ARF的診斷思路1急性腎功能衰竭的診斷思路ARF的診斷思路1多因素導致的臨床綜合癥。腎功能在數日—數周內急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸、堿平衡紊亂。如果早診斷，及時防治，多數可逆。一旦腎實質損害，其臨床表現及治療可不依賴于原發病因。概念：ARF的診斷思路1ARF診斷思路⑴是ARF還是CRF

短期內出現少尿/無尿BUN/Scr↑↓慢性腎臟病or系統病史貧血夜尿↑血Ca↓/血P↑雙腎體積縮小/腎皮質變薄指甲肌酐水平↑

無ARF有

CRFARF的診斷思路1●腎衰患者病史在鑒別診斷中的意義:⒈大多數患者可描述既往發病過程.⒉部分患者既往病史不清楚⒊即使提供病史，但發病前情況不明。⒋既往病史可靠性差?！耔b別腎衰原因的化驗指標評價：不符合典型所見的原因：貧血：常見于CRF，但也可見于

——急性腎小管間質腎病

——RPGN

——原發性小血管炎

——慢性腎臟病基礎上發生的ARF

——ARF同時有出血性病變（如：消化道）ARF的診斷思路1低血鈣/高血磷常見于CRF，但也可見于慢性腎臟病基礎上發生的ARF。夜尿增多常見于CRF，但也可見于某些急性小管間質性腎病。ARF的診斷思路1應用B超輔助急、慢性腎衰的鑒別診斷腎實質厚度：ARF≥1.6cmCRF〈1.5cm應用B超輔助老年急、慢性腎衰的鑒別診斷腎大?。篈RF≥9.2cmCRF〈9.2cm

腎實質厚度：ARF≥1.5cmCRF〈1.5cm

老年人不僅靠實質厚度，必需同時看大小。ARF的診斷思路1鑒別腎衰原因的“B超”診斷評價：不符合典型所見的原因ARF表現為腎臟偏小or腎皮質變薄：先天性腎發育不良or老年腎少數中草藥所致腎損害CRF表現為腎臟大：多囊腎腎淀粉樣變病糖腎早期瘤細胞浸潤（常見于MM多發性骨髓瘤、淋巴瘤等）腎臟大小正常時，診斷價值難以評價。ARF的診斷思路1血清Scr↑——指甲肌酐正常ARFScr↑——指甲肌酐↑CRF鑒別ARF/CRF各項指標的評價病史：85%短（如果可靠）供參考貧血：有例外參考夜尿：影響因素多不可靠血鈣血磷水平：有例外參考腎臟大?。悍下?0%以上指甲肌酐符合率：85%以上ARF的診斷思路1鑒別ARF/CRF各項指標的應用

ARF有無腎衰史CRForAonc(慢加急）

CRF腎大小

ARF

指甲肌酐CRF

多囊腎淀粉樣變ARF參考Hb、Ca、P等無有小大不高高不確定密切觀察急診腎活檢符合ARF不知道ARF的診斷思路1ARF腎活檢有風險，腎水腫重，細胞浸潤重，脆性大——毒素作用，易破裂。ARF腎太大，如〉13.14cm時，腎穿要謹慎或不穿。ARF的診斷思路1ARF診斷思路(2)

是哪一類ARF？ARF雙側尿路結石or前列腺肥大盆腔臟器腫瘤or手術歷史突發完全無尿or間歇性無尿B超或影像學證實具有導致腎缺血的明確病因體位性低血壓or尿量減少尿診斷指數符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補液or利尿試驗后，尿量增加有腎后性ARF腎前性ARF有腎實質性ARF無ARF的診斷思路1腎前性BUN＞Scr正常10:1典型—雙腎盂積水、雙輸尿管上段擴張、膀胱尿潴留無典型表現的原因—雙腎出血、血塊梗阻輸尿管—雙腎結石碎石后阻塞輸尿管—尿路梗阻發生迅速—濾過壓驟然減少影像學檢查在腎后性ARF診斷中的意義:ARF的診斷思路1尿診斷指數對ARF類型的意義：在未擴容利尿前計算診斷指數ＡＴＮ（急性腎小管壞死）腎前性氮質血癥１、尿ＲＴ尿蛋白＋---＋＋沉渣可見，腎小管上皮ｃ，管型、紅、白ｃ正常２、尿比重＜１.０１６＞１.０２０３、尿滲量（ｍｏｓｍ／ｌ）＜３５０＞５００４、尿／血滲量＜１.１＞１.３５、尿鈉（ｍｍｏｌ／ｌ）＞４０＜２０６、鈉排泄分數（％）＞１＜１7、腎衰指數（ｍｍｏｌ／ｌ）＞１＜１8、尿/血肌酐＜２０＞４０9、自由水清除率（ml/h）＞－１＜－２０ARF的診斷思路1鈉排泄分數=×100％尿Na×血Scr血Na×尿cr腎衰指數=尿Na（ｍｍｏｌ／ｌ）×Scr尿crARF的診斷思路1補液/利尿試驗

在腎前性ARF診斷中的意義補液試驗:5％GN1000ml在1h內ＶＤ利尿試驗補液后靜注速尿１００－－２００ｍｇ腎前性ARF上述試驗２ｈ后尿量增加至４０ml/hARF的診斷思路1ＮＳＡＩＤ引起入球?。潦湛sＡＣＥＩ導致出球?。翑U張

ＮＳＡＩＤ入球?。潦湛s入球血流量ＡＣＥＩ出球小Ａ擴張球內血流量濾過率（入球?。翑U張小）ＡＣＥＩ和ＮＳＡＩＤ的腎內效應：球內壓白蛋白排泄率

大量利尿劑也會有同樣效果，所以以上藥物連用時要注意．ARF的診斷思路1ARF診斷思路(3)是哪一種腎實質性ARFARF的診斷思路1腎實質性氮質血癥腎臟或系統疾病、腎炎綜合癥或ＮＳ臨床表現、特殊抗體陽性（ＡＮＣＡ、抗ＧＢＭ、ＡＮＡ等）藥物或食物過敏史、發熱、皮疹、關節痛尿檢異常伴小管功能異常，血尿嗜酸ｃ高Ｂp、心血管等系統性疾病史、突發腰、腹痛、血尿、Ｂp、尿檢異常伴小管功能異常、眼底及影像學檢查有異常發現急性腎小管壞死

臨床無法確診時,應盡快做腎活檢病理檢查重癥腎小球病重癥感染性腎小球腎炎lgANRPGN原發性小血管炎,重癥LN重癥紫癲腎.急性過敏性間質性腎炎腎血管疾病惡性高血壓(肌纖維發育不良)腎A狹窄、栓塞、腎V血栓形成.有有有無無無ARF的診斷思路1有助鑒別腎實質性ARF的臨床特點:1、腎小管/腎間質性ARF—常有腎缺血/腎中毒/藥物過敏的病因—ARF發生迅速(數小時------數天)—伴有明顯的小管功能損害—僅有輕度蛋白尿(除NSAID),一般無明顯尿沉渣異常2、腎小球/腎血管性ARF—常難發現明確病因—ARF發生相對較緩(數周------數月)—以小球功能損害最為明顯,小管損害不突出(無腎性糖尿)—常有大量蛋白尿及NSARF的診斷思路1ARF的腎活檢指征:ARF原因不明或3---6周腎功能不恢復懷疑過敏性AＩN,臨床證據不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導致ARF在慢性腎臟病基礎上腎功能突然惡化(慢+急)臨床表現符合ATＮ，但少尿期大于兩周臨床上無法用單一疾病解釋ARF病因ARF的診斷思路1ARF腎活檢的術前準備:（ＡＲＦ時，腎水腫、Ｃ浸潤重，毒素升高時—腎組織脆性大，易破碎）糾正貧血（Ｈｂ＞８ｇ／ｄｌ）糾正高血壓（Ｂｐ＜１６０／１００ｍｍＨｇ）（１５０／９０ｍｍＨｇ）防止出血傾向，術前可輸新鮮血或者血小板，術前、術后用止血藥根據病情，調節透析時數，盡量降低毒素水平—腎穿前２４ｈ停透析，魚精蛋白中和肝素，腎穿后７２ｈ不宜透析，特殊情況做無肝素透析。ARF的診斷思路1ARF診斷思路(4)有哪些影響予后的因素存在?少尿型或非少尿型？有無合并癥或并發癥存在？是否存在高分解狀態？有無可治療的原發病因？ARFARF的診斷思路1少尿或非少尿型ARF的不同特點:少尿型非少尿型常見病因缺血中毒、腎小球病尿量＜400ml/ｄ＞400ml/ｄ腎功減退嚴重稍輕臨床癥狀嚴重稍輕合并癥高低氨基甙類藥常化驗指標輕病死率高低需透析者多少ARF的診斷思路1ARF合并癥及并發癥:心衰肺部感染電解質紊亂（高血Ｋ、低血Ｎａ）代酸消化道（老年人較易漏診ＡＲＤＳＤＩＣ）多臟器功能衰竭ARF的診斷思路1ARF伴高分解代謝的臨床特點:高分解代謝指征BuN每日＞14.3mmol/l（＞40mg/d)0.36mmol/l=1mg/dlScr每日＞177ｕmol/l（＞2mg/d）88.4ｕmol/l=1mg/dl血ｋ每日＞1----2mmol/l血Ｈco3

每日＞2----5mmol/lARF的診斷思路1高分解代謝常見原因:廣泛組織創傷或嚴重感染熱量供應不足或伴有出血并發癥應用腎上腺皮質激素(在急性腎小管壞死時如果給激素早,造成高分解-----小管恢復不良)ARF的診斷思路1ARF的常見原因ARF的診斷思路1腎前性１、血容量絕對不足大出血胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉）皮膚丟失（嚴重燒傷大量出汗）腎臟丟失（過度利尿大量糖尿）２、血容量相對不足充血性心衰敗血癥肝衰竭休克、心肺復蘇或者腎移植后３、腎血管阻力或閉塞腎Ａ栓塞腎Ｖ血栓形成藥物性腎血流動力障礙ARF的診斷思路1腎實質性腎血管性雙腎Ａ狹窄或栓塞腎Ｖ血栓惡性高血壓ＨＵＳ原發或繼發性腎小球疾病急性感染后腎炎ＲＰＧＮ急性ＩｇＡＮＬＳ急性腎間質疾?。彼幬锵嚓P性急性間質性腎炎２感染性、腎皮質壞死病毒感染急性腎小管壞死１缺血性腎前性因素持續存在２腎毒性①外源性腎毒素（抗生素碘造影劑化療藥物重金屬或化學毒素生物毒素中草藥）②內源性腎毒素（Ｈｂ尿肌紅蛋白尿ＭＭ蛋白尿尿酸結晶）３敗血癥多臟器衰竭ARF的診斷思路1腎后性雙尿路梗阻結石腫瘤前列腺過度肥大ARF的診斷思路1

患者，女，59歲，因發現間斷醬油色尿半年，伴頭暈、乏力、惡心、嘔吐，2W收入院。

半年前無誘因發現醬油色尿，當時無發熱、無尿急、尿頻、尿痛、發冷等，血壓不高，尿量不少。

三周前感冒T38°，伴腹瀉、納差、飲水少、尿少色濃，曾服中藥、感冒藥并注射丁胺卡那針共5天。

兩周前頭暈、乏力、惡心、嘔吐（進食及引水均嘔吐），并間斷出現鮮紅色肉眼血尿，但無尿痛、發熱、血壓正常，尿量不少。

無系統表現，無脫發，光過敏或皮疹等表現，食欲差，體重無明顯下降。每天尿量1500-----2000ml，夜尿不多。

８年前患“冠心病”，持續口服蒙諾、消心痛等，否認高血壓、糖尿病及藥物過敏史。病歷簡介：ARF的診斷思路1Ｔ：36.5°cR：18次/分P：64次/分BP：120/80

眼瞼及下肢輕度浮腫余（-）

血、尿RT、腎功能、電解質、B超

Hb：8.6g/dlWBC：3600/mmPLT：15.8萬尿比重：1.005-----1.010尿蛋白：+1---------+4RBC：多數尿糖及管型（-）RBC位相:腎小球源性血尿腎功能:

BuN56.6mg/dlScr7.9mg/dl電解質:

K3.8mmol/lCa2.4mmol/lP1.3mmol/lB超:雙腎大小正常未見異常聲影3體檢：ARF的診斷思路1中老年女性，病程短。半年前有可疑血尿，三周前有脫水因素，曾用氨基甙類藥物，發病以來，惡心、嘔吐為主要表現，無少尿及全身過敏表現，檢查發現有腎炎綜合癥，無高血壓。腎小球功能損害，無腎性糖尿。輕－－－中度貧血，腎臟大小正常。低比重尿。曾用中藥、感冒藥及ＡＣＥＩ藥。本例初診有哪些特點?ARF的診斷思路1１、腎功能衰竭原因待查——ＡＲＦ？——ＣＲＦ？（急性加重？）2、腎炎綜合癥原因待查——急性腎炎伴ＡＲＦ？——慢性腎炎伴ＡＲＦ？——ＣＲＦ腎功能惡化？本例鑒別要點：——ＡＲＦ？病史：半年？兩周？腎大?。赫Ｖ讣准◆赫Ｘ氀狠p－－－中度夜尿：不多，但尿比重低ＣａＰ代謝無異常診斷：ARF的診斷思路1ＡＲＦ原因是什么腎前性？腎后性？腎實質性？ＡＲＦ的病因是什么？腎前性？——誘發因素腎后性？腎實質性？間質？小球？腎血管？小管?腎活檢(氨基甙類——造成腎小管壞死的藥物之一)ARF的診斷思路1入院后進一步化驗檢查尿蛋白定量:2.4g/dRBC30/HP尿糖(-)

血白蛋白:41g/l肝功正常HBsAg(-)

血糖:5.5mmol/lScr:560umol/lCcr:12.5ml/min尿NAG和βMG上升血/尿滲壓:287/203血Na:142mmol/l尿Na:74mmol/l