冠脈介入治療適應癥和禁忌癥手術入路

理解醫學做合格醫生構筑心長城冠狀動脈介入治療指南

1．無癥狀心肌缺血或加拿大心臟協會（CCS）I~II級心絞痛

2．CCSIII級心絞痛

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的急性心梗患者

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

1．無癥狀心肌缺血或加拿大心臟協會（CCS）

I~II級心絞痛禁忌證

1)只有小面積的缺血心肌(推薦等級IIIC)。2)缺乏客觀缺血證據(推薦等級IIIC)。3)預測病變擴張成功率低(推薦等級IIIC)。

1．無癥狀心肌缺血或加拿大心臟協會（CCS）

I~II級心絞痛禁忌證

4)癥狀輕微不像心肌缺血(推薦等級IIIC)。

5)合并高并發癥率、高死亡率的危險因素(推薦等級IIIC)

6)適宜行GABG的左主干病變(推薦等級IIIC)。7)狹窄程度＜50%的病變(推薦等級IIIC)。

2．CCSIII級心絞痛

適應癥

1)單支或多支血管病變正在接受藥物治療，在一支及以上的血管上存在著一處及以上的適宜行介入治療的病變，預測手術成功率高而并發癥及死亡率低(推薦等級IIaB)。

2)單支或多支血管病變正在接受藥物治療合并局限靜脈橋血管病變或多處狹窄不適宜再次行外科手術(推薦等級IIaC)。

2．CCSIII級心絞痛

適應癥3)左主干病變＞50%需行血運重建治療而不適宜行CABG(推薦等級IIaB)。

4)單支或多支血管病變正在接受藥物治療，預測對一處或更多的病變進行擴張的成功率不是很高時，可以考慮行PCI治療(推薦等級IIbB)

2．CCSIII級心絞痛

適應癥

5)對于非介入檢查沒有缺血的證據或正在接受藥物洽療的兩或三支血管病變其前降支近段存在明顯病變且合并糖尿病或左室功能不全(推薦等級IIbB)。

2．CCSIII級心絞痛

禁忌癥未經藥物治療的一支或多支血管病變，沒有客觀檢查提示心肌損傷或缺血或存在下述情況的一種以上，不宜行介入治療。

1)僅存在小面積的處于危險的心肌(推薦等級IIIC)。

2)根據所有或罪犯病變形態預測成功率較低(推薦等級IIIC)。

2．CCSIII級心絞痛

禁忌癥3)預測手術相關的并發癥率及死亡率高(推薦等級IIIC)。

4)＜50%的狹窄(推薦等級IIIC)。

5)左主干病變適宜行CABG(推薦等級IIIC)。

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的急性心梗患者

患者如果沒有嚴重的伴發疾病且冠脈病變適宜行PCI治療，應早期行PCI治療

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的患者

適應癥1)經強化抗缺血治療后仍反復發作心肌缺血(推薦等級IA)。2)肌鈣蛋白水平升高(推薦等級IA)。3)新出現的ST段壓低(推薦等級IA)。4)心衰癥狀或新出現的及加重的二尖瓣反流(

推薦等級IA)。

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的患者

適應癥

5)左室收縮功能降低(推薦等級IA)。

6)血流動力學不穩定(推薦等級IA)。

7)持續性的室性心動過速(推薦等級IA)

8)6個月內曾接受PCI治療(推薦等級IA)

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的患者

適應癥

9)既往曾接受CABG(推薦等級IA)。

10)單支或多支血管病變正在接受藥物治療合并局灶性靜脈橋血管病變或多處狹窄不適宜再次外科手術治療，可行PCI(推薦等級IIaC)

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的患者

適應癥

12)左主干狹窄＞50%應行血運重建但不適宜CABG(推薦等級IIaB)。

13)非高危患者單支或多支血管病變正在接受藥物治療其一處或多處病變擴張成功率較低(推薦等級IIbB)

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的患者

適應癥

14)正在接受藥物治療的2或3支血管病變合并前降支近段明顯病變且為正在接受治療的糖尿患者或左室功能不全的患者(推薦等級IIbB)

3.不穩定性心絞痛及非ST段抬高的患者

禁忌癥非高危患者單支或多支血管病變沒有接受藥物治療，或合并存在以下情況中的一種，不宜行PCI。

3.不穩定性心絞痛及非5T段抬高的患者

禁忌癥

1)僅存在小面積的處于危險的心肌(推薦等級IIIC)。

2)根據所有或罪犯病變形態預測成功率較低(推薦等級IIIC)。

3)PCI相關的并發癥及死亡風險高(推薦等級IIIC)。

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

適應癥

1)ST段抬高急性心肌梗死患者或新出現的左束支傳導阻滯急性心肌梗死患者，癥狀發作12h之內、就診90min之內可以實施球囊括張、操作醫生經驗豐富，應該接受直接PCI。直接PCI應該由經驗豐富的介入治療團隊及較好的實驗室條件)以及心臟外科的支持(推薦等級IA)。

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

適應癥

2)上述患者應該盡早接受直接PCI,控制“就診至球囊時間”于90min之內(推薦等級IB)。

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

適應癥

3)75歲以下ST段抬高急性心肌梗死患者或新出現的左束支傳導阻滯急性心肌梗死患者36h內出現心源性休克、適宜行血運重建治療且在心源性休克出現的18h之內，應該接受直接PCI治療，除非患者本身不接受或存在禁忌證、不適宜行進一步介入干預(推薦等級IA)。

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

適應癥

4)急性心肌梗死患者出現嚴重充血性心力衰竭、肺水腫(Killip分級III級)，癥狀出現在12h之內，應接受直接PCI。“就診至球囊時間”應盡可能縮短至90min之內(推薦等級IB)。

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

適應癥

5)75歲以上ST段抬高急性心肌梗死患者或新出現的左束支傳導阻滯急性心肌梗死患者36h內出現心源性休克、適宜行血運重建治療且在心源性休克出現的18h之內，可以考慮直接PCI。患者應既往功能狀態良好、適宜并同意接受介入治療(推薦等級IIaB)。

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

適應癥

6)急性心肌梗死患者發病12-24h之內、合并下述情況中的一種或以上，可以考慮行直接PCI①嚴重充血性心衰(推薦等級IIaC)②血流動力學或心電不穩定(推薦等級IIaC)③存在持續性缺血(推薦等級IIbC)4.ST段抬高急性心肌梗死患者

適應癥

7)適于行溶栓治療的患者是否會從一位每年完成PCI病例少于75例或直接PCI少于11例的介入醫生實施的直接PCI獲益，目前尚無推薦(推薦等級IIbC)

4.ST段抬高急性心肌梗死患者

禁忌癥

1)如果患者血流動力學穩定，不應該在直接PCI時對非梗死相關血管行PCI治療(推薦等級IIIC)。

2)ST段抬高急性心肌梗死患者發病12h以上、無癥狀且血流動力學及心電穩定，不宜行直接PCI(推薦等級IIIC)。冠脈介入治療手術入路

1)經股動脈路徑

2)經橈動脈路徑3)經肱動脈路徑

經股動脈路徑選擇搏動最強側的股動脈作為血管入路。如果兩側腹股溝處搏動相當，那么選擇外周血管搏動最好的那一側。如果股動脈在1周內曾被穿刺過，應使用對側股動脈。穿刺點應選擇在股橫紋下方約2cm處，股動脈搏動正下方。經股動脈路徑優點:技術容易掌握。動脈內徑大、可根據需要置人較大鞘管

經股動脈路徑缺點：壓迫止血較為困難;患者需平臥較長時間;易出現局部血腫、假性動脈瘤及動靜脈瘺及腹膜后血腫;盡管有閉合設備，但價格較為昂貴且對部分患者效果差。

經橈動脈路徑

手臂自然外展，手腕保持過伸位。可以在腕部墊小卷紗布以充分暴露動脈穿刺前首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端lcm處。

經橈動脈路徑

推送導絲的動作應輕柔，一旦遇到阻力，應在透視下操作直到導絲超過尺骨鷹嘴水平

經橈動脈路徑

優點:壓迫止血容易、患者不需要長期臥床、無需閉合設備。缺點:操作較復雜、血管內徑較小不宜插入較大的鞘管而限制了某些操作、血管易發生痙攣而使送入器械失敗、血管損傷可以導致無脈癥。經橈動脈路徑適應癥

①橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。②腹主動脈以下的血管病變〔髂動脈、股動脈)，如嚴重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使不能選擇股動脈路徑。③服用華法林等抗凝藥物，經橈動脈路徑可以減少出血并發癥，④患者不能平臥或不能很好配合者。

經橈動脈路徑禁忌癥

①絕對禁忌證包括穿刺側無橈動脈搏動，Allen試驗陰性，提示掌弓側支循環不好;穿刺側存在腎透析用的動靜脈短路。②相對禁忌證包括橈動脈搏動差或細小，尤其是體型瘦小的老年婦女經橈動脈路徑禁忌癥

既往有大血管異常的病史，如鎖骨下動脈異常用6F或7F鞘管不能完成的治療;不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈造影或左內乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內乳動脈的介入治療。經肱動脈路徑

方法:碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細觸摸肱動脈搏動在肘橫線上方肱動脈經過處皮下注射2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良Seldinger或微穿刺技術將穿刺針送入血管腔，見血液從穿刺針尾部流出后，送人導絲及鞘替。一般來說，6-8F鞘管均很容易置入。

經肱動脈路徑

優缺點與經橈動脈路徑相似謝謝小學教師繼續教育課堂偶發事件處理的辦法與技巧中牟縣教師進修學校陳新學教學目標

通過案例教學，讓教師掌握處理課堂偶發事件的方法與技巧，并能恰當運用于自己的教學實踐中，從而提高駕馭課堂的能力。

導入新課案例：老師正在講課，一個遲到的學生在門外喊報告。有的老師讓遲到的學生進教室后，先問遲到的原因，接著進行教育，然后再繼續上課；有的老師讓遲到的學生進教室后，先不問原因，待下課后，再單獨了解情況，進行教育。問題：兩種處理方法你認為哪種更得當？處理課堂偶發事件的方法與技巧（一）轉移法闡述：用某一種方式將學生的注意力從矛盾的事物中轉移到另一個并不矛盾的事物上來，以緩和或消除矛盾的方法。

案例：某老師講課時，一個學生因將另一個學生的作業本弄到地上而相互抓扯起來，雙方處于對峙狀態。問題：如果你的課堂出現這一偶發事件，你會如何處理？方法：這個老師馬上說道：“這次作業要作為檢測學習質量的一個依據，先把作業本拿上來，趙××、李××……”當二人聽到叫他們的名字時，便放開了手，這樣雙方的激烈矛盾便得以排除。處理課堂偶發事件的方法與技巧（二）以變應變法

闡述：當課堂教學超出原來的設想，突然出現意料不到的情況，且影響到正常的教學時，教師可以以變應變。案例：上海著名特級教師于漪老師上課時，有幾只蝴蝶飛進了教室，吸引了同學們的注意力。問題：你猜一猜于漪老師是怎樣處理的？方法：她首先讓學生把蝴蝶趕走，然后讓學生以蝴蝶飛進教室為題打一詞名，同學們苦思冥想不得其解時，于漪老師給出了答案：“‘蝶戀花’啊，因為你們是祖國的花朵！”在同學們的一片笑聲中，于漪老師又開始了她的講課處理課堂偶發事件的方法與技巧（三）冷處理法

闡述：這是老師將偶發事件淡化，暫時”擱置“起來，或稍作處理，留待以后再從容處理的方法。案例：一位教師上課時，剛走進教室就看見同座位的小王和小張同學打架，你推我拉，互不相讓。方法：這位老師沒有慌張，也沒有大聲訓斥學生，而是微笑著說：“怎么啦，你們倆，都已經是初中生了，有了小矛盾還不會處理？雙方冷靜一下，相信你們能夠自己解決的。好，我們開始上課。”隨著老師的話語，同學們松了一口氣，小王和小張也松開了手，不好意思地低下了頭。處理課堂偶發事件的方法與技巧（四）自嘲法

闡述：每一個人都喜歡幽默，幽默是化解沖突的最好方式。而教師則更應該學會幽默和寬容。

案例：某個學校的一個班級很亂，班中有不少頑皮的學生，趙老師剛接手這個班。當他進教室的時候，班里很安靜。老師朝黑板一看，黑板上有兩幅畫，一幅是簡單的很大很丑的人頭像，旁邊寫著：趙某某。第二幅畫是一個花圈：趙某某永垂不朽。方法：趙老師看到第一幅畫時笑著說：“這幅畫的水平很一般。如果想畫就要畫好。希望以后畫我的時候征求一下我的意見。”；當趙老師看到第二幅畫時，怒氣便忍不住了，底下的學生都像看熱鬧一樣等待老師生氣。但此刻趙老師卻又笑了：“謝謝同學們，能做到永垂不朽實在很不容易。只有偉人才能永垂不朽，這個評價實在是太高了，我有點承受不起。不就是給咱班當個班主任嗎？只是稍微早了一點，等我跟同學們一塊，把咱們班治理好了，再送給我，好嗎？”同學們哄堂大笑，笑得非常開心，臉上那種壞壞的表情沒有了。趙老師繼續借題發揮：“再說送花圈，也不能這樣送的，我這人很挑剔，我要一個雕刻的。”當他說完，底下一片掌聲。他和這個班的友誼拉開了帷幕。處理課堂偶發事件的方法與技巧（五）以靜制動法

闡述：面對課堂偶發事件，教師只有沉著冷靜，才有可能找到解決問題的最佳方案。

案例：一位教師興致勃勃地走進教室，突然發現黑板上畫了一幅自己的畫像，引起課堂一陣騷動。

方法：這位教師竭力控制住自己的情緒，平靜而真誠地說：“畫得多好啊，確實像我。希望這位同學以后為我們班上的‘黑板報’畫刊頭、題花，大家說好嗎？”同學們一陣應和之后穩定了情緒，教師開始講課。下課時，教師惋惜地合上書本，輕聲說：“時間不夠了。”敏感的學生馬上聽出了教師的“話外之話”、“弦外之音”，懂得了課堂出亂子會影響大家的學習。從此以后，那位同學再也沒有在課堂上搗亂了。處理課堂偶發事件的方法與技巧（六）幽默法闡述：幽默是化解沖突的最好方法，課堂上偶發事件常讓教師處于窘境境界，查會拖延時間，不予理睬又會損害教師的威信。在這種情況下，教師可以采用幽默法，暫時讓自己擺脫窘境。案例：一位教師走向課堂，剛剛推開虛掩著的教室門，忽然一只掃帚掉了下來，不偏不倚，正好打在教師的講義夾上，課堂上一片嘩然。方法：這分明是學生干的惡作劇，可這位教師并沒有大發雷霆，而是輕輕地撿起地上的講義夾和掃帚，自我嘲地笑著說：“看來我工作中的問題不少，連不會說話的掃帚也走上門框，向我表示不滿了。同學們，你們天天與我一起相處，對我有更多的了解，希望你們在課后也給我提提意見，幫助我改進工作吧！”課堂上一陣竊竊私語之后，很快地安靜下來了。處理課堂偶發事件的方法與技巧（七）因勢利導法闡述：學生在上課時，往往會把由課前發生的事件所引起的情緒帶到課堂上來，如果不因勢利導，正確處理，就會影響整個課堂的教學氣氛。

案例：甲乙兩班在學校組織的球賽中，由于老師指導有方，甲班出人意料地戰勝了實力很強的乙班，乙班心中不服。第二天這位老師來給乙班上課時發現氣氛異常，學生有明顯敵對情緒。方法：這位老師迅速判斷一定和球賽有關，就一改往常進教室的態度，突然嚴肅起來，然后誠懇地對大家說：“請允許我占用一分鐘，就昨天的球賽講三句話：第一句，場上是對手，場下是朋友；第二句，勝者有弱點，負者有長處；第三句，比賽是暫時的，友誼是長存的。”學生聽后都鼓起掌來，對這位老師更加敬禮重了。處理課堂偶發事件的方法與技巧（八）寬容法闡述：寬容在偶發事件中的運用是極富藝術性的。寬容不是軟弱，不是無原則的遷就。教師要使學生能在靈魂深處反省，要使學生體會到教師的仁厚與良苦用心，應給予學生更多的愛心與理解，促使學生自我反省、自我教育。

案例：一位教師走上講臺，發現講桌上放著一張字條，上面用仿宋體工工整整地寫著：“老師，你以為當老師的就可以壓服學生嗎？你高昂著頭，鐵青著臉，像個活閻王，但是有誰怕你呢？”落款是：“讓你最討厭、等待你處罰的學生。”方法：這位教師沒有馬上查處寫字條的人，反而在班上宣讀了字條內容，并檢討了自己平時工作方法的簡單粗暴，感謝這位同學給自已敲了警鐘。接著這位教師結合本節課的內容，給學生布置了一篇作文《我們的班主任》，讓學生提意見。學生們都對老師的民主、平等、虛心、寬容感到由衷的敬佩，從而形成了和諧的師生關系。處理課堂偶發事件的方法與技巧（九）巧給臺階法闡述：對于那些喜歡惡作劇的學生進行批評教育的同時，還要注意給他們臺階下，要避免把矛盾擴大。對偶爾犯錯誤的同學更應如此。

案例：某報紙載，小學二年級的李老師上課時剛出現在門口，正在舌戰中的女同學立即七嘴八舌向他告狀，說小王把沙子撒進了小麗的眼。小王矢口否認，小麗則邊擦眼淚邊哇哇大哭，整個教室處于一片混亂之中。

方法：李老師通過觀察，很快作出判斷：是小王欺負小麗，但小麗的眼里并沒有沙子，她的哭聲只是想借老師的嘴批評小王為她出氣。怎么辦？如果當堂查問，勢必影響上課，如果不問，小麗則會泣個不停。李老師先叫同學們靜下來，然后從口袋里掏出手帕，幫小麗擦眼淚：“不要哭，讓老師幫你把沙子弄出來。”說著，一本正經地檢查小麗的眼，并且幫她吹了幾下。邊吹邊問：“還有沙子嗎？還痛嗎？”“不痛了。”那位學生巴不得趁機下臺。李老師進一步給她臺階：“不痛就不要哭了。哭鼻子不是堅強的孩子！——這件事到底怎么回事，咱們下課再說，現在上課。”小麗真的不哭了，班上立即靜下來。課進行得很順利。

處理課堂偶發事件的方法與技巧（十）敢于認錯法闡述：敢于承認錯誤的教師更容易贏得學生的尊重和喜愛

案例：一位化學教師在進行演示實驗前講道：“當我們把燃燒著的金屬鈉伸到裝滿氯氣的集氣瓶中時，將會看到鈉劇烈燃燒并生成大量白煙。”接下去演示實驗時，由于這位教師一時疏忽，沒有將沾在金屬鈉上的煤油擦干凈，結果集氣瓶里冒出的卻是黑煙。方法：當看到同學們愕然的表情時，這位化學老師隨機應變：“這塊金屬鈉為何燃出黑煙？請同學們回憶一下金屬鈉的物理性質及其貯存方法。”全班同學立刻由驚愕變成活躍，一位同學搶著發言：“金屬鈉性質活躍，不能裸露在空氣中，而是貯存在煤油中！”“你說得對！”教師滿懷歉意地對大家說：“剛才就是由于我的疏忽，實驗前沒有將沾在金屬鈉上的煤油擦干凈，結果發生了剛才的實驗事故。為了揭示上述錯誤原因，我不準備回頭處理煤油，而是將沾有煤油的金屬鈉繼續燃燒下去。請大家想一想，燃燒的過程中，煙的顏色將發生怎樣的變化？”“黑煙之后將出現白煙！”結果再次演示實驗證明了大家的預言。當化學教師宣布：“同學們，你們的預言實現了！”全班響起了熱烈的掌聲。是化學老師坦誠的胸懷，實事求是的品質，靈活的教學機智贏得了大家的贊賞。

處理課堂偶發事件的方法與技巧（十一）暗示