肱骨髁上骨折骨科：朱靜教學查房目標了解骨科專科查體的基本方法掌握肱骨髁上骨折的相關概述、病因、分型、臨床表現以及診斷了解肱骨髁上骨折的治療方法以及與肘關節脫位的鑒別要點掌握肱骨髁上骨折圍手術期護理以及并發癥的處理及預防

患兒系摔傷致左肘部疼痛伴活動受限6小時，X線示：左肱骨髁上骨折，重疊復位，急診擬左肱骨髁上骨折于2011.06.02收住入院。入院時T:36.4℃，P:82次/，R:20次/分專科檢查：左肘關節腫脹明顯，局部皮膚完整，肘部壓痛（+），患肢軸向叩擊痛（+），活動受限，患肢末梢血運及感覺正常，橈動脈可觸及。患者入院后即刻在局麻下行左尺骨鷹嘴骨牽引，保持肘關節屈曲90度，牽引重量：2KG。于2011.06.08在全麻下行左肱骨髁上骨折切開復位內固定術，術后于12:50安返病房，測P:126次/分，R:23次/分，SPO2:98%,切口外觀無明顯滲血，左上肢石膏外固定，抬高患肢，手指血運正常，予氧氣2L/分低流量吸入，術后遵醫囑予補液抗炎對癥治療，指導患者進行手指屈伸和握拳運動。

2011.06.17患者術后第9天，患兒家長要求自動出院，醫囑予以出院。患者切口外觀無滲血，患肢感覺運動良好，末梢血運正常，指導其出院后繼續加強患肢功能鍛煉，定期拆線及門診復查病史介紹

肱骨下端關節面向外側傾斜，當肘伸直時，形成前臂較上臂向外偏斜5-15度的攜帶角。攜帶角過大稱肘外翻，過小而成負角者，則稱肘內翻。肘內、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發生的晚期并發癥。概述

肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴突三點之連線，當肘屈90度時，構成一等腰三角形，當肘伸直時，三點在一條直線上。此關系有助于鑒別診斷。肱骨下端有肱動靜脈和正中神經尺橈神經通過。骨折后須注意有無傷及血管和神經。概述

病因肱骨髁上骨折間接暴力交通事故生活傷運動傷（1）尺偏型：外力自肱骨髁部的前外側，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的遠側端向尺側和后側移位。內側骨質可能部分被壓縮，外側骨膜有時尚完整。此類骨折的內移和內翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復，以避免肘內翻畸形骨折分型(2)橈偏型：與尺偏型相反，骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷。外側骨膜保持連續。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。此型骨折不完全復位也不會產生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內翻畸形。骨折分型2.屈曲型：較少見。多系肘關節屈曲位，肘后著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠側段向前移位，近側段骨端向后移位，骨折線自前上方斜向后下方，很少發生血管、神經損傷。骨折分型肱骨髁上骨折伸直型屈曲型發生率多見少見損傷機制跌倒時手掌著地跌倒時肘關節后方著地遠折端向后向上向前向上近折端向前向下向下向后并發癥易損傷神經、血管不易損傷神經、血管3.粉碎型：多見于成年人。此型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。骨折分型①伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關節活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘后三角關系正常。②屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。檢查可發現肘上方壓痛，后方可觸到骨折端。臨床表現鑒別診斷肱骨髁上骨折（伸直型）肘關節脫位肘關節部分活動肘關節不能活動肘后三角無變化肘后三角骨性標志有變化上臂短縮，前臂正常上臂正常，前臂短縮診斷1.有明顯外傷史，且多見于學齡前兒童。2.傷后患肢疼痛、腫脹，活動受限。髁上部位壓痛明顯，并可觸及骨擦感和反常活動。3.肘關節骨性標志肘后三角關系正常時，關節正側位片可顯示骨折的類型和移位程度。同時應常規檢查有無正中神經和尺神經、橈神經損傷。傷后或復位后應注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側骨筋膜室綜合征，是否出現5P征.“5P征”劇烈疼痛橈動脈搏動消失皮膚蒼白感覺異常肌肉麻痹PainPulselessPallorParesthesiaParalysis影像學檢查常規正、側位X線片即可確診及分型①伸直型肱骨髁上骨折的特點：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。②屈曲型肱骨髁上骨折的特點：骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位或無明顯移位。③粉碎型肱骨髁上骨折的特點：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為Ｔ型和Ｙ型。患者術前X線治療牽引：閉合復位，用牽引來維持或進一步改善復位。尺骨鷹嘴牽引、傷后未能及時就診或經閉合復位而未成功者，肘部腫脹嚴重，皮膚起水皰等，此種情況不宜再次手法復位及應用外固定，可行床邊尺骨鷹嘴牽引，待肱骨髁和骨折近端的重疊牽開后，再做兩髁的手法閉合復位。然后，再用克氏針做尺骨鷹嘴牽引3～4周，待骨折纖維連接后，即可改用石膏外展架繼續固定4～6周，拆除石膏即可做關節功能鍛患者牽引后X線患者術后X線石膏固定的護理凡新上石膏患者進行床邊交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，如有血液循環障礙如顏色發紫、發青，腫脹，活動度、感覺麻木、疼痛時須及時報告立即報告醫生，并協助處理，不要隨便給鎮痛劑。石膏未干前搬運病人時，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護石膏，不要讓其變形與折斷。石膏包扎不宜過緊，避免產生壓迫感。將患肢抬高，預防腫脹出血，下肢可用枕墊墊起，使患肢高于心臟15cm,抬高上肢可用枕墊或懸巾法。石膏里面切口出血時可滲透到石膏表面，出血多時可沿石膏內壁到石膏外面，因此，除了觀察石膏表面，還要檢查石膏邊緣及床單有無血跡。為了判斷石膏表面的血跡是否擴大，可沿血跡邊緣用鉛筆作記號，并注明時間，如發現血跡邊界不斷擴大，應立即報告醫生并協助處理。觀察有無感染征象。如發熱，石膏內發出腐臭氣味，肢體鄰近淋巴結有壓痛等。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。術前護理1.觀察與評估詢問有關患兒受傷的過程，有助于判斷可能損傷的部位。考慮患兒的年齡和導致損傷的活動，評估并記錄神經血管情況、體溫、脈搏、毛細血管回流情況、感覺有否麻木，記錄是否存在缺血性攣縮，記錄損傷情況，如有無青紫、紅斑、腫脹、畸形和觸痛等。2.心理護理由于進入環境及疼痛等原因，多數患兒會有恐懼心理，因此對患兒護士進行適度有效的情感調節，要有極大的愛心和耐心、精心地做好護理和治療，盡快取得患兒的信任，及時解決他們的痛苦和需要，創造優良的環境，讓家人時刻陪伴，使患兒盡快適應醫院的環境。此外，做各項操作動作輕柔，先固定好患肢，避免加重患肢疼痛而增加患兒的恐懼心理，可通過給患兒講故事、看圖畫書等轉移患兒注意力，并及時鼓勵和表揚患兒，使其保持良好的心情，用患兒易于理解的言辭和方法解釋治療的要求、患肢的位置和功能鍛煉的重要性，使其更好地配合治療。4.疼痛護理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴重的疼痛還應考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護理中應注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環、患肢遠端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的治療，護理工作應注意動作輕柔準確，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時遵醫囑給予止痛劑，使疼痛減低到最低限度。5.患肢護理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠端手指發生腫脹、青紫；過松則達不到固定目的。夏天注意通風及室溫調節，防止出汗過多引起皮膚發炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。術后護理6.功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認識，從而能夠更好的配合。（1）術后當日麻醉醒后，即可以做握拳、手指屈伸活動的練習，每天堅持300-500次練習握拳活動適宜；第2天增加腕關節屈伸活動,患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習；1周后逐漸增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內收、外展和聳肩活動，并逐步增加運動幅度；3周后去除外固定后，練習肘關節屈伸活動和旋前、旋后練習，均以患兒不感到疼痛為宜。術后護理（2）伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復粗暴做屈伸肘關節。（3）適當的功能鍛煉可以改善血液循環、促進腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關節僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導患兒進行適當的鍛煉。功能鍛煉應該遵循循序漸進的原則。當然也要監督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護理，以免發生意外事故。7.飲食護理：對于骨折患兒的飲食安排應保證高蛋白質、少脂肪、維生素充足、鈣質豐富、清淡易消化的飲食。每天的蛋白質攝入量應較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。8.出院指導：定期門診復查，堅持功能鍛煉。不做劇烈活動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關節，但切忌家長用手給其強力扳拉活動，以防再損傷，使關節活動恢復不佳。術后護理并發癥Volkmann缺血性肌攣縮是肱骨髁上骨折常見而嚴重的合并癥，早期：癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側進行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環不良，肢端腫脹、蒼白、發涼發紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態，屈指無力；受累前臂掌側皮膚紅腫，張力大且有嚴重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。晚期：肢體出現典型的Volkmann缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內收、掌指關節過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。處理方法：一旦診斷明確，應緊急處理。早期：應爭取時間改善患肢血運，盡早去除外固定物或敷料，適當伸直屈曲的關節，毫不顧惜骨折對位。如仍不能改善血運時，則應即刻行減壓及探查手術(應力爭在本癥發生6～8小時內施行)。術中敞開傷口不縫合。等肢體消腫后，再作上課二期或延期縫合。全身應用抗生素預防感染，注意壞死物質吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應的治療。嚴禁抬高患肢和熱敷。晚期：以手術治療為主。應根據損害時間、范圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩定，此時可作功能鍛煉和功能支架固定。待畸形穩定后(至少半年～1年后)，可行矯形及功能重建手術。酌情選擇：尺橈骨短縮、腕關節固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起點下移、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉位等。還有神經松解，如正中神經和尺神經同時無功能存在，可用尺神經修復正中神經。

肘內翻為肱骨髁上骨折最常見的合并癥，尺偏型骨折發生率高達50%。由于內側皮質壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復很難恢復正常對線；其次，懸吊式石膏外固定或牽引治療均不能防止遠骨折段內傾和旋轉移位；再有是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內側骨痂多，連接早，外側情況相反，內、外側愈合速度懸殊使遠段內傾進一步加大。并發癥預防措施：(1)閉合復位后肢體應固定于有利骨折穩定位置，伸展尺偏型骨折應固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；(2)通過手法過度復位骨折使內側骨膜斷裂，消除不利復位因素；(3)骨折復位7-10天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時手法矯正遠段內傾；(4)不穩定骨折或肢腫嚴重不容許銳角屈肘固定者，骨折復位后應經皮穿針固定，否則牽引治療；(5)切開復位務必恢復骨折正常對線，提攜角寧可過矯，莫取不足。內固定要穩固可靠。(6)輕度肘內翻無須處理，肘內翻>15°畸形明顯者可行髁上截骨矯形。

神經損傷

肱骨髁上骨折并發神經損傷比較多見，發生率為5%～19%。大多數損傷胃神經傳導功能障礙或軸索中斷，數日或數月內可自然恢復，神經斷裂很少見，偶發生于橈神經。正