第十八章抗心絞痛藥概述

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧綜合征。表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。

冠心病常見癥狀。1藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥一般分三種類型：（1）勞力型穩(wěn)定型：多在體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)病，如勞累、體育鍛煉或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。不穩(wěn)定型：有初發(fā)型、惡化型等，可惡化導(dǎo)致心肌梗死或猝死，亦可恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。（2）自發(fā)型：冠脈痙攣所引起，常在夜間或休息時(shí)發(fā)作。（3）混合型2藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥心臟冠脈解剖特征1.冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動(dòng)脈瓣的后部。2.冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來較慢。3.冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。3藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥4藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥正常心絞痛心舒時(shí)間

灌注壓冠脈阻力心肌收縮力室壁張力（P∏R2）A-V氧差冠脈血流量心率側(cè)支循環(huán)心肌供氧心肌耗氧心絞痛發(fā)生機(jī)制心肌供氧與耗氧失衡5藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

心絞痛的治療原則

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈供血、供氧

降低心肌耗氧6藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥抗心絞痛藥1.定義：

恢復(fù)心肌氧供、需平衡的藥物。2.機(jī)理：⑴舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。⑵舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷；或舒張外周小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，以降低心射血阻抗，降低室壁張力。或減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心作功氧耗量。⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。7藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素，現(xiàn)臨床抗血栓形成的藥物都有助于緩解心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率。

8藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

藥物分類

硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）等。

受體阻斷藥普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。

鈣拮抗藥維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平（心痛定）等。9藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

硝酸甘油一、體內(nèi)過程口服：首過消除明顯，F(xiàn)8%舌下：無首過消除，F(xiàn)80%起效快（1～2min）、持續(xù)短（20～30min）經(jīng)皮：2％軟膏貼膜劑肝代謝腎排泄10藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥二、藥理作用和機(jī)制1.對血管的作用：能舒張全身靜脈和動(dòng)脈，但靜脈作用較強(qiáng)。對冠脈的輸送血管也有明顯舒張作用。從而降低心臟前后負(fù)荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。2.對心臟作用：無明顯作用，但劑量過大可由降壓而引起反射性心率加快。11藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥3.抗心絞痛機(jī)制：⑴舒張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量。較大劑量舒張小動(dòng)脈降低后負(fù)荷，從而降低室壁肌張力和氧耗。⑵選擇性舒張心外膜的輸送血管及側(cè)枝血管，改善冠脈的側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)量。⑶使冠脈血流量重新分配。通過降低心臟前后負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，增加心內(nèi)膜下血液灌注量。12藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

B阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)B非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈A輸送血管給硝酸甘油后A側(cè)枝血管13藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

硝酸甘油擴(kuò)張血管的機(jī)制

硝酸酯類藥物能在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生NO，通過NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子而起作用。也有人認(rèn)為，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜內(nèi)巰基（-SH）結(jié)合，形成NO產(chǎn)生作用。14藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥三、臨床應(yīng)用1.防治各型心絞痛：舌下含服，預(yù)防、中止發(fā)作。2.急性心肌梗死：小劑量靜脈注射。血壓不宜過低。3.治療CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高壓15藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥四、不良反應(yīng)1.血管舒張作用：面紅，頭痛，眼壓升高2.大劑量：體位性低血壓、心悸、暈厥等3.劑量過大：反射性興奮交感N（心悸，加重心絞痛）高鐵血紅蛋白癥（用亞甲籃又名美籃治療）4.耐受性：可能與巰基消耗有關(guān)。補(bǔ)充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。避免大劑量、無間歇給藥

16藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥口訣舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時(shí)替。17藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥硝酸異山梨酯（消心痛）特點(diǎn)1.作用弱2.起效慢15～30min3.維持時(shí)間長２～４h4.個(gè)體差異大5.口服預(yù)防心絞痛和心梗后心衰的長期治療18藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

受體阻斷藥

非選擇性β受體阻斷藥：普萘洛爾選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾

特點(diǎn)：1.通過阻斷

受體，抑制心臟活動(dòng)（收縮力和心率↓），明顯降低心肌耗氧量。注意：亦可引起心室舒張末期壓力增加，增加心肌耗氧量。19藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥2.通過減慢心率，使冠脈的灌注時(shí)間延長，灌流量增加而增加缺血區(qū)和心內(nèi)膜下的血液灌注量。3.能促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧。4.還能增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)。20藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用主要用于穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運(yùn)動(dòng)耐力。對伴有高血壓或心律失常者更為適用。

不宜用于變異型心絞痛禁用:

血脂異常者注意事項(xiàng)：從小量開始逐漸減量

21藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥

硝酸甘油＋普萘洛爾1.能減少各自劑量，減小不良反應(yīng)。2.能提高抗心絞痛的療效，兩藥都有增加心肌供氧，降低心肌耗氧作用，從而可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力。3.能相互抵消各自產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過擴(kuò)張外周血管減少回心血量，能降低普萘洛爾所引起的左心室舒張末期壓力；普萘洛爾通過阻斷受體，能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。22藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥注意：1.劑量過大→降壓過多→冠脈血流量減少→加重心絞痛。2.口服給藥，小量開始，逐漸增量，逐漸減量。23藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用1.降低耗氧:抑制心肌；擴(kuò)張血管2.舒張冠脈：特別痙攣狀態(tài)；側(cè)支循環(huán)↑3.保護(hù)缺血心肌：Ca2+

超負(fù)荷↓4.抑制血小板聚集24藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用

1.用于各型心絞痛，變異型心絞痛最佳。2.更適合伴支氣管哮喘者。3.適合伴外周血管痙攣者。4.較少誘發(fā)心衰。25藥理學(xué)第二十章抗心絞痛藥硝苯地平（心痛定）

變異型首選，穩(wěn)定型有效，不宜用于不穩(wěn)定型心絞痛。

對伴有高血壓及心率加快者更適宜：＋β受體阻斷藥合用維拉帕米(異搏定、戊脈安)

主要用于穩(wěn)定型＋β受體阻斷藥→協(xié)同