臨床護理文書書寫規(guī)范主講：xxx目錄contents護理文書概念及重要性001目前存在的問題006文書與醫(yī)療糾紛的防范007書寫目的與基本要求002醫(yī)囑單的定義及要點004護理記錄單的定義及要點005體溫單記錄要點003001護理文書概念及重要性護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料。護理文書概念體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單護理記錄單手術(shù)護理記錄病室護理交班報告等它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、管理水平和護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)和科研的重要資料。護理文書的重要性醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)1臨床護理、教學(xué)、科研的第一手資料2醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)；3護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平002書寫目的與基本要求護理文書的目的減輕臨床護士書寫護理文書負擔(dān)。護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)。密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量。書寫基本要求客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范1文字基本要求字跡應(yīng)當(dāng)工整、清晰、正確，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，內(nèi)容簡潔。2書寫過程中出現(xiàn)錯字時錯別字要用雙橫線標(biāo)出，然后改正，簽全名。嚴禁用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。墨水要求應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）中文醫(yī)學(xué)術(shù)語沒有正式翻譯的常用外文縮寫和癥狀、體征、疾病名稱可以用外文。按規(guī)定書寫署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓體溫單記錄要點003體溫單記錄內(nèi)容眉欄包括姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號日期欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)重要項目體溫、脈搏、呼吸血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。體溫表是住院病歷首頁的重要信息。主要由護士填寫，用于記錄病人的生命體征等情況。它是反映患者住院期間生命體征和一般情況的綜合數(shù)據(jù)，必須每天按時填寫、繪制。體溫單記錄內(nèi)容住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如20XX-03-26）。每頁體溫單的第1日及跨月需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫單記錄內(nèi)容紅筆在40~42℃之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一豎線（不超過兩格）其下用中文書寫時間（具體到分鐘），手術(shù)可不寫時間。藍“×”

表示腋溫藍“●”表示口溫藍“○”表示肛溫體溫標(biāo)記物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫標(biāo)記體溫單記錄內(nèi)容患者體溫不升，低于35℃者，用藍黑墨水在35℃線下，頂格豎寫“不升”；患者外出，在35℃以下相應(yīng)格內(nèi)，用藍黑墨水豎寫“患者不在”，不與下次測量的體溫、脈搏相連。35℃36℃37℃38℃39℃40℃一般病人每日測量1次體溫、脈搏、呼吸新入院病人每日測量2次，連續(xù)3天腋溫37.1℃~38.5℃每日測4次腋溫≥38.6℃每4小時至少測1次待體溫正常3天后改為每日測1次體溫單記錄內(nèi)容脈搏以紅“○”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者，心率用“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短細者，心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。心率與脈搏以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”相應(yīng)時間縱格內(nèi)，第1次記錄在上方。呼吸的繪制體溫單記錄內(nèi)容尿失禁用“※”表示留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。單位為次/日或ml/日?；颊邿o大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門；單位為次/日。例大便的標(biāo)記尿的標(biāo)記004醫(yī)囑單的定義及要點醫(yī)囑單的定義及分類定義：醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治療，術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)師簽名，護士簽名等。醫(yī)囑的內(nèi)容長期備用醫(yī)囑：有效期在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑（SOS）：醫(yī)囑開出12小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑種類長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑有效期在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護士站后有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復(fù)誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑單打印后由責(zé)任醫(yī)生用藍黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求過敏試驗醫(yī)囑各種藥物過敏測試必須先辦理醫(yī)囑，觀察結(jié)果后才能輸入測試結(jié)果并執(zhí)行。123試驗結(jié)果陽性者應(yīng)通知醫(yī)生；皮試必須兩人簽字，不能同時記錄兩項藥物過敏測試的結(jié)果。輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。從中心藥房領(lǐng)藥后將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)的藥物認真核對，如有誤差應(yīng)及時與計算機醫(yī)囑核查。護理記錄單的定義及要點005護理記錄單概念護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察，采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內(nèi)容病情觀察，護理措施以及護理效果。患者病情變化及其處理、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護理記錄單書寫內(nèi)容及要求單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等意識清醒嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷譫妄等吸氧注：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填裝寫數(shù)據(jù)單位護理記錄單準(zhǔn)確記錄出入量入量單位毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及通過鼻胃管和腸管輸注的營養(yǎng)液。出量單位毫升（ml）包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。護理記錄單根據(jù)患者皮膚的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、損傷、水腫等。在病情觀察欄中描述皮膚損傷面積、深度等。皮膚情況根據(jù)患者情況選擇填寫相應(yīng)置管（名稱，如靜脈留置、導(dǎo)尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況，護理措施及效果。管路護理護理記錄單注意，，不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。下午7時應(yīng)小結(jié)日間（07：00-19：00）液體出入量在項目欄中寫“12小時小結(jié)”次晨7時總結(jié)24小時（07：00-07：00）液體出入量在項目欄中寫“24小時總結(jié)"，然后記錄在體溫單上。護理記錄單要點1詳細記錄患者的生命體征、病情變化、護理措施和效果，一級患者每4小時一次，重癥患者每2小時一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。2護理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的專科特點。3病人死亡時，必須準(zhǔn)確記錄死亡時間，并與病歷、醫(yī)囑、體溫記錄一致。4第一份護理記錄應(yīng)包括生命體征；護理記錄表整頁打印，值班護士及時手工簽名全名。沒有記錄就等于沒有做你，你所記的！記，你所做的！目前存在的問題006目前存在的問題1體溫單患者入院當(dāng)天缺大小便次數(shù)、輸液量；翻頁缺血壓、體重、身高。2醫(yī)囑單長期、臨時文字醫(yī)囑及停止醫(yī)囑沒有審核執(zhí)行。3護理記錄單在記錄中有些護士對醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，描述不準(zhǔn)確，有些對文字斟酌欠嚴謹。4病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。記錄的重點應(yīng)放在護理措施、健康宣教方面。目前存在的問題5采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。6手工簽名不及時，漏簽名，存在錯別字和同音字，漏項（如診斷）。7出院病歷未及時打印體溫單及護理記錄單。8患者信息登記不認真（如住院號錯誤、無身份證、出生日期錯誤等）。9入院評估單填寫內(nèi)容不完整，存在漏項。文書與醫(yī)療糾紛的防范007護理文書記錄與醫(yī)療糾紛的防范對策123456加強法律知識的學(xué)習(xí)，提高自我保護的意識。規(guī)范護理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)加強醫(yī)護交流，避免記錄不符加強護理文書質(zhì)量管理加強責(zé)任心建設(shè)妥善保管護理記錄，嚴禁涂改xxx

謝謝大家主講：xxx以下贈：肺栓塞課件（不需要可刪除）肺栓塞定義：肺栓塞時以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，為肺栓塞中最常見的類型，通常所說的肺栓塞就是指肺血栓栓塞癥。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，最常見于下肢靜脈或盆腔靜脈。臨床表現(xiàn)起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。主要處理原則1、本病發(fā)病急，須做急救處理（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。2、抗凝療法3、外科治療（1）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴格掌握手術(shù)指征。（2）腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘