多胎妊娠第十章第六節

馬穎1.掌握雙胎妊娠的診斷及處理原則。

2.了解雙胎的類型及特點。

3.熟悉雙胎孕婦及圍產兒并發癥的發生原因及診斷處理。教學大綱分類及特點雙卵雙胎Dizygotictwin

(70%)兩個卵子分別受精

與遺傳、促排卵及IVF有關兩胎二遺傳物質不同一個或兩個胎盤，兩套循環系統雙羊膜囊雙絨毛膜雙卵雙胎Dizygotictwin

兩個胎盤兩層絨毛膜兩層羊膜兩胎盤融合兩層絨毛膜融合兩層羊膜單卵雙胎

Monozygotictwin

(30%)一個受精卵分裂形成成因不明兩胎兒遺傳物質相同分為四類

雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：30％

桑椹期（受精后3天內，早期胚泡），兩個胎盤雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：68％

胚泡期（受精后4-8天），一個胎盤單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：1％～2％

羊膜囊形成后（受精后9-13天），一個胎盤聯體雙胎：罕見寄生胎原始胚盤形成后（受精后13天后）發生在桑椹期前發生在囊胚期發生在羊膜囊已形成“天生一對”診斷1.病史家族史誘導排卵體外受精IVF診斷2.臨床表現妊娠反應劇烈壓迫盆腔血管,形成靜脈曲張孕婦呼吸或行走困難診斷3.體征子宮大于孕周不伴水腫和肥胖的異常體重增加觸診到一個以上胎兒差別10次/分的兩個胎心率

perminute.4.B超檢查兩個妊娠囊及心管搏動篩查胎兒畸形絨毛膜性判斷確定胎方位B超并發癥:孕婦妊娠期高血壓疾病比單胎多3-4倍

HypertensiveDisordersinPregnancy

妊娠期肝內膽汁淤積癥是單胎的2倍

Intrahepaticcholestasisofpregnancy(ICP)貧血Anaemia

是單胎的2.4倍羊水過多Polyhydramnios

發生率12%胎膜早破Prematureruptureofmembrane發生率14%并發癥:胎兒早產Prematuredelivery臍帶異常Abnormalityofumbilicalcord

胎兒畸形Fetalanomaly雙胎交鎖Lockedtwins胎頭交鎖并發癥:單絨毛膜雙胎特有雙胎輸血綜合征Twintotwintransfusionsyndrome(TTTS）選擇性胎兒生長受限selectiveIUGR,sIUGR

一胎無心畸形（動脈反向灌注序列）

twinreversedarterialperfusionsequence單絨毛膜單羊膜囊雙胎

雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴重并發癥

通過胎盤間的動靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流。受血兒：血容量增多，動脈壓增高、各器官體積增大、體重增加，充血性心衰、胎兒水腫、羊水過多。供血兒：貧血，血容量減少，生長受限、羊水過少，營養不良死亡。兩個胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差＞50g/L雙胎輸血綜合征Twintotwintransfusionsyndrome(TTTS）

雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的特有并發癥

FGR胎兒體重位于該孕周第10百分位以下兩胎兒體重相差大于25%胎盤分配不均分III型選擇性胎兒生長受限SelectiveIUGR,sIUGR

少見畸形

一胎心臟缺如、殘留或無功能胎盤表面動脈-靜脈吻合正常胎向無心胎泵血正常胎可發生心力衰竭一胎無心畸形（動脈反向灌注序列）electiveIUGR,sIUGR

極高危的雙胎妊娠

兩胎兒共用一個羊膜腔無胎膜分隔臍帶纏繞和打結極易發生宮內意外單羊膜囊單絨毛膜雙胎紙樣胎兒foetuspapyraceus

鑒別診斷

Differentialdiagnosis

單胎妊娠羊水過多Singletonpregnancywithhydramnion

巨大胎兒Macrosomia卵巢腫瘤Ovariantumor子宮肌瘤Uterinefibroids處理★

Treatment補充足夠營養Supplyabundantnoruishment防治早產Prevention&treatmentofprematuredelivery

防治并發癥Prevention&treatmentofcomplications

加強產前監護Carefullyantenatalsupervision

妊娠期處理及監護：

急性羊水過多，壓迫癥狀明顯母親有嚴重并發癥，如子癇前期或子癇等胎兒畸形已到預產期尚未臨產，胎盤功能減退者終止妊娠指征：處理分娩期：分娩方式、準備工作、產時處理剖宮產指征：異常胎先露、病理產科、胎兒窘迫、先兆子宮破裂預防產后出血處理分娩期因子宮過度膨脹，易發生宮縮乏力、產后出血；因羊水過多，胎兒較小或胎位異常，易發生胎膜早破、臍帶脫垂；第一胎娩出后，因宮腔驟然縮小，可發生胎盤早剝；第一胎為臀先露,第二胎為頭先露,可發生胎頭交鎖；產褥感染機會多。臨產后作好輸血、輸液及搶救新生兒準備。防治并發癥分娩前確定胎位，決定分娩方式。產程中注意宮縮情況，及時處理。密切監測胎心、胎位變化。第一胎娩出后，立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血。助手固定第二胎為縱產式，檢查其先露部。注意陰道出血及宮縮乏力，及時發現胎盤早剝。分娩期產時處理如第一胎娩出后15分鐘第二胎尚未娩出，則行人工破膜術，注意破膜時防止臍帶脫垂和胎盤早剝。加強宮縮，使第二胎盡快娩出。如出現胎兒窘迫，助產術。預防產后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催產素。檢查胎盤，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時檢查新生兒是否有TTTS。分娩期產時處理處理

剖宮產指征：第一胎為肩先露、臀先露、宮縮乏力、胎兒窘迫、聯體雙胎大于26周、孕婦嚴重并發癥

應放寬剖宮產的指證預防產后出血：備血、建立靜脈通道、宮縮劑第三節巨大胎兒

Macrosomia

掌握巨大胎兒的定義及對母兒的影響、處理原則。教學大綱

定義

胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒國內發生率7％發生率上升男胎多于女胎對母兒危害大高危因素遺傳因素

妊娠性糖尿病巨大兒分娩史經產婦Multipara過期妊娠

Prolongedpregnancy種族、民族并發癥孕婦頭盆不稱

肩難產

產后出血軟產道損傷

胎兒手術產率增加胎兒損傷

診斷：Diagnosis病史巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠臨床表現呼吸困難、腹部沉重、兩肋脹痛、肥胖、體重迅速增加檢查腹部檢查宮高＞35cm，先露部高浮，跨恥征陽性

B超檢查羊水過多、胎體大BPD（胎兒雙頂徑）＞10cm

腹圍＞33cm、股骨長度＞8cm

處理

妊娠期：積極治療糖尿病

適時終止妊娠分娩期：

剖宮產：非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g產程停滯陰道分娩：胎頭雙頂徑達坐骨棘下3cm做好肩難產準備積極防止產后出血處理

新生兒：監測血糖，預防低血糖

喂糖水早開奶

預防低血鈣肩難產

shoulderdystocia胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨