心肺復蘇指南解讀急診與危重癥醫學科

本《指南摘要》總結了2015AmericanHeartAssociation(AHA)心肺復蘇(CPR)及心血管急救（ECC）指南更新中的關鍵問題和內容變更。本指南給復蘇操作與復蘇培訓帶來變更的復蘇科學和指南建議。4胸外心臟按壓體外電除顫人工呼吸++現代心肺復蘇術的三大技術基石成人基礎生命支持及心肺復蘇質量：醫護人員BLS修改要點1：生存鏈一分為二修改要點1：生存鏈一分為二

建議對生存鏈進行劃分，把在院內和院外出現心臟驟停的患者區分開來，確認患者獲得救治的不同途徑。院內：院內心臟驟停的患者依賴于專門的監控系統(例如快速反應或早

期預警系統)來預防心臟驟停。如果發生心臟驟停,患者依賴于醫

療機構各個部門和服務間的順暢溝通，以及由專業醫療人員，

包括醫生、護士、呼吸治療師等組成的多學科團隊。院外：院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區獲得救助。非專業救護

人員必須識別出心臟驟停、進行呼救、開始心肺復蘇并給予除顫(即:公共場所除顫)，直到接受過緊急醫療服務(EMS)培訓的專

業團隊接手后，將患者轉移到急診室或心導管室。患者最終會被

轉移到重癥監護病房接受后續救治。修改要點2：及早識別患者并啟動EMS修改要點2：識別+啟動鼓勵經過培訓的施救者同時進行幾個步驟（同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間修改要點3：胸外按壓的強調事項及早識別患者并啟動應急反應系統2015(更新)：醫護人員應為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無論這是否因為心臟病所導致。而且，醫務人員比較實際的做法應是，根據最有可能導致停搏的原因，調整施救行動的順序2010（舊）：急救人員和院內專業救援人員都可為心臟驟停患者實施胸外按壓和人工呼吸。理由：心肺復蘇的順序可以在某些情況下改變，比如在醫護人員可以快速取得并使用AED時。修改要點4：先給予電擊VS先心肺復蘇VS2015（更新）：AED伸手可取時，對于有目擊的心臟驟停，應盡快使用除顫器；無心電監護的情況下發生心臟驟停，或AED還在街對面，應在在他人前往獲取以及準備AED的時候開始心肺復蘇，而且視患者情況，應在可供使用后盡快嘗試進行除顫手動除顫儀自動除顫儀AED修改要點4：先給予電擊VS先心肺復蘇室顫無脈性室速修改要點4：先給予電擊VS先心肺復蘇修改要點5：胸外按壓頻率的改變“娛樂無極限，速度有上限”修改要點5：胸外按壓頻率的改變胸外按壓速率：100至120次/分鐘2015(更新)：對于心臟驟停的成年患者,施救者以每分鐘

100至120

次的速率進行胸外按壓較為合理。2010（舊）：非專業施救者和醫務人員以每分鐘至少100次的按壓速率進行胸外按壓較為合理。理由：有研究表明按壓速率與有效按壓深度之間存在一個有效區間，超過120次每分鐘時，有效的按壓深度會隨著速度的增加而減少。修改要點6：胸外按壓深度的改變按壓深度5-6厘米修改要點6：胸外按壓深度的改變胸部按壓深度2015(更新)：在徒手心肺復蘇過程中，施救者應以至少5cm的深度對普通成人實施胸部按壓，同時避免胸部按壓深度過大6cm2010（舊）：成人胸骨應至少按下5cm。理由：相比于較淺的按壓，5厘米的按壓深度更有可能取得較好結果，胸部按壓深度過深>6cm會造成損傷。修改要點7：胸外按壓---胸廓充分回彈修改要點7：胸外按壓---離開胸壁胸廓回彈2015(更新)：施救者應避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010（舊）：每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。理由：胸廓回彈能夠產生相對胸廓內負壓，促進靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈。回彈不充分會增加胸廓內壓力，減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響復蘇存活率。修改要點8：盡量減少中斷次數盡可能減少胸外按壓的中斷次數2015(重申2010版的建議)：施救者應盡可能減少胸外按壓中斷的次數和時間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數。2015（新）：對于沒有高級氣道接受心肺復蘇的心臟驟停成人患者，實施心肺復蘇的目標應該是盡量提高胸部按壓在整個心肺復蘇中的比例，目標比例為至少60%。理由：胸外按壓比例是指實施按壓的時間在心肺復蘇所用總時間中所占的比例。可以通過盡量可以通過盡量減少胸部按壓時的暫停來增加胸外按壓比例。胸外按壓比例的理想目標尚未確定。修改要點8：C-A-B順序仍需堅持胸外按壓能向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時，患者經過搶救生存率要比那些未做CPR的高胸外按壓不受體位的影響，可以即時進行，而定位頭部和進行口對口呼吸都需花費時間C-A-BA-B-C>修改要點9：高級氣道-每6秒鐘一次通氣對正在進行持續心肺復蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸高級氣道：氣管插管、食管氣管導管，喉罩氣道修改要點9：高級氣道-每6秒鐘一次通氣2015年（更新）：醫護人員可以每6秒鐘進行一次人工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續胸部按壓，（即在心肺復蘇中使用高級氣道）。2010年（舊）：雙人復蘇時建立了高級氣道（氣管插管，食管氣管導管，喉罩氣道LMA）后，應每6-8秒給予一次呼吸，不用保持按壓呼吸同步。（人工呼吸頻率每分鐘8-10次）。理由：將成人、兒童和嬰兒都遵循這一單一的頻率，可以更方便學習、記憶和實施。高級氣道：氣管插管、食管氣管導管，喉罩氣道

修改要點10：口對口人工呼吸：淡化修改要點12：腎上腺素PK用于復蘇的血管加壓藥:腎上腺素2015(更新)：因不可電擊心律引發心臟驟停后，應盡早給予腎上腺素。理由：研究發現，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經功能完好存活率。修改要點12：腎上腺素心臟驟停后的藥物治療:利多卡因2015(更新)：目前的證據不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規使用。但若是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，恢復自主循環后，可以考慮立即開始或繼續給予利多卡因。理由：近期一項針對心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無脈性室性心動過速的復發有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。修改要點13：利多卡因心臟驟停后的藥物治療:β-受體阻滯劑2015(更新)：目前的證據不足以支持心臟驟停后β-受體阻滯劑的常規使用。但是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續口服或靜脈注射β-受體阻劑。理由：在一項針對因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，然后恢復自主循環的患者的觀察性研究中，發現施用β-受體阻滯劑與生存率增加相關。修改要點14：:β-受體阻滯劑冠狀動脈血管造影2015(更新)：所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。2010（舊）：甚至在STEMI未完全確定時，對推測由缺血性心臟病導致心臟停搏的患者在恢復自主循環后進行直接PCI也是合理的。理由：多項觀察性研究發現，緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預后都存在正相關。修改要點14：及早冠脈造影經皮冠狀動脈介入治療（PCI）2015(更新)：患者若在急診科出現ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫院不能進行冠脈介入治療(PCI)，應立即轉移到PCI中心，而不應在最初的醫院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時轉診至能夠進行PCI的醫院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內，最多24小時內，對所有患者盡早轉診，進行常規血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉診。理由：多項觀察性研究發現，緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預后都存在正相關。修改要點15：及早PCI目標溫度管理2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復自主循環的昏迷(即對語言指令缺乏有意義的反應)的成年患者都應采用TTM，目標溫度選定在32℃到36℃之間，并至少維持24小時。2010（舊）：對于院外室顫性心臟驟停后恢復自主循環的昏迷(即對語言指令缺乏有意義的反應)的成人患者，應將體溫冷卻到32℃到34℃，維持12到24小時。理由：對TTM的初步研究，對比了降溫到32℃及34℃和沒有具體溫度的TTM，發現采取了誘導性低溫治療的患者神經功能預后有所改善。修改要點16：低溫治療之一24小時后繼續溫度管理2015(更新)：在TTM后積極預防昏迷患者發熱是合理的。理由：在一些觀察性研究中，發現TTM結束后恢復體溫時發熱會惡化神經損傷，不過研究存在矛盾。由于TTM后預防發熱相對有益，而發熱可能產生危害，故建議預防發熱。修改要點16：低溫治療之二BLS中成人高質量心肺復蘇的注意事項THANK

U2015版指南最新的變化要點2.優化心肺復蘇順序：3.對“看、聽和感覺呼吸”的步驟：6.胸外按壓速度：7.胸外按壓幅度：由C-A-B代替A-B-C取消每分鐘最少100-120次/分成人胸骨少5-6厘米1.生存鏈的變化：兩條生存鏈4.口對口人工呼吸：淡化5.單/雙人按壓與通氣比例30：2不變心臟驟停后救治（修改）復蘇后的血流動力學目標2015(更新)：在心臟驟停后救治中，應該避免和立即矯正低血壓(收縮壓低于90毫米汞柱，平均動脈壓低于65毫米汞柱)理由：對心臟驟停后患者的研究發現，收縮壓低于90毫米汞柱，或平均動脈壓低于65毫米汞會造成死亡率升高和功能恢復減少，而收縮動脈壓大于100毫米汞柱時恢復效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動脈壓的具體目標未能確定，因為試驗通常研究的是包括血流動力學控制在內的多項干預協同的綜合干預。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。修改要點3：及早EMMS以團隊形式實施心肺復蘇:基本原則2015(新)：一旦發現患者沒有反應，醫護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統或請求支援理由：更新的醫護人員BLS流程圖旨在說明哪些時候，哪些地點可以按順序靈活處理。心臟驟停后救治（修改）心臟驟停后預后評估2015(更新)：對于沒有接受TTM的患者，利用臨床檢查預后不良神經結果的最早時間，是在心臟驟停發生72小時后，但若懷疑有鎮靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查時，還可進一步延長時間。2015(更新)：對于接受了TTM治療的患者，當鎮靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時，應等回到正常體溫72小時后再預測結果。2010（舊）：雖然確定了某些具體的測試的有效時間，但沒有對預后評估時間做出具體的整體建議。

心肺復蘇的替代技術和輔助裝置不建議例行使用阻力閥裝置(ITD)輔助傳統