圍手術期處理

(Perioperativeevaluationandmanagement)

目的要求1．熟悉手術前準備和手術后的一般護理、觀察和處理。2．熟悉手術后常見并發癥的預防和治療。

重點和難點手術前特殊準備，手術后的飲食和輸液、縫線的拆除和切口愈合的記錄、手術后各種不適的處理。手術后并發癥的處理。概述圍手術期處理的目的術前準備:全面檢查病人，根據情況采取相應的措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和良好的機體條件，更安全地耐受手術．術后處理:采取綜合措施，防治可能發生的并發癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復．手術性質分類急癥手術：由于病情急迫，需要在最短的時間內進行必要的準備，然后迅速施行手術。限期手術：手術時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應在盡可能短的時間內作好術前準備。擇期手術:施行手術的早晚，不影響手術的效果，可以進行充足的術前準備。概述

對病人手術耐受力的判斷病人分類第一類：耐受力良好

第一級：良好

第二級：較好第二類：耐受力不良

第三級：較差

第四級：很差圍手術期處理術前準備術后處理術后并發癥的處理術前準備一般準備特殊準備心理準備：術前談話1.嚴謹：符合醫療原則和診療常規2.準確：用語規范，不留歧義3.全面：包括各種情況、結果、措施4.負責：體現醫務人員高度的責任心5.信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術6.理解：認識疾病和手術應有的風險7.一致：每個醫務人員之間、口頭和書面之間8.分寸：對醫療工作和疾病發展規律的把握可控制性（對疾病性質、發展、治療方式選擇、治療效果、并發癥，預后）不了解－恐懼－了解－配合治療預防感染嚴格無菌操作規則預防性應用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術；②腸道手術；③操作時間長、創面大的手術；④開放性創傷，創面已污染或有廣泛軟組織損傷，創傷至實施清創的間隔時間較長，或清創所需時間較長以及難以徹底清創者；⑤癌腫手術；⑥涉及大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧臟器移植術。胃腸道準備成人從術前12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術者，術前l～2日開始進流質飲食，對于幽門梗阻的病人，尚需用3％鹽水進行洗胃。通常，對一般性手術，術前一日應作肥皂水灌腸。如果施行的是結腸或直腸手術，應作如下準備：結直腸手術的術前準備飲食：有梗阻的應禁食，上胃腸減壓；沒有梗阻的應在術前1~2天進流質少渣高熱量飲食。腸道清理：術前每日普通灌腸，手術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗。瀉劑的應用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應用：于術前2～3天開始口服，以減少術后并發感染的機會。維生素K的補充。術前準備特殊準備營養不良心臟病高血壓呼吸功能障礙腎疾病肝疾病內分泌功能血液系統免疫系統心血管系統EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監測（24小時動態心電圖監測）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜心臟病手術前準備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質失調的病人，術前應予糾正。②伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者，如為偶發的室性期外收縮，一般不需要特別處理。如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現心動過緩者，都應通過有效的內科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內。心臟病手術前準備的注意事項：④急性心肌梗死病人發后6個月內，不宜施行擇期手術；6個月以上且無心絞痛發作者，可在良好的監護條件下施行手術。⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術。呼吸系統屏氣試驗呼吸功能測定血氣分析胸片、胸透或頸椎正側位片纖支鏡檢查痰細菌學檢查及痰培養④麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸。需要使用減少呼吸道分泌物一類藥物的（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。⑤重度肺功能不全及并發感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術。⑥急性呼吸系感染者，如為擇期手術，應推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉腎功能Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規）BloodK+Na+CL-Ca2

+Mg2+P3+（血電解質鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超營養和代謝狀態體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白肝功能LFT（肝功能常規）GPTGOTGGTTBIDBITPALBGA/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA血液系統BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細胞形態凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超先根據麻醉來選擇顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術:高半坐臥位腹部手術：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人：側臥位原則：早期床上活動，爭取短期內起床活動。活動量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動非腹部手術：根據手術大小、麻醉方法和病人的反應來決定腹部手術：尤其胃腸道手術24~48小時禁食3~4天腸鳴音恢復后：少量流質飲食→全量5~6天半流質飲食7~9天恢復普通飲食禁食時間短：全量補液禁食時間長：靜脈營養拆除時間：頭面頸:4~5日下腹部、會陰部：6~7日胸背部、上腹部、臀部：7~9日四肢：10~12日（近關節處延長1~2天）減張縫線：14日切口愈合分級：①甲級②乙級③丙級手術切口分類：I類II類III類切口愈合記錄方法：

I/甲II/甲II/乙III/丙疼痛:24小時內最劇烈，2~3日后明顯減輕。發熱：3日內，一般不超過38.5℃。惡心、嘔吐：麻醉反應。腹脹：胃腸道功能受抑制。呃逆：神經中樞或膈肌直接受刺激引起。尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起膀胱及后尿道括約肌痙攣；不習慣。術后并發癥的處理術后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染下肢深靜脈血栓形成術后出血可以發生在：手術切口、空腔臟器及體腔內臨床表現與診斷：預防：手術時務必嚴格止血;結扎務必規范牢靠;切口關閉前檢查術野有無出血。治療：一旦確診都需再次手術止血。臨床表現與診斷：預防與治療：①嚴格遵守無菌技術；②手術操作輕柔精細；③嚴格止血，避免切口滲血、血腫；④加強手術前后處理，增進病人抗感染能力。如切口已有早期炎癥現象，應采取使用有效的抗生素和局部理療等，使其不發展為膿腫。已形成膿腫者，應予切開引流，待創面清潔時，可考慮行二期縫合，以縮短愈合時間。主要原因有：①營養不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術有缺點。如縫線打結不緊，組織對合不全等；③腹腔內壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽等，或嚴重腹脹。臨床表現和診斷：切口裂開常發生于術后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開分為完全和部分裂開：前者，切口全層裂開；后者，除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部破裂預防：①在依層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線②應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時處理腹脹；④病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫隔突然大幅度下降，驟然增加腹內壓力；⑤適當的腹部加壓包扎，也有一定的預防作用治療：再次手術減張縫合。臨床表現：診斷：胸部X線可以確診。預防