重癥急性胰腺炎的治療策略

急性胰腺炎的定義急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上可分為輕型和重型，前者多見，占80%左右，預(yù)后良好；后者少見，但病情嚴重，死亡率達10%-20%。膽總管結(jié)石膽源性急性胰腺炎Atadmission7dayslater特發(fā)性急性胰腺炎潛在病因膽道微小結(jié)石Oddi括約肌功能障礙十二指腸乳頭旁憩室胰腺分裂征急性胰腺炎分類病理分類法：水腫型和壞死型。病因分類法：膽石性、酒精性、高脂血癥性、外傷性等。臨床分類法：輕型胰腺炎和重癥胰腺炎及暴發(fā)性胰腺炎輕型急性胰腺炎急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、白細胞計數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。無臟器功能障礙，不存在胰腺壞死、膿腫或假性囊腫。對臨床治療反應(yīng)良好，癥狀、體征和實驗室指標可迅速恢復(fù)正常。暴發(fā)性胰腺炎發(fā)病后很快出現(xiàn)臟器功能障礙，常規(guī)治療不能阻止病情惡化，死亡率極高。腹膜后有嚴重的胰外侵犯，存在過度胰酶激活和大量炎性滲出。可合并腹腔間隔室綜合征，加劇臟器功能衰竭。機制：在持續(xù)而嚴重的致病因子作用下，導(dǎo)致細胞因子和炎癥介質(zhì)過度釋放及全身毛細血管滲漏綜合征。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)T＜36℃,或T＞38℃;心率＞90次/分；呼吸＞20次/分，或Pco2＜32mmHg;WBC＞2.0×109/L或＜4.0×109/L,或幼稚細胞＞10%。腹腔間隔室綜合征（ACS）定義：腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)臟器功能障礙。病因：腹腔內(nèi)、腹膜后大量滲出；腸麻痹；胰腺壞死伴感染等。表現(xiàn)：SAP患者腹腔內(nèi)壓增高，腹內(nèi)壓＞25cmH2O；多有嚴重腸麻痹，B超提示腸腔內(nèi)外有大量液體潴留；多有嚴重休克；多數(shù)患者很快發(fā)生少尿及腎功能衰竭；CT多有后腹膜張力性浸潤，下腔靜脈見壓迫改變，球型腹征陽性（前后經(jīng)/橫經(jīng)：＞0.8）；部分患者有精神異常等。急性胰腺炎分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期：2周-2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。SAP臨床評分系統(tǒng)Ranson’sign3APACHE-Ⅱ8

重癥急性胰腺炎影像學(xué)檢查急診B超：應(yīng)在24-48hr實施，主要了解AP是否系膽囊結(jié)石所引起。急診CT：重癥AP應(yīng)做增強CT掃描，了解胰腺壞死的部位、程度以及胰外侵犯范圍。但下列兩種情況CT不做增強掃描：

1.Cr>2mg/L。2.對碘劑過敏。MIR：價值與CT相同。ERCP：僅用于總膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽源性AP。B超示膽管擴張，遠端受氣體干擾顯示不清MRCP顯示膽總管末端結(jié)石膽源性急性胰腺炎(入院時)男性，47歲Ransonsigns:4CT平掃見胰腺彌漫性腫大，胰周有大量液體積聚。膽源性急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見液性壞死胰尾周圍脂肪結(jié)節(jié)壞死膽源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增強CT原壞死處形成假性囊腫CT檢查：A級胰腺顯示正常，為0分；B級胰腺局限性或彌漫性腫大，為1分；C級除B級病變外，還有胰周炎性改變，為2分；D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)，為3分；E級胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū)，為4分。Balthazar-Ranson(C級)Balthazar-Ranson(E級)Balthazar-Ranson(E級)CT重癥指數(shù)（0-10）急性液體積聚局部并發(fā)癥-胰腺壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死可分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。胰腺壞死急性胰腺壞死(A)急性胰腺壞死(B)胰體壞死胰頭、尾強化后腹膜殘留積液胰尾周圍脂肪壞死胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥Blackbars=complicationswhitebars=mortality.hemorrhage(dark)fatnecrosis(chalkywhite)

MicrovascularleakagecausesedemaNecrosisoffatbylipolyticenzymesAcuteinflammatoryreactionProteolyticdestructionofpancreaticsubstanceDestructionofbloodvesselsandinterstitialhemorrhageasaresult

局部并發(fā)癥-胰腺假性囊腫急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。假性囊腫的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多數(shù)假性囊腫是無菌的，當繼發(fā)感染，假性囊腫改稱胰腺膿腫。多數(shù)假性囊腫通過影像學(xué)檢查確定診斷。急性胰腺假性囊腫急性胰腺假性囊腫Atadmission14dayslater局部并發(fā)癥-胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。發(fā)生于急性胰腺炎后期，常在發(fā)病后4-6周形成。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成，少數(shù)由假性囊腫合并感染所致。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這有別于感染性壞死。器官功能衰竭的診斷標準(國際)休克：收縮壓≤90mmHg肺功能衰竭：Pao2

≤60mmHg腎功能衰竭：Cr>177μmol/L.消化道功能衰竭：UGIB>500ml/24hr器官功能衰竭的診斷標準(國內(nèi))心血管系統(tǒng)：BP≤90mmHg,HR≤54次/分，或＞130次/分，MAP≤6.5kPa;呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，R＞35次/分,PO2≤8.0kPa;腎功能衰竭：尿量＜480ml/24h(20ml/h),Cr≥177μmol/L;肝功能衰竭：血膽紅素≥34μmol/L，ALT＞正常值的2倍；器官功能衰竭的診斷標準(國內(nèi))腦：神智模糊、譫妄、昏迷；胃腸衰竭：腸麻痹、嘔血或黑便，出血量＞1000ml,胃鏡見黏膜糜爛、潰瘍；凝血系統(tǒng)：DIC或PT＞16s，KPTT＞45s，PLT≤80×109/L，纖維蛋白原＜1.5-2.0g/LARDS急性胰腺炎的鑒別診斷腸系膜缺血或梗死胃、十二指腸潰瘍穿孔小腸梗阻膽絞痛下壁心肌梗死宮外孕高淀粉酶血癥胰腺疾病ERCP和膽總管結(jié)石急性胃腸炎炎癥性腸病活動性肝炎和肝硬化糖尿病酮癥酸中毒高淀粉酶血癥惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等。巨淀粉酶血癥-SLE、類風關(guān)、惡性腫瘤，也見于少數(shù)正常人。S-淀粉酶升高為主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、異位妊娠破裂、神經(jīng)性厭食等。重癥急性胰腺炎的監(jiān)測下列指標提示病情嚴重1.循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓<12mmHg,HR>130次/分，有心律失常。2.呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg,R>35次/分，呼吸困難，可能存在ARDS。3.腎功能：尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐明顯升高。4.神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙（胰性惱病）。5.消化系統(tǒng)：腹部膨脹，有血性腹水，彌漫性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。6.生化指標：血糖>11.0mmoi/L;血鈣<2.0mmol/L急性胰腺炎的一般治療原則禁食、胃腸減壓。控制疼痛--常需麻醉劑。補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。營養(yǎng)支持--禁食1周以上需EN或TPNMAP的處理原則補充液體監(jiān)測病情變化重癥急性胰腺炎的處理原則1.監(jiān)護2.液體補充3.預(yù)防感染4.營養(yǎng)支持5.抑制胰腺分泌和胰酶活性6.預(yù)防和治療腸道衰竭重癥急性胰腺炎的處理原則7.內(nèi)鏡治療8.中醫(yī)中藥9.手術(shù)治療10.其他腹腔間隔室綜合征穿刺引流手術(shù)減壓血液超濾和利尿促進腸蠕動：生大黃、皮硝SIRS的處理腹腔灌洗血液濾過細胞因子拮抗劑的應(yīng)用阻斷“二次打擊”環(huán)節(jié)腹腔灌洗方法在局麻下，取上腹正中線臍與劍突之間置進水管達到小網(wǎng)膜囊平面；在上腹正中線臍與恥骨之間置出水管至膀胱直腸窩。先夾住出水管，1000ml生理鹽水由進水管注入，15分鐘內(nèi)完成。完成后夾住進水管，約半小時后開放出水管排出液體。這樣循環(huán)進行，一般每小時為一循環(huán)。一般灌洗期為5-7天。停止灌洗指標：1.灌洗液清澈；2.灌洗液淀粉酶基本消失。

膽源性胰腺炎的治療有膽道梗阻者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù)。手術(shù)方法首選ERCP+EPT。無條件做內(nèi)鏡治療時作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，總膽管切開取石T管引流，根據(jù)病情可加作小網(wǎng)膜胰腺引流。無膽道梗阻，行非手術(shù)治療。待病情緩解后，于出院前為病人作膽結(jié)石手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥重癥ABP伴膽道梗阻在48hr內(nèi)行急診ERCP治療已成一線治療方案輕癥ABP一般不推薦在急性發(fā)作時行ERCP，在發(fā)作過后2-4周內(nèi)行膽囊切除。ABP內(nèi)鏡治療方法ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBDABP介入治療指征T≥38℃血清膽紅素≥2.2mg/dl膽管擴張≥11mmB超提示膽管結(jié)石ABP介入治療指征T≥38℃血清膽紅素≥2.2mg/dl膽管擴張≥11mmB超提示膽管結(jié)石十二指腸乳頭結(jié)石梗阻內(nèi)鏡治療ABP療效縮短平均住院天數(shù)死亡率下降并發(fā)癥發(fā)生率降低ABP膽囊切除術(shù)前ERCP有爭議，不必常規(guī)進行病程中對伴有黃疸、ALP升高、膽道性疼痛的患者可考慮術(shù)前行ERCP非膽源性重癥急性胰腺炎的治療首先判斷是否感染臨床診斷：T>38.5℃,WBC>15109,體檢有明顯腹膜炎體征，腹膜刺激癥狀大于兩個象限。細針穿刺：CT導(dǎo)引下細針穿刺涂片或培養(yǎng)找到細菌者。非手術(shù)治療-未感染患者禁食胃腸減壓抗胰酶藥物非手術(shù)治療-未感染患者

補充晶體和膠體及糾正電解質(zhì)營養(yǎng)支持：TPN和/或EN非手術(shù)治療-未感染患者預(yù)防感染：應(yīng)選用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑。腹脹可用生大黃15克胃管內(nèi)灌注，每天兩次；中藥皮硝500克全腹外敷，每天兩次。腹腔大量積液伴嚴重毒血癥狀可加作腹腔灌洗。手術(shù)治療-伴感染患者加強治療：根據(jù)病原菌體外藥敏結(jié)果換用針對性強效抗生素治療、增加強效胰酶抑制劑和加強支持療法，觀察24hr。如病情繼續(xù)惡化，應(yīng)立即作外科手術(shù)治療。手術(shù)方法：主要為胰腺壞死組織清除術(shù)、小網(wǎng)膜囊局部引流加持續(xù)灌洗，腹膜后侵犯嚴重者，加作后腹膜引流。壞死廣泛、感染十分嚴重時加作胃、腸造瘺。有膽道感染時作膽總管引流。全身并發(fā)癥的處理休克-迅速補液，必要時輸入白蛋白。ARDS-血氣分析監(jiān)測，合理氧療，呼吸機輔助呼吸(PEEP)保持Pao2>60mmHg,氧飽和度>90%以上。腎衰-腹膜透析或血液透析。低鈣血癥-靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml/次，每天1-3次。高糖血癥-血糖>11.0mmol/L時應(yīng)使用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。急性液體積聚80%-85%自行吸收10%-20%發(fā)展成假性囊腫或胰腺膿腫急性期無需處理胰腺假性囊腫的處理囊腫＜6cm，無癥狀，不處理，隨訪觀察；囊腫＜6cm，但出現(xiàn)癥狀或體積增大，行外引流或內(nèi)引流囊腫＞6cm，手術(shù)或內(nèi)引流胰腺膿腫的處理高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹部包塊；穿刺有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性；B超和/或CT證實確有膿腫形成立即作手術(shù)引流SAP的營養(yǎng)支持TPNENTPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白質(zhì)腸外營養(yǎng)的實施由醫(yī)師和護士組成專門營養(yǎng)小組全營養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點注急性胰腺炎熱卡計算Harris-Benedict方程計算能量：

男性病人：REE=66.5+13.75×W+5×H－6.75×A女性病人：