg每日靜脈滴注一次，待起效后病情穩定一個階段，開始減量。本法起效快，但有肌無力加重的過程需做好氣管內插管，氣管切開和輔助呼吸等準備。

②漸增用藥法：適用輕癥病人，強的松10-20mg/d口服，每周增加一次，直達到70-100mg時，改為隔日口服一次。激素方法起效后，抗膽堿酯藥應逐漸減量至停止。同時須注意服用激素引起的副作用。

（3）胸腺切除治療：（對藥物不敏感的重癥肌無力患者，可考慮胸腺切除）約70%以上重癥肌無力病人于胸腺切除后，癥狀得到顯著改善。且不再需要無治療。（即使術后癥狀改善不明顯，抗膽堿脂酶藥用量較術前有所減少。（胸腺增生和胸腺瘤患者應作手術治療）（4）血漿置換治療：即輸入正常人新鮮血漿，置換病人帶有抗

AchR抗體的血漿，可治療重癥肌無力，每周1~2次，每次置換2000ml，5~7次為一療程。應注意血漿交換法需并行免疫抑制治療。

（5）肌無力危象的治療：①首先保證呼吸道通暢和氣體交換良好，并停用抗膽堿酯酶藥。②如果情況穩定而肌無力無好轉，可用大劑量激素治療。的松100-120mg隔日一次；或地塞米松10-15mg靜脈滴注；或甲基強的松龍500mg靜注。③癥狀好轉后改為口服。

（6）治療中注意：①禁忌使用對神經-肌肉接頭有影響任何藥物，如箭毒類藥，奎寧新霉素、鏈霉素、多粘菌素、卡那霉素、萬古霉素等氨基苷類抗生素。②禁用或慎用對呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡、哌替啶等。③禁用抑制乙酰膽堿的藥物如四環素類的抗生素。二、肌無力病人的麻醉與管理

麻醉中所面臨的主要問題全身肌無力可能合并心肌病變可能合并胸腺瘤或胸腺增生50%，少數導致氣管移位或狹窄。可能合并其他自身免疫性疾病。合并甲亢常使本病惡化。麻醉管理重點：維護殘存的肌力，避免各種可能誘發或加重肌無力及抑制呼吸功能的因素，防止肌無力危象和呼吸衰竭的產生。術前應注意以下方面：

1、是否發生過肌無力危象，是否合并心肌病變、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。

2、全面掌握患者治療經過和用藥情況。

3、了解四肢肌力，以便與術后對照。糾正水電異常，避開月經期，緩解病人緊張情緒。麻醉前準備（1）了解病情、類型及其治療用藥的種類、劑量、效果，以及是否有肌無力危象。（2）術前用藥，應避免應用巴比妥類和阿片類藥物以免呼吸抑制，僅肌注東莨菪堿0.3mg。術晨服用維持劑量抗膽堿酯酶藥。（3）準備術后施行輔助呼吸的呼吸機。（4）術前應用中樞或呼吸抑制藥物，需持慎重態度。

術前用藥減少鎮靜藥用量，避免麻醉鎮痛藥，常規應用阿托品，以對抗新斯的明的毒覃堿樣作用。調整抗膽堿酯酶藥治療。用最小有效劑量維持足夠通氣和吞咽、咳嗽能力。過大則術中不用肌松藥時增加插管難度，多數人主張術前減量1/2-1/3或術前1-4天停用。麻醉誘導及維持誘導盡量采用清醒插管，也可采用小劑量鎮靜藥和鎮痛藥配合表面麻醉下完成插管。若快誘導插管，應采取最小劑量的藥物，盡量避免用肌松劑，若肌松不滿意，可在嚴密肌松監測下給予最低必要劑量非去極化肌松劑。麻醉維持：胸腺切除術可不用肌松劑，腹部等需要肌松的手術，揮發性吸入麻醉劑或加上硬膜外阻滯常能達到充分肌松，必要時亦可在嚴密肌松監測下給予小劑量非去極化肌松劑。術畢待肌松與咽喉反射恢復后方可拔除氣管導管，并送入ICU嚴密監測，制定合理術后呼管理計劃。若剖宮產產婦合并肌無力，嬰兒可從胎盤獲取AchR抗體而出現暫時重癥肌無力癥狀，必須配備專門的新生兒醫生搶救，新生兒癥狀多于出生后六周左右消失。麻醉藥物的選擇肌松劑：去極化肌松劑：抵抗作用，效果減弱或易移行于雙相阻滯。使用抗膽堿脂酶藥抑制血漿膽堿脂酯。非去極化肌松劑：敏感性高，小劑量可引起長時、嚴重的作用。嚴密肌松監護，小劑量使用。（1/4-1/5）醚類吸入麻醉藥可增加肌松作用。停吸后迅速恢復，個體差異大。靜脈麻醉藥與麻醉性鎮痛藥常不表現肌松作用，但應注意此類藥物均有不同程度的呼吸抑制作用。異丙酚可在麻醉誘導時有效抑制咽喉與氣道反射，有利于氣管插管，且蘇醒迅速，藥物殘留少。重癥肌無力患者慎用的藥物

術后腎上腺皮質類固醇和甲狀腺素可使病情惡化，應慎用。嗎啡和鎮靜劑對呼吸有抑制作用MG患者在圍術期使用具有神經肌肉阻滯作用的藥物應謹慎：1）抗心律失常藥奎寧、喹尼丁可抑制纖維沖動普魯卡因酰胺減少節后神經末梢Ach的釋放。2）抗生素鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸黏菌素阻礙Ach釋放加重肌無力。3）降壓藥胍乙啶、六羥季胺、單胺氧化酶抑制劑可增強非去極化肌松劑的作用。4）利尿藥噻嗪類和速尿可導致低血鉀而加重癥狀，應慎用，但地西泮相對安全。麻醉方法（1）麻醉誘導采用氣管插管全身麻醉，可用少量咪達唑侖0.05mg/kg，氯胺酮1-2mg/kg，阿曲庫銨0.2-0.4mg/kg或琥珀酰膽堿1mg/kg。對琥珀膽堿初量的反應小于正常人，提示可能抗藥，而重復用藥則快速出現II相阻滯。有人報道重癥肌無力病人琥珀膽的ED50和ED95分別是正常人的2倍和2.6倍。盡管病人對琥珀膽表現為抗藥，但也有表現敏感者，可能因術前用抗膽堿酯酶藥治療，導致琥珀膽堿水解率降低所致。由于肌無力病人對非極化肌松藥敏感，一般為常規劑量的1/10-1/20。維庫溴銨ED95小于正常人的2.5倍，如減少非去極化肌松藥的劑量，其恢復時間

與正常人相似。由于這類病人對肌松藥反應異常，或有人主張術中不使用肌松藥，吸入全麻藥如安氟醚、異氟醚即可提供滿意的肌松作用。一般認為，行胸腺切除時應用維庫溴銨0.04mg/kg或阿曲庫銨0.2-0.4mg/kg安全有效。必須仔細監測肌松。目前認為阿曲庫銨為首選，因其半衰期較短，無蓄積作用。（2）麻醉維持最好吸入N2O維持麻醉。由于N2O有鎮痛作用，可減少術中應用鎮痛藥，吸入麻醉劑可吸入低濃度異氟醚，也可使肌松藥的劑量減少。

鼻插管充分表麻，縮血管，纖支鏡。慢誘導杜+氟+咪唑芬+咪唑肌松劑用/不用？卡肌寧0.1-0.4mg/kg術中維持ISON2O芬太尼瑞芬太尼+異丙酚劈胸骨前加強鎮痛拔管其他？麻醉處理(1)全麻期間非去極化肌松藥的初量可減少1/2-2/3，并用周圍神經刺激器監測其阻滯效應，以指導術中肌松藥的追加劑量，以估計術后早期的肌松藥的殘余阻滯作用。（2）重癥肌無力病人于手術后程度，一般都需要保留氣管內導管，并施行輔助呼吸，直至病人自主呼吸的呼吸頻率和通氣量能恢復到滿意為止。但應強調，在術后早期階段肌力通常都有所恢復，但數小時后往往又可能減弱至無法維持基本通氣量，故必須隨時做好輔助呼吸的準備，尤其對存在下列情況的病人需加以注意：①肌無力的病程超過6年者。②除肌無力癥外，并存其他慢性阻塞性疾病。③術前48h內吡啶斯的明的劑量超過750mg者。④術前肺活量不足2.9L者。

術后早期的處理（1）手術結束蘇醒階段，仍須加強監測，包括神經刺激器監測肌力恢復情況，如有輕度呼吸抑制可使用新斯的明拮抗，也可用艾的酚拮抗，其作用開始迅速，效果良好。（2）手術后48-72h常可出現重癥肌無力危象。由于大多數危重肌無力病人抗膽堿酯酶藥物治療量和中毒量十分接近。在嚴密觀察危象發生同時及時正確地鑒別用藥的過量或不足。（3）應有充分思想和物質準備，尤是對呼吸功能不全的病人，進行積極有效的機械通氣和呼吸支持，挽救病人生命。重癥肌無力術后呼吸管理預測評分肺活量占預測值%>80%/60-70%0/2（%VC）<59%5球麻痹癥狀有/無3/0胸腺瘤有/無2/0