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文檔簡介

大病困難救助申請書模板一、基本信息a.姓名：[姓名]b.性別：[性別]c.年齡：[年齡]d.家庭住址：[家庭住址]e.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]f.身份證號碼：[身份證號碼]g.就業(yè)情況：[就業(yè)情況]h.家庭經(jīng)濟(jì)狀況：[家庭經(jīng)濟(jì)狀況]二、病情介紹a.疾病名稱：[疾病名稱]b.確診時間：[確診時間]c.治療醫(yī)院：[治療醫(yī)院]d.治療費(fèi)用：[治療費(fèi)用]e.現(xiàn)階段治療情況：[現(xiàn)階段治療情況]f.預(yù)計治療周期：[預(yù)計治療周期]g.預(yù)計總費(fèi)用：[預(yù)計總費(fèi)用]h.醫(yī)療保險報銷情況：[醫(yī)療保險報銷情況]三、家庭情況a.家庭成員：[家庭成員]b.家庭收入來源：[家庭收入來源]c.家庭經(jīng)濟(jì)狀況：[家庭經(jīng)濟(jì)狀況]d.家庭負(fù)債情況：[家庭負(fù)債情況]e.家庭其他支出：[家庭其他支出]f.家庭其他收入：[家庭其他收入]g.家庭其他困難：[家庭其他困難]h.家庭對申請救助的期望：[家庭對申請救助的期望]四、救助需求a.期望救助金額：[期望救助金額]b.期望救助用途：[期望救助用途]c.期望救助方式：[期望救助方式]d.期望救助期限：[期望救助期限]e.期望救助機(jī)構(gòu)：[期望救助機(jī)構(gòu)]f.期望救助效果：[期望救助效果]g.期望救助后的生活改善：[期望救助后的生活改善]h.期望救助后的社會貢獻(xiàn)：[期望救助后的社會貢獻(xiàn)]五、承諾事項(xiàng)a.如實(shí)填寫申請材料，保證信息的真實(shí)性。b.如有虛假信息，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。c.按照救助機(jī)構(gòu)的要求，配合完成救助過程中的各項(xiàng)事宜。d.在救助期間，積極治療，爭取早日康復(fù)。e.如有其他承諾事項(xiàng)，請在此處填寫。六、附件材料a.身份證復(fù)印件b.

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