醫療美容行業手術風險及效果免責協議合同編號：__________甲方（醫療機構）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯系方式：________________地址：________________一、總則1.協議的目的和范圍本協議旨在明確甲乙雙方在醫療美容服務過程中的權利和義務，以及可能存在的手術風險和效果預期。本協議適用于甲方為乙方提供的各項醫療美容手術服務。雙方同意，本協議的內容將作為雙方在醫療美容服務過程中的重要依據，雙方應嚴格遵守本協議的各項規定。2.定義和解釋在本協議中，除非上下文另有明確規定，下列術語具有如下含義：“醫療美容服務”：指甲方依據相關醫療技術和規范，為乙方提供的旨在改善外貌或身體形態的各類手術和非手術治療服務。“手術風險”：指在醫療美容手術過程中可能發生的各種不利后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、麻醉意外等。“預期效果”：指乙方在接受醫療美容服務后，根據甲方的告知和乙方的期望，所預期達到的外貌或身體形態的改善效果。二、患者信息1.患者基本信息乙方應如實提供個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、聯系地址等。乙方保證所提供的信息真實、準確、完整。2.健康狀況披露乙方應如實向甲方披露自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方應明確知曉，如實披露健康狀況對于手術的安全和效果。如果乙方隱瞞或虛報健康狀況，可能導致手術風險增加，甚至影響手術效果。乙方在此聲明，其所提供的健康狀況信息真實可靠，如有不實，愿意承擔相應的法律責任。三、醫療美容服務內容1.手術項目描述甲方將為乙方提供以下醫療美容手術項目：[具體手術項目名稱]。該手術項目的具體內容和操作流程將根據甲方的專業判斷和乙方的實際情況進行確定。甲方將向乙方詳細介紹手術項目的目的、方法、預期效果以及可能存在的風險和并發癥。乙方應認真聽取甲方的介紹，并在充分了解的基礎上做出決定。2.預期效果說明甲方將根據乙方的個體情況和手術項目的特點，向乙方說明預期的效果。預期效果將以客觀、合理的方式進行描述，避免使用過于絕對或夸大的語言。甲方明確告知乙方，預期效果可能會因個體差異而有所不同，且不能保證完全達到乙方的期望。乙方應理性對待預期效果，充分了解手術的局限性和不確定性。乙方在此聲明，其對預期效果的理解是基于甲方的如實告知，并且愿意承擔因個體差異而導致的效果不理想的風險。四、手術風險告知1.一般手術風險任何手術都存在一定的風險，醫療美容手術也不例外。甲方將向乙方詳細告知一般手術風險，包括但不限于感染、出血、腫脹、疼痛、瘢痕形成等。乙方應認真聽取甲方的告知，并對這些風險有充分的認識。甲方將采取合理的預防措施來降低手術風險，但不能完全排除這些風險的發生。乙方在此聲明，其對一般手術風險的了解是基于甲方的如實告知，并且愿意承擔這些風險可能帶來的不利后果。2.特定手術風險除了一般手術風險外，不同的醫療美容手術項目還可能存在特定的風險。甲方將根據乙方所選擇的手術項目，向乙方詳細告知特定手術風險，例如面部整形手術可能存在的面神經損傷風險、隆胸手術可能存在的假體移位風險等。乙方應認真聽取甲方的告知，并對這些特定風險有充分的認識。甲方將根據手術項目的特點和乙方的個體情況，制定相應的風險防范措施。但由于醫學的復雜性和個體差異的存在，這些風險防范措施并不能完全保證避免特定風險的發生。乙方在此聲明，其對特定手術風險的了解是基于甲方的如實告知，并且愿意承擔這些風險可能帶來的不利后果。五、患者的權利和義務1.患者的權利乙方有權了解自己的病情和治療方案，包括手術項目的內容、預期效果、手術風險等。甲方應向乙方提供詳細的信息，并解答乙方的疑問。乙方有權選擇是否接受醫療美容手術服務。在做出決定之前，乙方有權充分考慮手術的風險和收益，并在自愿的基礎上簽署本協議。乙方有權要求甲方在手術過程中遵守相關的醫療規范和操作流程，保證手術的安全和質量。如果乙方發覺甲方存在違規行為，有權提出質疑和投訴。乙方有權在手術后獲得合理的護理和隨訪服務。甲方應向乙方提供詳細的術后護理指導，并按照約定的時間進行隨訪，及時發覺和處理可能出現的問題。2.患者的義務乙方應如實向甲方提供個人信息和健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方應保證所提供的信息真實、準確、完整，如有變化應及時告知甲方。乙方應遵守甲方的術前準備要求，包括禁食、禁水、戒煙等。乙方應按照甲方的要求進行術前檢查和準備工作，保證手術的順利進行。乙方應在手術前簽署本協議，并認真閱讀協議的各項內容，了解自己的權利和義務。乙方應在充分理解協議內容的基礎上，自愿做出決定并簽署協議。乙方應按照約定的時間和方式支付手術費用。如果乙方逾期未支付費用，甲方有權暫停或終止手術服務，并要求乙方承擔相應的違約責任。乙方應在手術后按照甲方的要求進行護理和恢復，包括按時服藥、定期復查、注意休息等。乙方應遵守甲方的術后護理指導，避免因自身原因導致手術效果不理想或出現并發癥。六、醫療機構的權利和義務1.醫療機構的權利甲方有權根據乙方的健康狀況和手術需求，制定合理的治療方案和手術計劃。甲方有權根據醫學專業知識和經驗，對治療方案和手術計劃進行調整和變更，但應及時告知乙方并取得乙方的同意。甲方有權要求乙方如實提供個人信息和健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。如果乙方隱瞞或虛報健康狀況，甲方有權拒絕為其提供醫療美容服務，并要求乙方承擔相應的法律責任。甲方有權按照約定的標準收取手術費用和其他相關費用。如果乙方逾期未支付費用，甲方有權采取合理的措施追討費用，并要求乙方承擔相應的違約責任。甲方有權對乙方的手術效果進行評估和記錄。如果乙方對手術效果不滿意或提出異議，甲方有權根據實際情況進行調查和處理，并向乙方提供合理的解釋和建議。2.醫療機構的義務甲方應具備相應的醫療資質和技術水平，為乙方提供安全、有效的醫療美容服務。甲方應嚴格遵守相關的醫療規范和操作流程，保證手術的安全和質量。甲方應向乙方詳細告知手術項目的內容、預期效果、手術風險等信息，解答乙方的疑問，使乙方在充分了解的基礎上做出決定。甲方應保證告知內容真實、準確、完整，避免誤導乙方。甲方應根據乙方的個體情況和手術需求，制定個性化的治療方案和手術計劃。在手術過程中，甲方應嚴格按照治療方案和手術計劃進行操作，保證手術的順利進行。甲方應配備必要的醫療設備和藥品，保證手術的順利進行和術后的護理和恢復。甲方應定期對醫療設備進行維護和檢測，保證設備的正常運行和安全性。甲方應在手術后為乙方提供詳細的術后護理指導和隨訪服務，及時發覺和處理可能出現的問題。甲方應建立完善的隨訪制度，定期對乙方進行隨訪，了解乙方的恢復情況和手術效果。七、手術費用及支付方式1.費用明細乙方所接受的醫療美容手術服務費用總計為人民幣[具體金額]元。該費用包括手術費、麻醉費、材料費、護理費等各項費用。具體費用明細如下：手術費：人民幣[具體金額]元麻醉費：人民幣[具體金額]元材料費：人民幣[具體金額]元護理費：人民幣[具體金額]元其他費用：人民幣[具體金額]元上述費用僅為預估費用，實際費用可能會根據乙方的個體情況和手術過程中的實際情況進行調整。如費用發生調整，甲方將及時告知乙方，并取得乙方的同意。2.支付方式和時間乙方應在本協議簽訂之日起[具體天數]日內，向甲方支付手術費用的[具體比例]作為定金，計人民幣[具體金額]元。定金在手術費用中予以抵扣。乙方應在手術前[具體天數]日內，向甲方支付手術費用的[具體比例]，計人民幣[具體金額]元。乙方應在手術后[具體天數]日內，向甲方支付剩余的手術費用，計人民幣[具體金額]元。乙方可以通過以下方式支付手術費用：現金支付銀行轉賬支付支付乙方在支付手術費用時，應注明乙方的姓名和手術項目名稱，以便甲方進行核對和確認。如乙方未按照約定的時間和方式支付手術費用，甲方有權暫停或終止手術服務，并要求乙方承擔相應的違約責任。八、手術安排1.手術時間和地點手術時間：雙方商定，手術將于[具體日期]在甲方的[具體手術室名稱]進行。如因不可抗力或其他特殊原因需要變更手術時間，甲方將提前通知乙方，并與乙方協商確定新的手術時間。手術地點：甲方的[具體地址]。2.術前準備事項乙方應在手術前[具體天數]內進行全面的身體檢查，包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖等項目。乙方應將檢查結果及時提交給甲方，以便甲方進行評估和確認。乙方應按照甲方的要求進行術前準備，包括禁食、禁水、戒煙、保持皮膚清潔等。乙方應嚴格遵守甲方的術前準備要求，如有違反，可能會影響手術的順利進行和手術效果。乙方應在手術前簽署手術同意書和麻醉同意書。手術同意書和麻醉同意書是手術前的重要文件，乙方應認真閱讀并理解其中的內容，在自愿的基礎上簽署同意書。九、術后護理與隨訪1.術后護理指導甲方將為乙方提供詳細的術后護理指導，包括傷口護理、飲食注意事項、休息和活動要求等。乙方應嚴格按照甲方的術后護理指導進行護理，以促進傷口愈合和身體恢復。乙方應注意保持傷口清潔干燥，避免沾水和污染。如發覺傷口有紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應及時告知甲方，以便甲方進行處理。乙方應按照甲方的要求進行飲食調整，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等易引起過敏的食物。乙方應保持良好的休息和睡眠，避免劇烈運動和勞累。2.隨訪安排甲方將為乙方安排術后隨訪，以了解乙方的恢復情況和手術效果。隨訪時間分別為手術后的第[具體天數]天、第[具體天數]天、第[具體天數]個月和第[具體天數]個月。乙方應按照約定的時間到甲方處進行隨訪。如乙方因特殊原因不能按時進行隨訪，應提前通知甲方，并與甲方協商確定新的隨訪時間。如乙方連續兩次未按時進行隨訪，甲方有權視為乙方自動放棄隨訪服務，由此產生的后果由乙方自行承擔。十、效果評估與爭議解決1.效果評估標準手術效果的評估將根據客觀的醫學標準和乙方的主觀感受進行綜合評估。甲方將在手術后的一定時間內對乙方的手術效果進行評估，并向乙方提供評估結果。客觀的醫學標準包括傷口愈合情況、形態改善情況、功能恢復情況等。主觀感受包括乙方對手術效果的滿意度、自我感覺等。甲方將綜合考慮客觀醫學標準和乙方的主觀感受，對手術效果進行全面、客觀的評估。2.爭議解決方式如雙方在手術風險、效果、費用等方面發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，可以向當地的醫療糾紛調解機構申請調解，或者向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決過程中，雙方應保持冷靜和理性，尊重事實和法律，積極配合相關機構的調查和處理工作。雙方應避免采取過激行為，以免擴大矛盾和損失。十一、免責條款1.一般免責事項甲方對因不可抗力、意外事件等不可預見、不可避免的原因導致的手術風險和效果不理想不承擔責任。不可抗力和意外事件包括但不限于自然災害、戰爭、恐怖襲擊、行為、突發公共衛生事件等。甲方對因乙方自身原因導致的手術風險和效果不理想不承擔責任。乙方自身原因包括但不限于隱瞞健康狀況、不遵守術前準備要求、不按照術后護理指導進行護理等。2.特定情況下的免責在手術過程中，如因乙方的個體差異或其他不可預見的因素導致手術方案需要進行調整或變更，甲方不承擔因此而產生的責任。但甲方應及時告知乙方并取得乙方的同意。如乙方在手術后出現并發癥或其他不良反應，甲方將積極采取治療措施，但對因并發癥或不良反應導致的后果不承擔責任。前提是甲方在手術過程中遵守了相關的醫療規范和操作流程，且并發癥或不良反應是不可預見、不可避免的。十二、協議的變更與終止1.協議的變更條件本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。如因法律法規的變更或其他不可抗力因素導致本協議的部分條款無法履行或需要變更，雙方應根據法律法規的規定和不可抗力因素的影響，協商確定變更或終止本協議的相關條款。2.協議的終止情形本協議在以下情況下終止：雙方協商一致終止本協議；乙方完成所有的醫療美容手術服務，且雙方對手術效果無爭議；因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法履行；乙方違反本協議的約定，甲方有權終止本協議，并要求乙方承擔相應的違約責任。十三、法律適用與管轄權1.適用法律本協議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國法律。如本協議的任何條款與中華人民共和國法律相抵觸，應以中華人民共和國法律為準。但該抵觸條款不影響本協議其他條款的法律效力。2.管轄權約定雙方同意，如因本協議發生爭議，應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。雙方明確知曉，本管轄權約定是雙方在平等、自愿的基礎上達成的，不存在任何強迫、欺詐或其他不正當手段。雙方愿意遵守本管轄權約定，接受甲方所在地人民法院的管轄。十四、其他條款1.通知與送達雙方在本協議履行過程中需要通知對方的事項，應通過書面形式送達對方。通知的送達方式包括但不限于郵寄、傳真、郵件等。通知的送達地址以本協議中雙方約定的聯系地址為準。如一方變更聯系地址，應及時通知對方，否則由此產生的后果由變更方承擔。通知自送達之日起生效。如通過郵寄方式送達，以郵件寄出之日起第[具體天數]日為送達日期；如通過傳真方式送達，以傳真發送成功之日為送達日期；如通過郵件方式送達，