第九節卒中后吞咽困難與營養管理一、幾個基本概念1）吞咽障礙（dysphagia）:是指吞咽過程的異常，不能將食物或液體從口腔安全送至胃內而沒有誤吸，也包括口準備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等。2)營養風險（nutritionalrisk）：是指現存的或潛在的營養和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結局的影響。該定義所強調的營養風險是指與營養因素有關的出現不良臨床結局（比如并發癥、住院日等）的風險，而不是出現營養不良的風險。3）營養不良（malnutrition）：我國腸內腸外營養學會的定義是：因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響，包括營養不足和肥胖。美國腸內腸外營養協會（ASPEN）對營養不良的定義是：一種急性、亞急性或慢性營養狀態，表現為不同程度的營養過剩或者營養不足，導致機體成分改變以及功能減低，伴或不伴炎癥活動。4）營養不足（undernutrition）：通常指蛋白質能量營養不良，指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養缺乏癥狀。5）營養風險篩查（nutritionalriskscreening）：營養風險篩查是臨床醫護人員用來判斷患者是否需要進一步進行全面營養評定和制訂營養治療計劃的一種快速、簡便的方法。6）營養篩查（nutritionscreening：明確一個個體是否存在營養不良或營養不良的風險，以確定是否需要一個詳細營養評估。營養篩查能發現營養風險的患者，具有營養風險者會出現住院日延長，并發癥增加以及死亡率增加。7)營養評定（nutritionalassessment）：由營養專業人員對患者的營養代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，用于制訂營養治療計劃，考慮適應證和可能的副作用。8)營養支持（nutritionsupport）：是指經口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養素。目前臨床上包括口服營養補充（oralnutritionsupplement，ONS）、腸內營養（enteralnutrition，EN）和腸外營養（parenteralnutrition，PN）9）腸內營養：是指經消化道給予營養素，根據組成不同分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根據給予途徑的不同，分為口服和管飼。10）腸外營養：是經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養（totalparenteralnutrition，TPN）。二、卒中后吞咽障礙的篩查與評估1）吞咽困難管理的目的是什么？主要是促進安全吞咽，預防或減少并發癥，最大限度地增加營養和水分，提高生活質量。2）卒中后吞咽障礙篩查和評估時間？2016版AHA/ASA指南推薦在患者開始進食、飲水或口服藥物前進行吞咽評估(Ⅰ，B)。護理人員可在患者入院24h內對所有腦卒中患者進行吞咽困難篩查，為進一步的吞咽困難治療和護理奠定基礎。3）卒中后吞咽障礙篩查和評估工具？臨床常用篩查方法包括：洼田飲水試驗、Gugging吞咽功能評估工具(GUSS)、標準吞咽功能評定量表(SSA)、蘇格蘭國家指南評定量表(Scottishintercollegiateguidelines，SiG)、多倫多床旁-吞咽篩查試驗(Torontobedsideswallowingscreeningtest，TOＲ-BSST)等，均具有較好的評定者間信度和預測效度，可用于臨床吞咽功能障礙的篩查。具體儀器檢查方法的選擇有：纖維內鏡吞咽評估、電視透視吞咽功能檢查、伴有感覺測試的纖維內鏡吞咽評估，可根據其可用性或其他因素考慮(Ⅱb;C)。電視透視吞咽功能檢查被視為吞咽障礙評估的“金標準”，可以動態、全面地評估口、咽和食管上部的吞咽功能，明確患者是否存在誤吸及其原因。4）卒中后吞咽障礙臨床評估:①任意程度的意識水平下降；②飲水之后聲音變化；③自主咳嗽減弱；④飲一定量的水時發生咳嗽；⑤限時飲水實驗有陽性表現。以上有一種異常即認為有吞咽困難存在。但通常床旁評估應該包括：①吞咽困難的相關主訴；②吞咽器官的感覺、運動、反射、結構的體格檢查；③試驗性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊狀、固體這三種黏度的食物，觀察吞咽過程及有無嗆咳表現。三、吞咽困難的治療方法有哪些？1）食物質量與性狀的改進：①將固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經過機械處理使其柔軟，質地更趨于一致，不容易松散，從而降低吞咽難度。②在稀液內加入增稠劑以增加稠度，可減少誤吸，增加營養內容的攝入量。2）吞咽治療基礎訓練：、咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激是先將濕棉棒冰凍備用，操作時，將冰凍棉球蘸少許水，輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。、聲門閉鎖訓練：坐椅子上，深吸氣后屏氣，同時雙手掌撐向椅面，用力推壓，繼之突然松手，聲門陡開，呼氣發聲。3）改變體位與姿勢的代償性方法：代償性方法是指頭或身體姿勢的調整。包括轉頭、低頭、交互吞咽等方法，雖然不能改善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。根據評估結果確定最適合的姿勢和幫助進食需要的特殊工具。4）吞咽障礙的康復治療：可分為不用食物、針對吞咽功能障礙的間接訓練（基礎訓練）和在進食的同時，通過調整體位及食物種類，應用輔助吞咽動作練習等的直接訓練（攝食訓練）。

4）其他治療方法：

①物理治療：如低中頻電療法、肌電圖生物反饋療法等；②針灸治療：常用穴位有風池、翳風、廉泉、人迎、合谷、內關、金津、玉液等。四、營養風險篩查與評估的方法有哪些？（1）營養風險篩查工具（nutritionalriskscreeningtool2002，NRS-2002）：適用于對成人住院患者的營養篩查，2003年歐洲腸外腸內營養學會（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）推薦用于臨床。當NRS-2002總評分≥3分時即為存在營養風險，建議請營養師進行營養評估，決定是否給予和給予何種營養支持。（2）主觀全面評定法（subjectiveglobalassessment，SGA）：該方法適用于發現那些已經發生營養不良的患者，主要依靠主觀分析來判斷。ASPEN推薦使用該篩查方法。（3）營養不良通用篩查工具（malnutrition中國卒中雜志2013年12月第8卷第12期977universalscreeningtool，MUST）：適用于對社區人群的營養篩查，主要用于功能受損所致的營養不良。該方法被英國營養師協會及皇家護士及注冊護士學院批準應用。（4）微型營養評定法（mininutritionalassessment，MNA）：該方法簡單快速，可用于65歲以上的老年人的營養篩查，該量表是接受效度評估并認為有效的少數工具之一。（5）BMI是反映蛋白質能量、營養不良的可靠指標，且最為簡單、實用，但不適用于水腫患者。BMI＝體重（kg）／身高（m2），BMI＜18.5提示存在慢性蛋白－能量營養不良。五、營養支持途徑如何選擇？支持途徑分為：EN（通過胃腸道途徑，包括口服營養補充及管飼途徑）和PN（通過外周或中心靜脈途徑）。凡是能耐受腸內營養患者首選腸內營養，包括經口和管飼喂養（NGT、NJT和PEG）；不耐受腸內營養患者選擇腸外營養。對于胃腸道無功能且血流動力學穩定的患者可選擇全胃腸外營養。六、鼻飼管與經皮胃鏡下胃造口術的優缺點比較和選擇？1）NGT放置快速，技術難度不高，相關的死亡率罕見，但需要定期更換。長期放置常見的并發癥有：可能誤置于氣管內、食管炎、管道摩擦或壓迫導致的黏膜潰瘍等。2）PEG從美觀角度來講更易于被患者接受，可長期使用。PEG是有創操作，需要通過外科方法和內鏡來完成，技術相關的死亡率是0～2.5%，常見并發癥有輕度的皮膚感染、導管堵塞和漏、胃出血、嚴重的腹壁感染和胃瘺等。3）兩種管飼喂養的方法都沒有減少卒中后的誤吸風險。4）腦卒中伴吞咽障礙的病人急性期(患病7d內)不推薦PEG喂養；腦卒中伴持續(＞4周)吞咽障礙的病人推薦PEG喂養。七、腸內營養的最佳時機？1）目前尚無足夠證據來確定卒中后營養支持的適宜時機。2）早期腸內營養支持治療能改善急性卒中患者近期預后，減少營養不良的發生率及病死率。考慮到部分卒中患者入院時就可能已經存在營養不良，或者在住院期間營養狀況會繼續惡化，故早期（24～48h內）提供合適的營養可能會把營養不良及其后果降至最低。3）重癥患者實施早期營養支持（48h內），可顯著降低患者感染率，提高存活率。4）ESPEN指南推薦：在血流動力學穩定后，胃腸功能存在的患者應盡早（24h內）給予腸內營養；ASPEN指南推薦：腸內營養應在入院24～48h開始。八、卒中伴吞咽障礙患者腸內營養支持卒中伴吞咽障礙患者推薦腸內營養支持，發病早期盡早開始喂養，短期（4周內）采用NGT或NJT喂養，長期（4周后）在有條件情況下采用PEG喂養（A）。其它神經系統疾病伴吞咽障礙患者需長期喂養時，有條件情況下采用PEG喂養（B）。九、卒中患者伴意識障礙或伴認知障礙的腸內營養支持1）卒中患者出現意識障礙導致不能正常進食的，短期（4周內）推薦NGT喂養，長期（4周以后）推薦PEG喂養（D）。2）卒中后伴有癡呆的患者，早期推薦加強經口營養支持（B）；晚期推薦鼻飼喂養，有條件情況下采用PEG經皮內鏡下胃造口（B）。十、如何計算卒中患者營養的需求量？1）常規最低液體攝入量為1500ml/d，應根據患者胃腸道及心腎功能酌情調整。2）輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal·kg-1·d-1，重癥急性應激期患者能量供給20～25kcal·kg-1·d-1。3）對于無并發癥的患者，蛋白攝入至少1g·kg-1·d-1，分解代謝疊加的情況下應將蛋白攝入量增至1.2～1.5g·kg-1·d-1。脂肪量一般不超過35％總能量攝入，且飽和脂肪酸＜10%，多不飽和脂肪酸6%～11%，膳食纖維攝入應盡可能接近到25～30g/d；并適當補充維生素和礦物質。十一、腦卒中患者膳食指導1）能量：腦卒中患者的基礎能量消耗約高于正常人的30%（采用Schofield修正公式計算正常人群的基礎代謝消耗）。建議能量攝入為83.68kJ（20kcal）/（kg·d）～146.44kJ（35kcal)/（kg·d），再根據患者的身高、體重、性別、年齡、活動度、應激狀況進行系數調整。2）蛋白質：腦卒中患者的蛋白質攝入量至少1g/（kg·d），存在分解代謝過度的情況下(如有壓瘡時)應將蛋白攝入量增至1.2g/（kg·d）～1.5g/（kg·d）。動物蛋白與植物蛋白比例為1:1左右。3）脂肪：總脂肪能量占一天攝入總能量的比例不超過30%，對于血脂異常的患者，不超過25%。飽和脂肪酸能量占一天攝入總能量的比例不超過7%，反式脂肪酸不超過1%。n-3多不飽和脂肪酸攝入量可占總能量0.5%～2%，n-6多不飽和脂肪酸攝入量可占總能量2.5%～9%。4）碳水化合物在合理控制總能量的基礎上，腦卒中患者膳食中碳水化合物應占每日攝入總能量的50%～65%。5）維生素、礦物質均衡補充含多種維生素和礦物質的食品和特殊醫學用途配方食品，尤其是富含維生素B6、維生素B12、維生素C、葉酸等維生素的食品，預防微量元素的缺乏并降低患者的發病風險。6）膳食纖維腦卒中患者膳食纖維每日攝入量可為25g/d～30g/d，臥床或合并便秘患者應酌情增加膳食纖維攝入量。7）膽固醇限制膽固醇攝入，每天不超過300mg，血脂異常者不超過200mg。8）水無限制液體攝入狀況下，在溫和氣候條件下，腦卒中患者每日最少飲水1200ml，對于昏迷的腦卒中患者可經營養管少量多次補充，保持水電解質平衡。十一、什么是地中海飲食？地中海飲食（Mediterraneandiet）是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格，其飲食結構中富含高單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養素，能顯著降低有心腦血管疾病風險患者的卒中發生率和致死性事件的發生。十二、避免管飼患者出現胃腸道不耐受的方法有哪些？1）嚴格控制腸內營養起始速度，建議10～20ml/h起始，根據耐受情況逐漸增加速度。2）沒有嚴格禁忌的患者，可以將頭部抬高30°～45°可減少吸入性肺炎的發生。3）選擇管徑較細的NG，可減少膈肌刺激。4）嚴重低蛋白血癥的患者存在腸壁水腫，導致開始輸注時出現腹瀉，可根據臨床情況糾正低蛋白血癥的同時給予腸內營養。5）避免長期使用廣譜抗生素。6）防止喂養液污染。7）對實施管飼的危重癥患者，推薦使用腸內營養輸注泵控制速度。8）控制血糖可提高腸內營養的耐受性。9）遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，并注意保持適宜溫度。10）推薦乳糖不耐受的患者使用無乳糖配方，避免使用含短鏈碳水化合物的制劑。十三、胃殘余量的監測和處理？1.每4～6h監測胃殘余量，可以幫助發現患者是否存在誤吸風險。2.胃殘余量大于200ml的患者，可使用促胃動力藥；大于500ml的患者，應暫停喂養。對有誤吸風險的患者，推薦使用空腸喂養，并同時給予胃腸減壓。對于便秘患者，推薦使用含膳食纖維的配方十四、腹瀉的危害和處理腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200～250g／d(或體積超過250ml／d)，如果不及時