考點(diǎn)速記之三

第六篇外科學(xué)

第一章復(fù)蘇

一、概述

心肺復(fù)蘇包括初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療。其中初期復(fù)蘇又包括人工呼吸和心臟按壓。

呼吸循環(huán)驟停判斷復(fù)蘇方法及并發(fā)癥

1神志喪失A(airway):保持呼吸道

初期2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失通暢

復(fù)蘇3、無自主呼吸B(breathing):進(jìn)行有效的

人工呼吸

C(circulation):建立有效

的人工循環(huán)。胸外心臟按

壓的并發(fā)癥是肋骨骨折

⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗

后期阻。措施：托起下頜、放置口咽或鼻咽通氣管道

復(fù)蘇(適用于自主呼吸已恢復(fù)者)、氣管插管、氣管切

開等。⑵呼吸器的應(yīng)用。⑶監(jiān)測：EKG、

PaC>2(>60mmhg)、PaCO)(36?40mmhg)、尿量、

CVP、血?dú)夥治觥＂人幏乐委煟菏走x腎上腺素靜

脈給藥，心血管活性藥首選多巴胺。⑸電除顫：

胸外電除顫成人劑量200J,小兒2J/kg,胸內(nèi)電除

顫成人20?80J,小兒5?10J。

復(fù)蘇①維持良好呼吸功能。②確保循環(huán)功能穩(wěn)定。③

后治防治腎衰竭。④腦復(fù)蘇。

療

第二章、圍手術(shù)期處理

1、一般準(zhǔn)備

手術(shù)分三類：急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)。擇期手術(shù)病人術(shù)前.1周供給熱量、蛋白質(zhì)、維生素。

術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲——防止術(shù)中誤吸；小兒禁食(奶)4?8小時(shí)，禁水2?3小時(shí)。胃腸道手

術(shù)者，術(shù)前1?2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食。有幽門梗阻的病人，術(shù)前應(yīng)洗胃。結(jié)腸或直腸手術(shù)者，術(shù)前2?3天

開始口服腸道制菌劑，術(shù)前一天或當(dāng)天清晨作清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。急性心

梗者6月內(nèi)勿施行擇期手術(shù)。心衰者在心衰控制3?4周后手術(shù)。術(shù)前禁煙2周。

2、特殊準(zhǔn)備

準(zhǔn)備方法

呼①停止吸煙1?2周；呼吸道急性感染者，擇期手術(shù)應(yīng)

吸推遲至治愈后1?2周。

功②鼓勵(lì)病人深吸氣和咳嗽，以增加肺通氣量、排出痰

能液。

障③對急性呼吸道感染者，急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素；對

礙慢阻肺者，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。

④對經(jīng)常哮喘者，口服地塞米松，以減輕支氣管水腫。

⑤對痰液稠厚者，應(yīng)用霧化吸入。

肝①術(shù)前檢查肝功能，明確有無肝炎、肝硬化。

臟②小量多次輸新鮮血、白蛋白，糾正低蛋白血癥。

疾③補(bǔ)充維生素K,增加凝血因子。

病④嚴(yán)重肝損害者，除非急癥搶救，不宜施行擇期手術(shù)。

糖①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備：普通降

尿糖藥服至手術(shù)前天晚，長效降糖藥術(shù)前2?3天停

病藥：平時(shí)用胰島素者，手術(shù)日晨停用。

②術(shù)前控制血糖在5.6-11.2mmol/L.尿糖在+?+

+,不必追求達(dá)正常水平。

③糾正水電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。

④縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免酮癥酸中毒。

⑤術(shù)中按葡萄糖：胰島素=5:1比例，靜脈給予5%葡萄

糖溶液。

3、切口分類與愈合

切口傷口

分I類：清潔切口清潔傷口:無菌傷口

類n類：可能污染切口可能污染傷口：手術(shù)時(shí)可

in類：污染切口能帶污染的傷口

污染傷口:直接暴露于污

染物的傷口

愈甲級：愈合優(yōu)良，不良反一期愈合：組織損傷小，

合應(yīng)。創(chuàng)緣整齊，無感染，傷口

乙級：愈合處有炎癥，但愈合快，呈線性瘢痕愈

未化膿。合。

丙級：切口已化膿，需作二期愈合：因傷口大，組

切開引流。織缺損多，創(chuàng)緣分離較

遠(yuǎn)，污染嚴(yán)重，只能在控

制感染、壞死組織基本

清除后，再生才能開始，

愈合時(shí)間長、遺留明顯瘢

痕延遲愈合：某些開放性

傷口，觀察48?72小時(shí)后

無明顯感染，再行縫合，

達(dá)到近似一期的愈合

4、拆線和拔管

(1)拆線頭面頸部在術(shù)后4?5天；卜.腹部、會(huì)陰6?7天；胸部、上腹部、背部、臀部7?9天；四肢10?

12天；減張縫合14天。

(2)拔管拔管時(shí)間乳膠片在術(shù)后1?2天；煙卷引流4?7天；T型管14天；胃腸減壓管在肛門排氣后。

5、術(shù)后體位

全麻未清醒平臥

蛛網(wǎng)膜下腔去枕平臥或頭低臥位12小時(shí)

麻醉

顱腦手術(shù)，無15°?30°頭高腳低斜坡臥位

休克或昏迷

頸胸手術(shù)高半坐位

腹部手術(shù)低半坐位，或斜坡臥位

脊柱、臀部手仰臥位，或俯臥位

術(shù)

休克病人6版教材：下肢抬高巧15°?20°,頭和

軀干抬高20°?30°的特殊體位

5版教材：平臥位，或下肢抬高20°,頭

和軀干抬高5°的特殊體位

6、術(shù)后4R適的處理

表現(xiàn)原因

疼痛麻藥作用消失后，切口受到刺激會(huì)出現(xiàn)疼痛

惡心①常見為麻醉反應(yīng)；②其他，如胃擴(kuò)張、腸梗阻、

嘔吐顱壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉

等

呃逆①為中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激所致②上腹術(shù)后

頑固性呃逆可能為吻合口或十：指腸殘端瘦

腹脹為咽下的空氣積存在腸腔內(nèi)過多所致

尿潴①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起臍胱

留和后尿道括約肌反射性痙攣；③不習(xí)慣床上小便

7、術(shù)后9二發(fā)癥的處理

并發(fā)癥原因預(yù)防及處理

發(fā)熱非感染因素、組織損杳明原因，對癥處理

傷、致熱源、脫水；感

染因素

術(shù)后術(shù)中止血不徹底；創(chuàng)面手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血；結(jié)扎

出血滲血不止結(jié)扎線脫落；必需規(guī)范牢靠，關(guān)腹前

凝血功能障礙仔細(xì)檢查。

切口細(xì)菌入侵，血腫、異物、①嚴(yán)格無菌操作：②嚴(yán)

感染局部血供不良機(jī)體抵格止血：③增強(qiáng)抗感染

抗力降低。能力；④切口紅腫處拆

除縫線，使膿液流出；

己形成膿腫者，敞開引

流。

切口營養(yǎng)不良；縫合技術(shù)欠①減張縫合；②及時(shí)

裂開佳，腹內(nèi)壓突然增加。處理腹脹③咳嗽時(shí)

最好平臥；④適當(dāng)?shù)?/p>

腹部包扎。

肺不原有急慢性呼吸道感染；①術(shù)前鍛煉深呼吸

張術(shù)后呼吸活動(dòng)受限：肺內(nèi)②術(shù)后避免限制呼

分泌物積聚，堵塞支氣管吸運(yùn)動(dòng)

③腹部固定或綁扎

④術(shù)前6周禁煙（5版

數(shù)據(jù)為周）

⑤防止誤吸

尿路尿潴留是基本原因防止和及時(shí)處理尿

感染潴留；抗生素的應(yīng)用

第三章.體液平衡與補(bǔ)液

㈠、三種類型脫水比較

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

別急性脫水、混合慢性脫水、繼發(fā)原發(fā)性脫水

稱性脫水性脫水

血135-150mmol/L<135mmol/L>150

Na+mmol/L

滲正常降低升高

透

壓

主①消化液急性①消化液或體①水分?jǐn)z入

要丟失：嘔吐、腸液慢性丟失：慢不足，如食道

病瘦。②體液急性性腸梗阻、長期癌②大量出

因丟失：腸梗阻、胃腸減壓、大創(chuàng)汗。③高血糖

燒傷、腹腔感染面慢性滲液。②昏迷。④溶質(zhì)

使用排鈉性利性利尿。⑤大

尿劑面枳燒傷。

脫①細(xì)胞外液減①早期：細(xì)胞液①細(xì)胞外液

水少f醛固酮增低滲fADH減高滲fADH

調(diào)多~遠(yuǎn)曲小管少f水鈉重吸分泌增加f

節(jié)重吸收Na+增收減少、尿量增水重吸收增

多。②若持續(xù)性力口，維持滲透加f尿量減

脫水~細(xì)胞內(nèi)壓。②晚期：細(xì)少。②若繼續(xù)

液外移f細(xì)胞胞外液減少f缺水f循環(huán)

缺水組織間液入血血量減少一

而減少，血容量醛固酮分泌

減少fADH增增加一保Na.

多一少尿排K+-血容

量增加f細(xì)

胞內(nèi)液向外

液轉(zhuǎn)移一細(xì)

胞內(nèi)缺水。

補(bǔ)糾正原發(fā)病：平含鹽溶液或高5%葡萄糖或

液衡液或生理鹽滲鹽水0.45%鹽水

水。

補(bǔ)丟失量+日需量補(bǔ)Na+=［正常補(bǔ)水ml=［測

液（水Na+-測量Na+]量Na+-正常

里EH.2000ml+NaC14.XKgXO.6（女Na+]XKgX4

5g）為0.5）

用平衡鹽液或生先快后慢，總量計(jì)算量分2天

法理鹽水靜脈滴分次補(bǔ)完補(bǔ)

注

預(yù)低K,低K+糾酸低K+,低Na*

防

㈡、體內(nèi)鉀的異常

1、鉀的分部

體內(nèi)鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)，2%存在于細(xì)胞外液，后者發(fā)揮重要生理作用。臨床上，常規(guī)測定的血鉀濃

度為細(xì)胞外的鉀的濃度，正常值為3.5-5.5mmol/L,故臨床測定的血鉀值不不能反映體內(nèi)真正缺鉀或鉀剩余。

2、低鉀或高鉀的鑒別

低鉀血癥高鉀血癥

血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L

病因①攝入不足一長期禁食、①攝入過多一給予過量

TPN液中補(bǔ)鉀不足②丟的鉀、庫血②排出障礙

失太多一消化道丟失（嘔一腎衰、保鉀利尿劑的

吐腹瀉、摟）、腎丟失（排應(yīng)用、醛固酮缺乏③分

鉀性利尿劑、醛固酮增多布異常一急性酸中毒、

癥）、皮膚丟失（大汗）細(xì)胞內(nèi)的鉀外移如溶

③分布異常一低鉀堿中血、擠壓傷綜合征

毒

臨床①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)一最早臨床表現(xiàn)無特異性

表現(xiàn)是肌無力、從四肢、軀干①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)一肢體

至呼吸肌；鍵反射減弱軟弱無力

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)一精神②中樞神經(jīng)系統(tǒng)一神志

萎靡、冷漠、嗜睡模糊

③消化系統(tǒng)一腸蠕動(dòng)減③心臟一傳導(dǎo)1、節(jié)律

弱、腹脹、惡心嘔吐異常、收縮期停搏

④對心臟的影響一傳導(dǎo)④酸堿紊亂一高鉀酸中

組滯、節(jié)律異常毒、反常性堿性尿

⑤酸堿紊亂一低鉀堿中

毒、反常性酸性尿

EKG①早期T波降低變寬，①早期T波高尖，QT

雙相倒置，ST卜.移，QT延長：后出現(xiàn)QRS增

間期延長。寬，PR間期延長。

②典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)②典型表現(xiàn)為T波高尖

合并堿中毒酸中毒、反常性堿中毒

治療補(bǔ)鉀濃度V40mmol/L①停止含鉀藥物②

(3g/L)5%NaHCO360-100ml

補(bǔ)鉀速度V20mmol/h③25%葡萄糖100-200

補(bǔ)鉀ml+胰島素

40-80mmol/d(3-6g/d)④陽離子交換樹脂；⑤

透析⑥對抗心律失常

備注臨床上判斷缺鉀程度很難，根據(jù)血鉀測定補(bǔ)鉀并不

十一分準(zhǔn)確，故只能分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察。

lgKCl=13.4mmol鉀

㈢.代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

正常PH值=7.35?7.45。要維持PH在正常范圍內(nèi),就必須保持HCO37H￡0：尸20：1。因此，所謂體液

酸堿平衡的調(diào)節(jié)，實(shí)際上就是“HC03-/H2C0」比例的調(diào)節(jié)。

1、調(diào)節(jié)途徑

HCO.「調(diào)節(jié)H2CO3調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)腎臟肺

器官

調(diào)節(jié)①Na+-H+交換②呼出co

機(jī)理HC03.重吸收③

NH3+H+=NH4+排出

④尿的酸化，排H+

備注代酸一各種原因?qū)Ш羲嵋桓鞣N原因?qū)е碌?/p>

致的[HCO3]1[H2CO；1]t

代堿一各種原因?qū)Ш魤A一各種原因?qū)е碌?/p>

致的[HC（V]t[H2CO3]1

2、代謝性酸堿、代謝性酸堿中毒

代謝性酸中毒代謝性堿中毒

病因①酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多①堿性物質(zhì)攝入過多

乳酸酸中毒一休克、劇長期服用碳酸氫鈉片、

烈運(yùn)動(dòng)組織缺氧，酮癥大量輸入庫存血。

酸中毒一糖尿病酸中②酸性物質(zhì)丟失過多

毒過量供給一氧化鏤。胃酸丟失一幽門梗阻，

②堿性物質(zhì)丟失過多：胃腸減壓經(jīng)腎丟失一

腹瀉、屢如腸痿、膽屢、醛固酮過多導(dǎo)致H+丟

胰痿。失。

③腎功能不全③缺鉀一缺鉀導(dǎo)致堿

中毒

④利尿劑的作用一塊

塞米、依他尼酸。

臨床輕度代謝無癥狀。重度一般無癥狀。

表現(xiàn)代謝可有呼吸深快，酮可有呼吸淺慢、神經(jīng)精

味。面色潮紅，肌張力神癥狀。

降低，腱反射減弱。

PH11

[HCOJ1t

治療①消除病因是首要治①治療原發(fā)病

療.②[HCOJ>16-18②胃液丟失的代堿補(bǔ)

mmol/L無需補(bǔ)堿.③充CL,糾正低氯性堿中

IHCO,]<10mmol/L立毒，同時(shí)補(bǔ)充KCL

即補(bǔ)堿量=[HCO.,③嚴(yán)重堿中毒可給予

.正常值-測得值]XKg稀鹽酸溶液.

X0.4o2-4小時(shí)內(nèi)先④糾正堿中毒不宜過

給1/2.速。

第四章外科營養(yǎng)

㈠、應(yīng)牢記的幾個(gè)數(shù)據(jù)

每日正常的熱卡需求量1500?1800Kcal（25~30Kcal/Kg）.

每日蛋白質(zhì)需求量0.8-1.Og/Kgo

每日氮需求量0.15g/Kg,應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)達(dá)0.2-0.25g/Kg.

TPN（全胃腸外營養(yǎng)）時(shí)，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。

TPN時(shí)非蛋白熱卡：氮=150?200:1。

TPN時(shí)葡萄糖與脂肪乳供能的比例為1?2:1。

lKcal=4.18KJlcal=4.18J。

飲食供能4.18KJ/ml=lKcal/ml

㈡、病人營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià)

項(xiàng)目測定方法

體重實(shí)際體重、理想體重、占病前體重％

三頭肌皮用卡尺測量三頭肌皮皺厚度TSF

皺厚度

上臂周徑用軟尺測量上臂周徑

測量

三甲基組測定尿中三甲基組氨酸排出量

氨酸測定

內(nèi)臟蛋白血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白

質(zhì)

淋巴細(xì)胞外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

計(jì)數(shù)

氮平衡試氮平衡=24h氮攝入量一（24h尿量LX尿

驗(yàn)?zāi)蛩氐?2~3g）

㈢、場外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較

PN（腸外營養(yǎng)）EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）

適①總原則：不能或不宜經(jīng)①總原則：能經(jīng)口

應(yīng)口進(jìn)食＞5?7天者。進(jìn)食者1盡量經(jīng)口進(jìn)食，

證②腸道吸收障礙：短腸合部分功非存在者也要

征（早期）癥性腸病、全首選EN

胃切除。②胃J場功能正常但攝

③營養(yǎng)物丟失過多：高位入不足者；胃腸功能不

胃腸蜃、嚴(yán)重嘔吐。良：消d化道屢：短腸綜

④需長期禁食者：重癥胰合征（1恢復(fù)期）：胃腸

腺炎、胰十二指腸切除、功能正'常但伴其它臟器

復(fù)雜膽道病實(shí)行膽腸吻功能不良者如糖尿病、

合引流術(shù)者。肝衰、腎衰患者。

輸為中央靜脈（輸液時(shí)間＞2周）經(jīng)口進(jìn)食、鼻

途彳，*周圍靜脈（輸液時(shí)間〈2周）飼、空腸喂飼

營養(yǎng)全營養(yǎng)混合液商品制劑（能全

液素，百普素等）；

流質(zhì)飲食。

優(yōu)點(diǎn)①簡化了營養(yǎng)液輸注程序①避免了長期

②減少了營養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)TPN的并發(fā)癥。

③避免空氣栓塞②各種消化液

④營養(yǎng)液同時(shí)輸入，有利于代可回輸，減少丟

謝失。

③營養(yǎng)吸收符

合生理。④簡單

安全方便廉價(jià)

缺點(diǎn)產(chǎn)生各種并發(fā)癥；價(jià)格昂貴可有少量并發(fā)

癥

并發(fā)①技術(shù)性并發(fā)癥氣胸、血①誤吸

癥胸、空氣栓塞。②腹脹腹瀉

②代謝性并發(fā)癥一電解質(zhì)

紊亂、微量元素缺乏必需脂肪

酸缺乏；血糖異常、肝功能損

害；膽石膽泥形成；腸屏障受

損。

③感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒

癥

㈢、腸外營養(yǎng)液的組成

成分內(nèi)容供給量

能量脂肪乳劑（10%、20%、每日總量

供給30%脂乳）葡萄糖（50%、25-30Kcal/Kg

10%、5%葡萄糖）按糖脂比=1:1或1:2

（應(yīng)激狀態(tài)下1:2）

氮源氨基酸（7%氨基酸）每日供氮14g,相當(dāng)于

7%氨基酸1500ml

電解鉀鈉鈣鎂氯磷酌量（根據(jù)每日急查電

質(zhì)解質(zhì)結(jié)果定）

（10%KCl,10%CaCl2,

10%葡萄糖酸,

25%MgS0?格林福斯）

維生水溶性和脂溶性維生水溶維它和脂溶維它

素素各1支

微量鋅、銅、鎰、鐵、銘、復(fù)方注射劑1支

元素碘等

生長重組人生長激素特殊病例才用

激素

第五章輸血

㈠、輸血的適應(yīng)證

大量失血失血量達(dá)總血容量的20%,出現(xiàn)癥狀。失血

量＜30%不輸全血及濃縮紅細(xì)胞各半，再配

合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量

貧血或低輸入濃縮紅細(xì)胞糾正貧血，輸入血漿或白蛋

蛋白血癥白糾正低蛋白血癥

凝血機(jī)制輸入相關(guān)的凝血因子或成分

異常

重癥感染少量多次輸血可提高機(jī)體抵抗能力

㈡、輸血并發(fā)癥

3類：①與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的并發(fā)癥，如發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)。②與大

量快速輸血有關(guān)的并發(fā)癥，如循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)，③疾病傳播，如肝炎（丙肝、乙肝）

的傳播、愛滋病、瘧疾、梅毒、人T細(xì)胞白血病毒III型。

注意：輸血傳播的疾病U」，有丙肝、乙肝、并無甲肝，甲肝是通過消化道傳播。

1、J]L種易混輸血并發(fā)癥

發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)

發(fā)多發(fā)生在輸血多發(fā)生在輸血數(shù)有細(xì)菌污染程

生開始后15分分鐘后度決定

時(shí)鐘?2小時(shí)內(nèi)也可在輸血中或大量污染的血

間輸血后液可致休克

臨寒戰(zhàn)高熱，血過敏反應(yīng)：尊麻血液細(xì)菌污染

床壓多無變化疹、瘙癢、支氣輕時(shí)無反應(yīng)

表管痙攣水腫、休污染重時(shí)可有

現(xiàn)克死亡感染性休克

無發(fā)熱

原免疫反應(yīng)病人休克體質(zhì)采血、儲(chǔ)存、輸

因只致熱源引起多次輸血產(chǎn)生抗血過程中，細(xì)菌

細(xì)菌污染和溶體污染血制品

血免疫低下者對細(xì)菌在血液中

IgA過敏繁殖

治嚴(yán)重者停止輸抗過敏治療終止輸血

療血應(yīng)用腎上腺素、血袋細(xì)菌涂片

退熱糖皮質(zhì)激索或培養(yǎng)

預(yù)輸血器具消過敏者，輸血前嚴(yán)格無菌制度；

防毒，控制致熱給抗過敏藥污染的血制品

源，對多次輸血IgA低下者,可不能使用

者，最好輸入輸洗滌RBC

不含白細(xì)胞和有過敏者不宜獻(xiàn)

血小板的成分血

血

2、溶血反應(yīng)

溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，是所輸血輸液血型不符所致。

⑴典型臨床表現(xiàn)：①當(dāng)病人輸入10余毫升血液后，立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、腰背部酸痛，②血

紅蛋白尿、少尿、無尿、急性腎衰竭。③溶血性黃疸。④延遲性溶血反應(yīng)（DHTR）可發(fā)生在輸血后7-14

天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿及血紅蛋白降低。

⑵治療停止輸血；抗休克；堿化尿液（促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞）；透析。

⑶預(yù)防加強(qiáng)輸血、配液過程中的“三查七對"；嚴(yán)格輸血操作規(guī)程，盡量輸同型血。

3、其它并發(fā)癥

低體溫短時(shí)間內(nèi)大量輸入冷藏血

堿中毒抗凝劑枸椽酸鈉在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉㈢、血液成分制品和血漿增劑量

低鈣大量輸入含碳酸氫鈉的血制品

高鉀血癥大量輸入庫存血，細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放到細(xì)

胞外

循環(huán)超負(fù)荷輸血速度超過了心臟的負(fù)擔(dān)能力

血細(xì)胞制劑紅細(xì)胞制劑一濃縮紅細(xì)胞CRBC、去白細(xì)

胞的紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞；

白細(xì)胞制劑一濃縮白細(xì)胞；

血小板制劑一濃縮血小板。

血漿成分新鮮冷凍血漿EFP、冷凍血漿FP、冷沉

淀CryOo

血漿蛋白成分白蛋白、免疫球蛋白、濃縮凝血因子。

血漿增劑量右旋糖酊、羥乙基淀粉、明膠類代血漿。

㈣、抗凝血保存時(shí)間

我國目前使用的抗凝劑為枸檬酸鹽葡萄糖和酸性枸椽酸鹽葡萄糖，在2-8℃。抗凝血可保存21天，如

果在前者中假如腺甘，可保存35天。

第六章、外科感染

（一）、基本概念

指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、

外科感染

手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染

一種感染性疾病由特定的病菌引起，

特異性感染

特定的細(xì)菌只引起特定的感染

非特異性感一種感染性疾病可由多種病菌引起，

染一種病菌可引起多種感染性疾病

指平常為非致病菌的病原菌趁機(jī)體

條件性感染

抵抗力下降時(shí)所引起的感染

二重感染是指發(fā)生在抗菌藥物應(yīng)用過程中的新感染

急性感染病程在3周內(nèi)的急性炎癥

亞急性感染病程3周?2月的感染

慢性感染病程達(dá)2月或更長的感染

㈡.幾7即常見外科感染的比較

概念常見菌特點(diǎn)

單個(gè)毛囊及其周圍組織危險(xiǎn)三角的將可

疳金葡

的急性化膿性感染導(dǎo)致顱內(nèi)感染

不同部位同時(shí)發(fā)生或反

病病金葡可合并糖尿病

復(fù)出現(xiàn)疝

可合并糖尿病，

相鄰的多個(gè)毛囊及其周

好發(fā)于頸背部

癰圍組織出現(xiàn)的急性化膿金葡

行膿腫切排時(shí)，

性感染

可十字切開

溶鏈、金不易局限，迅速擴(kuò)巴乙型溶不壞死、不化

葡、大腸管網(wǎng)的急性感染。鏈膿，橡皮腿

桿菌

急性淋巴感染經(jīng)組織的淋巴溶鏈、金分淺、深兩種

管炎間隙進(jìn)入淋巴管，引葡

起淋巴管及周圍組

織的急性炎癥

2、疳、急性蜂窩織炎、丹毒、J]農(nóng)腫

癰急性蜂窩丹毒膿腫

織炎

部多個(gè)毛囊各層軟組淋巴管軟組織或

位和皮脂腺織內(nèi)器官

致金葡菌溶鏈、金乙型溶鏈金葡菌

病葡、大腸桿

菌菌

特紫紅色，邊不易局限，好發(fā)于下病變局限，

點(diǎn)界不清，有迅速擴(kuò)散，肢，局部燒分界清楚，

多個(gè)膿栓。無明顯分灼痛，顏色波動(dòng)感，穿

界。鮮艷。刺有膿。

治十字切開抗生素應(yīng)抗生素應(yīng)抗生素應(yīng)

療引流，清除用，廣泛切用，局部熱用，膿腫切

壞死組織。開引流。敷硫酸鎂排。

濕敷。

㈢.膿毒癥的鑒別

革蘭陽性菌膿毒革蘭陰性菌膿

真菌膿毒癥

癥毒癥

大腸桿菌、綠膿

致病菌金葡白色念珠菌

桿菌

毒素外毒素內(nèi)毒素一

血培養(yǎng)陽性率高陽性率高陽性率低

癰、急性蜂窩織

腸道、膽道感染原有感染經(jīng)抗

原發(fā)病炎、大面積燒傷、

大面積燒傷生素治療后

骨化膿性感染

寒顫少見多見多見

稽留熱或弛張

發(fā)熱稽留熱或弛張熱間歇熱

熱

皮疹多見少見少見

昏迷澹

多見少見淡漠、嗜睡

妄

肢冷紫

少見多見多見

緋

少尿無

不明顯明顯明顯

尿

感染休發(fā)生早、持續(xù)時(shí)發(fā)生較晚、持續(xù)

發(fā)生晚、時(shí)間短

克間長長

轉(zhuǎn)移膿

常見少見少見

腫

并發(fā)心

多見少見少見

肌炎

㈣、破傷風(fēng)

1.病因及病理

破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭染色陽性的梭狀芽抱桿菌，是厭氧菌，故只能在狹深傷口的無氧環(huán)境中繁殖生

長。破傷風(fēng)是一種毒血癥，細(xì)菌在傷口局部繁殖，產(chǎn)生大量外毒素(痙攣毒素)和溶血毒素。主要是痙攣

毒素引起病人產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征。

2.臨床表現(xiàn)

破傷風(fēng)潛伏期6?12天，自然病程3?4周。潛伏期越短，預(yù)后越差：傷口部位距中樞越近預(yù)后越差。

破傷風(fēng)的典型臨床表現(xiàn)為肌肉陣發(fā)性痙攣，任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐，每次發(fā)作

持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。抽搐時(shí)病人神志清楚(可與“癲痛抽搐”相區(qū)別)。一般無發(fā)熱，高熱往往提示有肺

炎的可能。

3、破傷風(fēng)肌肉抽搐的順序與臨床衣現(xiàn)的對應(yīng)關(guān)系

抽搐肌肉及順序臨床癥狀

①咀嚼肌牙關(guān)緊閉、張口困難

②面部表情肌苦笑面容

③頸項(xiàng)肌頸項(xiàng)強(qiáng)直

④背腹肌角弓反張

⑤四肢肌屈膝半握拳

⑥膈肌呼吸停止

4、預(yù)防

(D早期清創(chuàng)：由于破傷風(fēng)是厭氧菌，其生長繁殖必需是缺氧環(huán)境，因此，創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部

循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。

(2)自動(dòng)免疫。

(3)被動(dòng)免疫：適用于以前未注射破傷風(fēng)類毒素者。TAT1500?3000U肌注，大人、小孩劑量相同。TAT必

須在傷后12小時(shí)內(nèi)注射才有用。

5、治療治療的關(guān)鍵是控制和解除痙攣，預(yù)防窒息。

改變破傷風(fēng)桿菌的厭氧環(huán)境，使其不能

傷口處理

生長繁殖

中和游離毒素，對已與神經(jīng)組織結(jié)合的

大劑量TAT

毒素?zé)o效

破傷風(fēng)人體中和游離毒素，對已與神經(jīng)組織結(jié)合的

免疫球蛋白毒素?zé)o效

避免刺激減少抽搐次數(shù)

10%水化氯醛保留灌腸、冬眠I號靜脈滴

鎮(zhèn)鄢解痙藥物

注等

防治并發(fā)癥防止窒息一這是破傷風(fēng)的主要死因

營養(yǎng)支持保持能量供應(yīng)，糾正水電解質(zhì)失衡

抗生素青霉素和甲硝哇可抑制厭氧菌生長

㈤、抗生素的臨床應(yīng)用

1.適應(yīng)證

(1)較嚴(yán)重的感染不是所有的外科感染都需要應(yīng)用抗生素。化膿性感染中，僅嚴(yán)重的感染要使用抗生素,

?些表淺、局限的感染，如毛囊炎、疳、傷口表面感染等不需使用抗生素。

(2)無局限化的感染

(3)配合手術(shù)治療有效合理的用藥應(yīng)在術(shù)前1小時(shí)或麻醉開始時(shí)靜脈滴人；如肌肉注射，則應(yīng)在術(shù)前2

小時(shí)。如手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中可追加1次劑量。一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。

2.抗菌藥物的選擇原則

(1)針對敏感致病菌選擇抗生素。理想方法是及時(shí)收集有關(guān)的體液、分泌物進(jìn)行微生物檢查，根據(jù)藥

敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。藥敏結(jié)果出來前可行經(jīng)驗(yàn)用藥。

(2)一般情況下，可單用者即不聯(lián)合應(yīng)用抗生素；可用窄譜，則不用廣譜。

(3)選用藥源充足、價(jià)廉、副作用較少的抗生素。

(4)使用殺菌抗生素治療感染。

第七章.損傷

㈠機(jī)械性損傷

1、按損傷處皮膚或黏膜是否完整分閉合性損傷和開放性損傷。皮膚尚保持完整無損者為閉合性損傷；凡

有皮膚破損者為開放性損傷，有傷口或創(chuàng)面，受到不同程度污染

2、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素：感染、損傷范圍大、失活組織過多、異物存留、局部血液循環(huán)障礙、局部制動(dòng)

不夠、包扎或縫合過緊、全身因素如營養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放射線、機(jī)體免疫力低下等。

3,急救措施包括通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)。

4、早期冷敷以減輕出血，后期熱敷促進(jìn)血腫吸收。

5、開放性傷口分為三類：清潔傷口，污染傷口，感染傷口。

6、開放性傷口的處理應(yīng)根據(jù)傷口部位，污染程度、氣候環(huán)

境等多方面因素考慮。一般而言，傷口應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合，超過12小時(shí)，應(yīng)按感染傷口處理，不

予一期縫合；若傷口感染嚴(yán)重，即使在早期，也應(yīng)按感染傷口處理，面頸部血運(yùn)豐富，神經(jīng)血管不易長期

暴露，故受傷時(shí)間稍長，也應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)；戰(zhàn)地傷口污染嚴(yán)重，需按感染傷口處理。

7、魚石脂軟膏用于局部炎癥早期外敷，魚肝油軟膏可促使

肉芽組織，上皮生長。

8、常用引流物為：橡皮條引流；紗布條引流；煙卷引流條；

橡皮管。

9、掌握換藥基本步驟。掌握清潔傷口、淺表感染傷口、

深部感染傷口各自處理方法。

㈡.燒傷

1、燒傷面積的估算

(1).中國新九分法

占成人體

部位占兒童體表%備注

表％

頭頸：3'兒童頭大，故頭

發(fā)部頸部面積在成人

39x19+(12—年齡)

面部基礎(chǔ)上+

頸部3(12一年齡)

雙上肢：7'

雙上臂

69x29X2—

雙前臂

雙手5

軀T：13

軀干前

13>9x39X3一

軀干后

會(huì)陰1

5兒童下肢小，故

雙下肢：

雙下肢面積在成

雙臀21

■9x5+19X5+1—（12—人基礎(chǔ)上一

雙大腿

13年齡）C12一年齡)；

雙小腿

成年女性雙足及

雙足7

臀部各為6舟

(2).手掌法

無論性別、年齡，病人并指的手掌面積約占病人體表面積的1%,該方法可用于小面積燒傷的測算。

2、燒傷深度的判斷

1°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷nr燒傷

生發(fā)層

損傷表皮淺層真皮層但殘

甚至真皮乳全層

深度生發(fā)層健在留皮膚附件

頭層

水皰無多、大水皰可有、小水皰無

焦黃、炭化焦

紅斑狀、干燥

紅潤、潮濕微濕、紅白相癡

創(chuàng)面輕度紅腫、無

水腫明顯間水腫明顯樹枝樣粗大

感染

靜脈

劇痛，感覺過

感覺燒灼感疼痛遲鈍痛覺消失

敏

拔毛不痛，且易拔

劇痛痛微痛

試驗(yàn)除

局部

微增增高略低發(fā)涼

溫度

愈合

3?7天1?2周3~4周>4周

時(shí)間

愈合脫屑愈合，無無瘢痕，有色無上皮再生，

瘢痕愈合

方式瘢痕素沉著需植皮

注意：應(yīng)熟練掌握燒傷體表面積的計(jì)算及燒傷深度的判斷及其特點(diǎn)。

3、燒傷嚴(yán)重性的分度

(1).輕度燒傷0°燒傷面積9%以下。

(2).中度燒傷11°燒傷面積io%?29%；或nr燒傷面積不足io%。

(3).重度燒傷燒傷面積30%?49機(jī)或nr燒傷面積io%?19%；或n°、nr燒傷面積雖不到上述

百分比，但已發(fā)生休克、較重的復(fù)合傷、呼吸道燒傷。

(4).特重?zé)齻麩齻娣e50%以匕或II「燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

4、燒傷的病理生理大致分三期。

①最大特點(diǎn)就是體液滲出。滲出在傷后2?3h

急性體液滲

最急劇，8h達(dá)高峰，持續(xù)36?48h。

出期(休克

②最大的危險(xiǎn)是休克，因此早期應(yīng)行抗休克

期)

治療。輸液速度先快后慢

傷后2?3周，燒傷水腫回吸收，應(yīng)早期切癡或

感染期

削痂、植皮消滅創(chuàng)面。

I°、淺11°多能自行愈合，深11°靠殘存上

修復(fù)期

皮島融合修復(fù)，111°靠植皮修復(fù)。

5、速記歌訣：

3、3、3、5、6、7、13、13、會(huì)陰1、5、21、13、7、

全身皮膚比面積。

解釋：全身由上到下頭、面、頸各占3%,雙手占5%,雙

前臂占6機(jī)雙上臂占7%,軀干前面占13%,軀干后面占13%,會(huì)陰占1%,雙臀占5%,雙大腿占21%,雙小

腿占13%,雙腳占7以

第八章、休克

㈠、基本概念

1、休克：由多種病因引起的有效循環(huán)血量的銳減，導(dǎo)致組織血液灌注不足，所引起的以細(xì)胞代謝紊

亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。

2、有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲(chǔ)存于肝、脾和淋巴血竇，或

停滯于毛細(xì)血管中的血量。

3、休克的共同點(diǎn)：兩版教材不同，5版外科學(xué):有效循環(huán)血量的銳減。6版外科學(xué)：氧供給不足和需

求增加。

4、休克分類：可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。創(chuàng)傷和失血引起的

休克劃入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常見的休克。

注意：從休克的定義可知，休克的共同點(diǎn)就是有效循環(huán)血容量的的銳減，所以，無論呱種類型的休克,

休克的救治原則首先是補(bǔ)充血容量。這一點(diǎn)，在解題的過程中，經(jīng)常用到。即使是感染性休克、神經(jīng)性休

克等搶救時(shí)仍是補(bǔ)充血容量，并非抗感染或鎮(zhèn)痛

㈡、病理生理變化

1、休克時(shí)微循環(huán)的變化

(1)微循環(huán)收縮期：有效循環(huán)血量減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，使心率加快，排出

量增加，收縮外周及內(nèi)臟小動(dòng)脈，以保證重要器官的血供，毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)“只出不進(jìn)”。

(2)微循環(huán)擴(kuò)張期：休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)因動(dòng)脈-靜脈短路及直接通道大量開放，微循環(huán)：“只

進(jìn)不出”，大量血液滯留在微循環(huán)，進(jìn)人休克抑制期。

(3)DIC期：休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)中的粘稠血液在酸性環(huán)境中呈高凝狀態(tài)，微血栓形成、DIC,

進(jìn)入休克不可逆期，最終發(fā)生MODS。

㈢、休克的臨床表現(xiàn)及分期

休克

輕度休克中度休克重度休克

程度

神志清楚、表情痛神志尚清楚、表情意識(shí)模糊、甚至昏

神志

淡漠迷

非常口渴、可能無

口渴口渴很口渴

主:訴

皮膚顯著蒼白、肢端青

開始蒼白蒼白

色澤紫

皮膚

正常、發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯

溫度

＜100次/分，尚有

脈搏100?120次/分速而細(xì)弱、摸不清

力

收縮壓正常或稍

收縮壓90?

升高收縮壓V70mmHg

血壓70mmHg

舒張壓增高，脈壓或測不到

脈壓差降低

差降低

淺靜脈塌陷淺靜脈塌陷

體表

正常毛細(xì)血管充盈延毛細(xì)血管充盈延

血管

遲遲

尿

正常尿少尿少或無尿

T-.

估計(jì)

20%?40%(800?

失血<20%(<800ml)>40%01600ml

1600ml)

量

㈣、休克的監(jiān)測

精神狀態(tài)反映腦組織灌注情況

皮膚溫度色澤反映體表灌注情況

收縮壓＜90nnnHg、脈壓＜20minHg是休克

血壓

存在的表現(xiàn)

脈率休克指數(shù)=脈率/收縮壓

反應(yīng)腎灌注情況。休克早期尿量＜30ml/h.

尿量

＜20ml/h提示急性腎功衰

代表右房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變

化，反映全身血容量及右心功能之間的關(guān)

中心靜脈壓