工傷認定申請書模板_第1頁
工傷認定申請書模板_第2頁
工傷認定申請書模板_第3頁
工傷認定申請書模板_第4頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

工傷認定申請書模板一、基本信息1.申請單位a.單位名稱：[請填寫單位名稱]b.單位性質：[請填寫單位性質，如國有企業、私營企業等]c.單位地址：[請填寫單位地址]d.聯系人：[請填寫聯系人姓名]e.聯系電話：[請填寫聯系電話]2.受傷人員信息a.受傷人員姓名：[請填寫受傷人員姓名]b.性別：[請填寫性別，如男、女]c.年齡：[請填寫年齡]d.身份證號碼：[請填寫身份證號碼]e.職務：[請填寫受傷人員職務]f.崗位：[請填寫受傷人員崗位]3.事故發生情況a.事故發生時間：[請填寫事故發生具體時間，如2023年4月15日]b.事故發生地點：[請填寫事故發生具體地點]c.事故發生原因：[請填寫事故發生原因，如機械故障、操作失誤等]d.事故發生經過：[請填寫事故發生經過，包括受傷人員當時所處環境、操作情況等]二、醫療救治情況1.醫療救治單位a.醫療救治單位名稱：[請填寫醫療救治單位名稱]b.醫療救治單位地址：[請填寫醫療救治單位地址]c.醫療救治單位聯系電話：[請填寫醫療救治單位聯系電話]d.接診醫生姓名：[請填寫接診醫生姓名]2.診斷結果a.診斷時間：[請填寫診斷時間，如2023年4月16日]b.診斷醫院：[請填寫診斷醫院名稱]c.診斷結果：[請填寫診斷結果，如骨折、扭傷等]d.診斷依據：[請填寫診斷依據，如影像學檢查、臨床檢查等]3.治療情況a.治療醫院：[請填寫治療醫院名稱]b.治療時間：[請填寫治療時間，如2023年4月16日至2023年5月16日]c.治療方法：[請填寫治療方法，如手術、藥物治療等]d.治療費用：[請填寫治療費用，包括自費部分和醫保報銷部分]三、工傷認定申請1.工傷認定申請理由a.受傷人員在工作過程中遭受意外傷害，符合《工傷保險條例》規定的工傷認定條件。b.事故發生時，受傷人員處于工作狀態，履行工作職責。c.事故發生單位已按照《工傷保險條例》規定，為受傷人員提供了必要的醫療救治。d.事故發生單位愿意承擔相應的法律責任和經濟賠償責任。2.工傷認定申請材料a.本申請書b.受傷人員身份證明材料c.事故發生證明材料d.醫療救治證明材料e.其他相關證明材料3.工傷認定申請流程a.事故發生單位在事故發生后10日內向當地社會保險行政部門提出工傷認定申請。b.社會保險行政部門收到申請后，應當在15日內作出是否認定為工傷的決定。c.受傷人員或其近親屬、用人單位對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。d.工傷認定決定書送達后，事故發生單位應當按照決定書的要求，依法承擔相應的責任。四、其他事項1.事故發生單位應積極配合社會保險行政部門進行調查取證。2.受傷人員或其近親屬在申請工傷認定過程中，應如實提

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論