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文檔簡介

放射診療許可變更申請表變更項目醫療機構(蓋章)申請日期安徽省衛生和計劃生育委員會制填寫說明醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。醫療機構基本情況及申請變更許可內容由醫療機構填寫。表中“負責人”，法人醫療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。凡文字后有□者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√。射線裝置的“主要參數”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。變更射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數所在場所變更非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數)甲級□()乙級□()丙級□()變更密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場所變更含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期醫院射線裝置臺賬序

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