第十一章異常分娩學習目標1.掌握：宮縮乏力的診斷及處理；骨盆狹窄的診斷及處理原則。2.熟悉：宮縮過強的診斷及處理原則；胎位異常的診斷及處理原則。3.了解：宮縮乏力的病因及對母兒的影響；軟產道異常的類型及處理；胎位異常的分娩機制。4.具有觀察產程的能力，能及時發現難產傾向，并有正確處理難產的能力。5.關愛產婦，擅于與產婦家屬溝通，能對產婦進行產時、產后健康指導。異常分娩的定義決定分娩的主要因素有：產力、產道、胎兒；其中任何一個或一個以上因素異常，及三個因素間不能相互適應，可使分娩受阻，稱為異常分娩，俗稱難產。動態變化，順產與難產相互轉化。異常分娩分類異常分娩產道異常產力異常胎位異常2第二節產道異常3第三節胎位異常1第一節產力異常主要內容產道包括骨產道和軟產道。產道異常以骨產道異常多見。【概述】第二節產道異常一、骨產道異常

骨產道異常是指骨盆的徑線過短或形態異常，阻礙胎先露下降，影響產程順利進展，又稱狹窄骨盆。

常見有四種類型：骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄三個平面均狹窄畸形骨盆【概述】1.骨盆入口平面狹窄：骶恥外徑＜18cm，入口前后徑＜10cm。第2節產道異常單純扁平骨盆：骶岬向前下突出，使入口前后徑變短，入口橫徑正常，骨盆入口呈橫扁圓形。【分類】1.骨盆入口平面狹窄：骶恥外徑＜18cm，入口前后徑＜10cm。第2節產道異常佝僂病性扁平骨盆：童年患佝僂病,骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前,入口平面前后徑明顯縮短,呈橫腎形。骶骨下段變直向后翹,失去正常彎度,尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。髂骨外展，使髂棘間徑≥髂嵴間徑。由于坐骨結節外翻,恥骨弓角度增大,骨盆出口橫徑增寬【分類】骨盆入口平面狹窄分級分級對角徑入口前后徑Ⅰ級臨界性狹窄11.5cm10cmⅡ級相對性狹窄10.0-11.0cm8.5-9.5cmⅢ級絕對性狹窄≤9.5cm≤8cm【狹窄骨盆的分類】2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄

常見于漏斗型骨盆和橫徑狹窄骨盆。漏斗型骨盆中骨盆平面和出口平面明顯狹窄入口平面各徑線值正常坐骨棘間徑、坐骨結節間徑縮短恥骨弓角度＜90°坐骨結節間徑+后矢狀徑之和＜15cm骨盆出口平面狹窄分級分級坐骨結節間徑坐骨結節間徑+出口后矢狀徑Ⅰ級臨界性狹窄7.5cm15.0cmⅡ級相對性狹窄6.0-7.0cm12.0-14.0cmⅢ級絕對性狹窄≤5.5cm≤11cm橫徑狹窄骨盆與類人猿型骨盆相似骨盆三平面橫徑均縮短前后徑稍長坐骨切跡寬骶恥外徑正常髂棘間徑、髂嵴間徑均縮短3.骨盆三個平面狹窄：外形屬于女型骨盆，但各個平面徑線均小于正常值2cm或更多，亦稱均小骨盆。多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。第2節產道異常【狹窄骨盆的分類】【狹窄骨盆的分類】4.畸形骨盆：骨盆失去正常形態，少見。骨軟化癥骨盆偏斜骨盆，較少見骨盆骨折導致的畸形骨盆妊娠期間應查清有無頭盆不稱、骨盆有無異常，及早做出診斷，以決定分娩方式。1.病史：佝僂病、脊髓灰質炎、結核病、外傷等。2.一般檢查：身高、體型、步態等3.腹部檢查4.骨盆測量【診斷】2.一般檢查身高：若身高在145cm以下者警惕均小骨盆。觀察孕婦有無跛足、脊柱及髖關節畸形、米氏菱形窩不對稱等。【診斷】3.腹部檢查（1）觀察腹型:觀察腹部形態，懸垂腹或尖腹提示骨盆入口平面狹窄。【診斷】（2）胎位及胎兒大小：通過四部觸診法判斷胎位及入盆情況；宮高、腹圍；B超測量預測胎兒體重。3.腹部檢查（3）估計頭盆關系：臨產后胎頭仍未銜接者應充分估計頭盆關系，行胎頭跨恥征檢查。具體方法：產婦排空膀胱后仰臥，兩腿伸直，檢查者將手放在恥骨聯合上方，向骨盆腔方向推壓浮動的胎頭。【診斷】①如胎頭低于恥骨聯合平面，為跨恥征陰性，表示頭盆相稱；跨恥征檢查②若胎頭與恥骨聯合在同一平面，為跨恥征可疑陽性，表示頭盆可能不稱；跨恥征檢查③若胎頭高于恥骨聯合平面，為胎頭跨恥征陽性，表示頭盆不稱。跨恥征檢查跨恥征檢查1.對產婦的影響：①入口平面狹窄：影響銜接，致胎位異常，引起繼發性宮縮乏力，導致產程延長或停滯。②中骨盆平面狹窄：影響內旋轉，容易發生持續性枕橫位或枕后位。③胎頭長時間壓迫陰道形成生殖道瘺。④手術助產增加感染機會。⑤嚴重梗阻不處理，致先兆子宮破裂、子宮破裂，危及產婦生命。【對母兒的影響】2.對新生兒的影響：①胎膜早破、臍帶脫垂。②新生兒顱內出血。③新生兒產傷及感染。【對母兒的影響】

處理原則：全面檢查，明確判定狹窄骨盆的類型和程度、胎兒大小、胎方位、胎心率、產力強弱，宮口擴張程度、胎先露部下降程度、胎膜破與否，結合產婦的年齡、產次、既往分娩史進行綜合分析，決定分娩方式。【處理】1.骨盆入口平面狹窄：①絕對性骨盆入口狹窄（對角徑≤9.5cm，骨盆入口平面前后徑≤8cm，跨恥征陽性）：臨產后行剖宮產。②相對性骨盆狹窄（對角徑10-11cm，骨盆入口平面前后徑8.5-9.5cm，跨恥征可疑陽性）：估計胎兒體重＜3000g，胎位、胎心、產力正常，嚴密監護下陰道試產，必要時剖宮產。第2節產道異常【處理】

①半臥位，雙腿盡量向腹壁屈曲。②胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。③試產過程中若出現宮縮乏力，縮宮素靜滴加強宮縮。④試產2-4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，宮口擴張緩慢或伴有胎兒窘迫征象，應及時行剖宮產術結束分娩。⑤若胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產時間。陰道試產的方法2.中骨盆平面狹窄：①影響俯屈、內旋轉，易發生持續性枕橫位或枕后位。②表現為活躍期或第二產程延長及停滯、繼發性宮縮乏力。③若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，陰道助產。④胎頭較高或出現胎兒窘迫，剖宮產結束分娩。

第2節產道異常【處理】3.骨盆出口平面狹窄：①骨盆出口平面狹窄者不能經陰道試產。②臨床上常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口的大小。③＞15cm，多數可陰道分娩，但有時出現嚴重裂傷。④＜15cm，剖宮產術。

第2節產道異常【處理】4.骨盆三個平面狹窄：①估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，試產。②胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，盡早剖宮產。5.畸形骨盆：畸形嚴重、明顯頭盆不稱，剖宮產。第2節產道異常【處理】第3胎兒異常二、軟產道異常第3胎兒異常軟產道包括子宮下段、子宮頸、陰道及盆底軟組織。軟產道異常所致的難產較少見，容易被忽視。妊娠早期應常規做陰道檢查，了解軟產道有無異常。第3胎兒異常會陰堅韌：必要時做預防性會陰后-側切開術。外陰水腫：臨產前硫酸鎂濕熱敷，臨產后嚴格消毒情況下行多點針刺皮膚放液，分娩時行會陰后-側切開術。外陰瘢痕：瘢痕不大，會陰后-側切開術；瘢痕過大，剖宮產。外陰異常第3胎兒異常陰道橫隔：“X”形切開或剖宮產。陰道縱隔：推向一側或剪斷。陰道腫瘤：囊性，阻礙胎先露下降，抽取囊液；若為陰道癌，剖宮產。陰道尖銳濕疣：早期應積極治療。濕疣嚴重，易發生陰道裂傷、血腫及感染；新生兒易患喉乳頭狀瘤，應剖宮產分