外科護(hù)理學(xué)W.J.X營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

NutritionalSupport營養(yǎng)支持病人的護(hù)理第一節(jié)概述要求目標(biāo)——掌握：1、全胃腸外營養(yǎng)、TNA的概念。2、腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法3、腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法4、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理第一節(jié)概述機(jī)體營養(yǎng)支持的重要性：機(jī)體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險性，削弱病人對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。營養(yǎng)支持的目的：1、改善病人術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)，提高對手術(shù)的耐受力2、減少術(shù)后的并發(fā)癥3、提高危重病人的救治成功率第一節(jié)概述人體的基本營養(yǎng)代謝：從治療的角度蛋白質(zhì)、能量代謝最重要一

蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分為必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）；NEAA與EAA同等重要。而NEAA中的一些氨基酸體內(nèi)合成率很低，必需時需從體外補(bǔ)充，稱條件必需氨基酸。如：谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、支鏈氨基酸（BCAA）等。第一節(jié)概述

1、谷氨酰胺（Gln）作用：

1）小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞重要能源物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。2）抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3）缺乏時可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位及蛋白質(zhì)合成率下降,導(dǎo)致脂肪肝。第一節(jié)概述

2、精氨酸的作用：1）可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成2）是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合的細(xì)胞的能源3、支鏈氨基酸（BCAA亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）的作用：能通過血腦屏障，有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì)。第一節(jié)概述正常機(jī)體蛋白質(zhì)參數(shù)總量：70kg男性10-11kg轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250－300g/d）糞排僅1g/d合成量：約250g/d（肌肉蛋白50g、血漿蛋白20g、血紅蛋白8g、白細(xì)胞20g）需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)應(yīng)激反應(yīng)時：1.2-2.0g/kg/d（氮0.2——0.5g/kg/d第一節(jié)概述蛋白質(zhì)元素的組成與含氮量相近，即1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)。人體每天有一定的蛋白分解生成含氮物質(zhì)有尿及糞便排出。測定計算氮的量以了解人體蛋白質(zhì)代謝概況：1、氮總平衡：攝入與排除量基本相等，成人40——60g/d2、氮正平衡：攝入量大于排除量，部分儲存3、氮負(fù)平衡：攝入量小于排除量，饑餓嚴(yán)重創(chuàng)傷第一節(jié)概述二能量儲備及需要：儲備:糖原約3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d蛋白質(zhì)各器官、組織的組成成分,無儲備脂肪體內(nèi)最大的能源倉庫，約15kg需要:基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d①

公式計算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②

簡易計算104.6kj(25kcal)/kg體重/d第一節(jié)概述三、維生素、無機(jī)鹽、微量元素的需要：維生素：促使生長發(fā)育、維持生理功能。體內(nèi)既不能合成也無儲備；需每日由食物中攝取。無機(jī)鹽：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，酶的活化劑。微量元素：參與酶的組成、合成抗體、促進(jìn)傷口愈合。第一節(jié)概述饑餓、手術(shù)、創(chuàng)傷后的代謝變化

：能量代謝增高蛋白質(zhì)（AA）分解代謝加速糖代謝紊亂脂肪動用加快，體重減輕第一節(jié)概述二創(chuàng)傷、感染后的代謝變化（一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：創(chuàng)傷、感染——下丘腦、神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)——交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、胰島素分泌↓胰高血糖素↑、腎上腺素↑、去甲腎上腺素↑、腎上腺皮質(zhì)激素↑、抗利尿激素↑。第一節(jié)概述（二）機(jī)體代謝變化

1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；2.高代謝狀態(tài)：機(jī)體的靜息能量消耗↑，正常成人REE約為104.6KJ(25KCal)/Kg體重/d。①

創(chuàng)傷、感染時可增加20－40%；②大面積燒傷時可達(dá)50－100%；③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。3.創(chuàng)傷時機(jī)體：①對糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿，②蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出↑出現(xiàn)負(fù)氮平衡③糖異生過程活躍，脂肪分解明顯↑第一節(jié)概述三營養(yǎng)不良狀態(tài)的評定1、病史：慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷感染的應(yīng)激狀態(tài)、較長時間不能正常飲食2、人體測量指標(biāo)：體重W、體重指數(shù)

BMI、三頭肌皮褶厚度TSF、臂肌圍

AMC、電生理阻抗1）、體重：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)>165cm（身高—100）*0.9<165cm,男:(身高—105）*0.9女:（身高—100）*0.9低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%營養(yǎng)不良第一節(jié)概述2）.三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)3).上臂周徑(男>20.2mm,女>18.6mm)后兩項<標(biāo)準(zhǔn)值的10%第一節(jié)概述3、實驗室指標(biāo)：1).三甲組氨酸測定:尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進(jìn),負(fù)氮平衡明顯2).內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定:正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/l) >3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白(g/l)0.18~0.450.14~0.160.10~0.14<0.103).周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù):反映機(jī)體免疫功能,<1500提示營養(yǎng)不良4).氮平衡試驗:輸入氮量－出氮量（24小時尿素氮量＋2~3g）第一節(jié)概述四、營養(yǎng)不良的分類1、消瘦型營養(yǎng)不良（能量缺乏型）：

W、BMI、TSF、AMC均↓

2、低蛋白型營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)缺乏型）：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、免疫功能受損、全身水腫

3、混合型營養(yǎng)不良：最為重要第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：

一、定義：指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。二、原則：腸內(nèi)營養(yǎng)凡胃腸功能正常或存在部分功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)

第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)四、

腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：

1胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者：如昏迷病人。大面積燒傷，復(fù)雜大手術(shù)，非胃腸道疾病的重危病人；2胃腸道功能不良者：如腸瘺、短腸綜合征；3胃腸功能基本正常但伴其它臟器功能不良者：如糖尿病或肝腎衰竭者五、禁忌征：

胃腸功能差者，如腸梗阻、腹瀉等第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)六、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：具有特殊飲食目的或為保持健康的食品，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其他食品。按預(yù)消化程度分：大分子聚合物：適胃腸功能完整或基本正常者。1自制勻漿膳—口感好2大分子聚合物—可保證營養(yǎng)成分完整、精確要素膳（不需消化液即被吸收利用的無渣飲食）：適消化功能減弱者。第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)七、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施途徑：1、投入途徑：

1）、經(jīng)口

2）、管飼：經(jīng)口攝入受限或不足者采用。經(jīng)鼻胃管：適胃腸功能良好者，短期<4W經(jīng)鼻腸管：適胃功能不良、易誤吸、胃腸減壓者經(jīng)胃造瘺、空腸造瘺2、輸注方式：分次給予連續(xù)輸注第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)八、

并發(fā)癥防治

1、誤吸及吸入性肺炎：多見經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。原因：胃排空遲緩；喂養(yǎng)管移位：突然嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液。體位不當(dāng)；咳嗽、嘔吐反射受損；精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑處理措施：選擇合適體位—半臥位估計胃內(nèi)殘留量、病情觀察輸注時不宜快速、量大，防止胃潴留第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)

2、腹脹腹瀉：發(fā)生率約3-5%原因：伴同用藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的成分含量、營養(yǎng)液的滲透壓↑、低蛋白血癥營養(yǎng)液污染、營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過低。處理措施：

注意控制溶液濃度、滲透壓掌握輸入量、速度、調(diào)節(jié)溫度避免污染變質(zhì)因滲透壓高所致腸蠕動過快時可酌情給予藥物治療

第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)九、護(hù)理措施：1、選擇合適的制劑：配制時注意清潔、應(yīng)在24h內(nèi)用完、避免污染。2、保持喂養(yǎng)管在位、通暢：妥善固定，避免扭曲、折疊、受壓定時沖洗3、輸注時取半臥位、注意溶液速度、濃度；預(yù)防誤吸；量不宜太大，防止胃潴留。4、減少胃腸道不適、腹脹，適當(dāng)加溫。5、觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥。6、保護(hù)粘膜、皮膚,加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理第三節(jié)腸外營養(yǎng)第三節(jié)腸外營養(yǎng)——概述腸外營養(yǎng)（PN）：系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng)（TPN）：是指經(jīng)靜脈途徑提供病人所需的各種營養(yǎng)素時的一種營養(yǎng)治療方法，稱之為全胃腸外營養(yǎng)。第三節(jié)腸外營養(yǎng)——適應(yīng)癥1、不能經(jīng)口攝食超過7天2、營養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備3、各種嚴(yán)重疾病，如腸瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征、大面積燒傷4、各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）5、腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病6、惡性腫瘤化療、放療期間。第三節(jié)腸外營養(yǎng)——制劑1葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源、4Kcal/g，占總能量50—60%優(yōu)點：①來源豐富，價格低②監(jiān)測方便缺點：①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大②機(jī)體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷③多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪肝第三節(jié)腸外營養(yǎng)——制劑2、脂肪乳劑：占總能量的20—30%、Fa:G為1:2—2:3（最佳比例）

10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者無。優(yōu)點：①

10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，②安全、無毒性，③可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)第三節(jié)腸外營養(yǎng)——制劑3、復(fù)方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）：占總能量15—20%，分平衡型、特殊型兩類。

平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少②腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA③

危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０范?甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第三節(jié)腸外營養(yǎng)——制劑4、電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等5、維生素：水溶性和脂溶性6、微量元素：如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等7、生長激素：有明顯的促合成代謝作用，由于費用昂貴應(yīng)用時要掌握指征。8—10u/d、不易長期應(yīng)用。第三節(jié)腸外營養(yǎng)——制劑

全營養(yǎng)混合液：

將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)。優(yōu)點：1各種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈輸注;3混合液輸注，使單位時間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng)素均勻，減少副反應(yīng);4減少污染機(jī)會;

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

全量配方

ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖

1000 4180（1000）

20%脂肪乳

250 2090（500）

10%葡萄糖

500 836（200）

5%糖鹽水

500 418（100）

復(fù)方氨基酸

1000 9.4 3250 7524（1800）

9.4

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

部分量配方

ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖

500 2090(500) 20%脂肪乳

250 2090(500) 5%糖鹽水

1000 836(200)

復(fù)方氨基酸

500 4.7 2250 5016(1200)4.7

復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同第三節(jié)腸外營養(yǎng)——輸注方法

1、輸注方式：1）、全營養(yǎng)混合液方式將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。優(yōu)點：增加節(jié)氮效果、簡化輸液過程、降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率、減少污染機(jī)會。2）、單瓶輸注第三節(jié)腸外營養(yǎng)——輸注方法2、全營養(yǎng)混合液的配制方法：根據(jù)病情確定用量，在無菌條件下新鮮配制。將電解質(zhì)、微量元素、RI和水溶性維生素加入G或aa液中。磷酸鹽加入另一瓶aa液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中在層流無菌臺內(nèi)將①②混入3L袋中最后將脂肪乳劑混入3L袋中第三節(jié)腸外營養(yǎng)

3、腸外營養(yǎng)輸注途徑：

周邊靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持不超過2周。中心靜脈導(dǎo)管輸入：適用長期需營養(yǎng)支持者。常需12-16h輸完，也可24h滴注。第三節(jié)腸外營養(yǎng)——并發(fā)癥及其防治1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：氣胸：最常見，多見于老年、體弱者。血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞：最嚴(yán)重導(dǎo)管錯位或移位血栓性靜脈炎：局部濕熱敷、更換輸液部位、抗凝消炎軟膏

第三節(jié)腸外營養(yǎng)——并發(fā)癥及其防治2、感染性并發(fā)癥；穿刺部位感染：導(dǎo)管性感染或膿毒癥：其發(fā)生與置管技術(shù)、使用及護(hù)理有關(guān)腸源性感染：腸屏障功能減退導(dǎo)致腸道菌群毒素移位;第三節(jié)腸外營養(yǎng)——并發(fā)癥及其防治3、代謝性并發(fā)癥（1）非酮性高滲性高血糖性昏迷：表現(xiàn)：血糖升高、滲