麻醉前病員的評估及準備林彥俊麻醉前病員的評估及準備麻醉屬于高風險學科，麻醉的危險性和麻醉醫(yī)師所承擔的風險不言而喻，但往往不為人們理解。臨床麻醉的責任除為病人提供充分的鎮(zhèn)痛而外，更重要的是保證手術病人的生命安全，及時為術中出現(xiàn)的險情化險為夷。因為患者在麻醉狀態(tài)下，機體對外界的反應呈顯著抑制，自主調(diào)節(jié)功能部分或完全喪失，自我保護能力減弱，很容易因各種因素而導致意外－致殘或死亡。無論所使用的麻醉方法簡單或復雜，但他們的危險性和意外情況發(fā)生的機率是同樣的。而且，麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生往往突然、急促，情況嚴重，處理稍有延誤即能引起嚴重后果。因此，有小手術，而無小麻醉，事實上相當部分的麻醉意外是發(fā)生在所謂"小麻醉"。麻醉前病員的評估及準備麻醉手術風險的原因

一、病人本身的因素年齡

疾病種類身體狀況麻醉前病員的評估及準備二、麻醉因素。1、麻醉選擇不當。

2、麻醉操作失誤。

3、麻醉管理不當和處理錯誤。

4、麻醉藥過量。5、麻醉機故障。麻醉前病員的評估及準備三、術前準備不充分Holland分析麻醉死亡常見原因和發(fā)生率的次序排列為：1、術前準備不充分

2、麻醉選擇不當

3、對危重病人處理不當

4、藥物過量麻醉前病員的評估及準備麻醉前病情評估

各種麻醉方法和藥物對病人的生理功能都有一定的影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導致的器官功能改變，都是圍手術期潛在的危險因素。麻醉前病員的評估及準備麻醉的風險性與手術大小并非完全一致，手術復雜可使麻醉的風險性增加，而有時手術并非復雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。為了提高麻醉的安全性．麻醉前應仔細閱讀病歷，詳細了解臨床診斷、病史記錄及與麻醉有關的檢查。麻醉前病員的評估及準備訪視病人時，應詢問手術麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療(比如抗凝藥物、糖皮質激素等）情況，平時體力活動能力及目前的變化。重點檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對并存病的嚴重程度進行評估。根據(jù)訪視和檢查結果．對病情和病人對麻醉及手術的耐受能力作出全面評估麻醉前病員的評估及準備0級無呼吸困難癥狀Ⅰ級能較長距離緩慢平道走動，但懶于步行Ⅱ級步行距離有限，走一或二條街后需要停步休息Ⅲ級短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難Ⅳ級靜息時也出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難評級麻醉前病員的評估及準備肺功能測驗項目正常值高危險性肺活量（VC）2.44~3.47L<1.0L第一秒時間肺活量（FEV1）2.83L<0.5L最大呼氣流率（MEFR)336~288L/min<100L/min最大通氣量（MVV）82.5~104L/min<50L/min動脈血氧分壓（PaO2)75~90mmHg<55mmHg動脈血CO2分壓（PaCO2）35~45mmHg>45mmHg估計手術后并發(fā)肺功能不全的高危性指標麻醉前病員的評估及準備心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功能與耐受力Ⅰ級30秒以上普通體力勞動、負重、快速步行、上下坡，不感到心慌氣短心功能正常Ⅱ級20~30秒能勝任正常活動，但不能跑步或較用力的工作，否則心慌氣短心功能較差。麻醉處理恰當，麻醉耐受力較好Ⅲ級10~20秒必須靜坐或臥床休息、輕度體力活動后即出現(xiàn)心慌氣短心功能不全。麻醉前準備充分，麻醉中避免任何心臟負擔增加Ⅳ級10秒以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術必須推遲。心臟功能分級及其意義麻醉前病員的評估及準備氫化可的松或其相當?shù)募に?/p>

用量術前1天25mg,6:00pm和12:00am各一次，靜脈或肌肉注射手術當天100mg,術中靜脈注射手術后3天100mg,Q8h,第1個24h50mg,Q8h,第2個24h25mg,Q8h,第3個24h術前腎上腺皮質功能不全（抑制）病人的激素用藥指導麻醉前病員的評估及準備美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）將病情分為5級（表1），對病情的判斷有重要參考價值。一般認為，Ⅰ～Ⅱ級病人對麻醉和手術的耐受性良好，風險性較小。Ⅲ級病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術的耐受能力減弱，風險性較大，如術前準備充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ級病人因器官功能代償不全，麻醉和手術的風險性很大，即使術前準備充分，圍手術期的死亡率仍很高。V級者為瀕死病人，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。麻醉前病員的評估及準備對ASA分級和與麻醉相關的循環(huán)驟停的分析表明，大多數(shù)循環(huán)驟停病例發(fā)生在III-IV級病人，其成活率為48%；發(fā)生于I-II級者約占循環(huán)驟停總數(shù)的25%，成活率為70%。說明病情越重，發(fā)生循環(huán)驟停者越多，死亡率也越高。麻醉前病員的評估及準備分級標準死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存疾病，功能代償健全0.27-0.40Ⅲ并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動1.82-4.30Ⅳ并存病嚴重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.40-50.7表1ASA病情分級和圍手術期死亡率麻醉前病員的評估及準備麻醉前準備事項

術前準備的重要性

1.重視術前準備、降低麻醉風險、減少醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患雙方的安全。

孫大金報告38例術中心跳停止的病人，其中5例術前存在低血鉀未糾正，有8例因術前出血，低血容量不足導致心跳停止，而且多數(shù)病人是擇期手術，有足夠的時間進行術前準備。

麻醉前病員的評估及準備2.術前準備是否完善與病人圍術期的并發(fā)癥和死亡率密切相關，許多麻醉和手術意外是在病人的病理狀態(tài)未得到改善的情況下倉促麻醉和手術發(fā)生的。

3.充分的術前準備可提高病人對麻醉和手術的耐受力，減少術后并發(fā)癥，有利于病人康復。麻醉前病員的評估及準備麻醉前準備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)營養(yǎng)不良可導致血漿蛋白降低，貧血，血容量不足，以及某些維生素缺乏，使病人耐受麻醉、手術創(chuàng)傷及失血的能力降低。術前應改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，必須糾正脫水、電解質紊亂和酸堿平衡失調(diào)。手術病人常合并內(nèi)科疾病，麻醉醫(yī)師應充分認識其病理生理改變，對其嚴重程度作出正確評價。必要時請內(nèi)科專家協(xié)助診治。麻醉前病員的評估及準備麻醉前準備事項合并心臟病者，應重視改善心臟功能。凡有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴大者，應以洋地黃類藥物治療；術前以洋地黃維持治療者，手術當天應停藥。長用服用β-受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常和高血壓者，最好術前停藥24-48小時；若因停藥癥狀加重者，可恢復用藥直至手術當天。麻醉前病員的評估及準備合并高血壓者，應經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療以控制血壓穩(wěn)定，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg較為安全。在選擇抗高血壓藥時，應避免用中樞性降壓藥或酶抑制劑，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術當天，避免因停藥而發(fā)生血壓劇烈波動。

麻醉前病員的評估及準備合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術前應檢查肺功能、動脈血氣分析和肺X片；停止吸煙至少2周，進行呼吸功能訓練；行霧化吸入和肺部物理治療以促進排痰；應用有效抗生素3-5天以控制急、慢性肺部感染。麻醉前病員的評估及準備合并糖尿病者，擇期手術應控制空腹空血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于（++），尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者，應靜滴胰島素、輸液并糾正酸中毒后手術；如需立即手術者，雖然可在手術過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風險性明顯增加。麻醉前病員的評估及準備（二）精神狀態(tài)的準備手術是一種有創(chuàng)傷性治療方法，麻醉對病人來講則更加陌生。因此，病人于術前難免緊張和焦慮，甚至有恐俱感。這種心理狀態(tài)對生理有不同程度的擾亂，并在整個圍手術期產(chǎn)生明顯影響。因此，在訪視病人時，應以關心和鼓勵的方法消除其思想顧慮和焦慮心情。麻醉前病員的評估及準備

必要時可酌情將麻醉方法，術中可能發(fā)生的不適感及應該配合的情況，向病人作恰當?shù)慕忉尅Ｄ托穆犎『徒獯鸩∪颂岢龅膯栴}，以取得病人的理解、信任和合作。對于過度緊張而難以自控者，應以藥物配合治療。有心理障礙的，應請心理專家協(xié)助處理。麻醉前病員的評估及準備（三）胃腸道的準備擇期手術前應常規(guī)排空胃，以免圍手術期間發(fā)生胃內(nèi)容的反流、嘔吐或誤吸，及由此而導致的窒息和吸入性肺炎。成人擇期手術前應禁食12小時，禁飲4小時，以保證胃排空。小兒術前應禁食（奶)4-8小時，禁水2-3小時。麻醉前病員的評估及準備

急癥病人也應充分考慮胃排空問題。飽胃又需立即手術者，即使是區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險。選用全麻時，可考慮行清醒氣管內(nèi)插管，有利于避免或減少嘔吐和誤吸的發(fā)生。麻醉前病員的評估及準備（四）麻醉設備、用具及藥品的準備

麻醉前必須對麻醉和監(jiān)測設備、麻醉用具及藥品進行準備和檢查。無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、急救設備和藥品。麻醉期間除必須監(jiān)測病人的生命體征，如血壓、脈搏氧飽和度、呼吸、ECG、脈搏和體溫外，還應很據(jù)病情和條件，選擇適當?shù)谋O(jiān)測項目，如，呼氣末CO2分壓、直接動脈壓、中心靜脈壓等。麻醉前病員的評估及準備在麻醉實施前對已準備好的設備、用具和藥品等，應再一次檢查和核對。主要檢查麻醉機密閉程度、氣源及其壓為、吸引器、麻醉喉鏡、氣管導管及連接管等。術中所用藥品必須經(jīng)過核對后方可使用麻醉前病員的評估及準備（五）技術能力和經(jīng)驗與麻醉選擇

麻醉科醫(yī)師在日常工作中，原則上應首先采用安全性最大和操作比較熟悉的麻醉方法。遇危重病人，或既往無經(jīng)驗的大手術，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法，有條件時在上級醫(yī)師指導下進行。為開展一項新的麻醉方法，應首先選擇年輕健壯的病人作為對象，不宜用于老弱、危重或小兒病人。在上述考慮的前提下，盡量采納手術醫(yī)師及病人對麻醉選擇的意見。麻醉前病員的評估及準備幾種特殊病人的術前準備與評估

一、高血壓病人的術前準備：（1）完善必要的各項檢查，了解重要器官功能。（2）在心內(nèi)科醫(yī)師指導下進行抗高血壓治療，改善重要器官功能。（3）除急診手術，擇期手術一般應在高血壓得到控制后進行。目前主張抗高血壓藥用到手術日，使血壓控制在適當水平。（4）積極做好病人的心理準備，消除對麻醉和手術的恐懼、焦慮心情，有利于術中循環(huán)穩(wěn)定和減少并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉前病員的評估及準備（5）合并冠心病者，術前應準確評估其心臟受損程度，有無心絞痛、心梗史，必要時行冠脈造影。（6）術前準備重點是調(diào)整心肌氧供／氧耗的平衡、改善心功能。有心梗史者，圍術期可發(fā)生再梗死，死亡率高。擇期手術應盡量推遲至心梗后6個月（再梗塞率為5－6％）進行，至少3個月（再梗塞率為11－18％）后。麻醉前病員的評估及準備二、老年手術病人的術前準備（一）老年呼吸系統(tǒng)功能變化

隨年齡增長呼吸系統(tǒng)發(fā)生進行性老化現(xiàn)象－－老人肺（aging

Lung）。

1、肺通氣功能明顯減退，肺順應性降低、氣道阻力增加，呼吸儲備功能顯著下降。

2、肺V／Q比例失調(diào)導致PaO2降低，圍術期易出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸衰竭。

3、由于自身呼吸道防御和免疫功能的減退，易并發(fā)呼吸道感染。

4、呼吸調(diào)節(jié)中樞對缺氧和高CO2增加通氣反應的能力減弱，加之麻醉藥的作用易發(fā)生呼吸抑制。麻醉前病員的評估及準備（二）老年心血管系統(tǒng)功能變化

1、隨著年齡的增長，心血管系統(tǒng)的結構和功能發(fā)生老化退變。

2、老年人常合并心血管疾病，如動脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化導致腦血管意外。

3、合并其他系統(tǒng)如慢性呼吸道和腎臟疾病，加重對心血管系統(tǒng)的影響。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常見的死亡原因。麻醉前病員的評估及準備

術前準備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加病人對手術和麻醉的耐受。（1）戒煙

減少呼吸刺激和氣道分泌物；降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝取；降低肺部并發(fā)癥。（2）控制呼吸道感染，清除氣道分泌物。（3）施行呼吸鍛練。（4）解除支氣管痙攣。麻醉前病員的評估及準備（5）改善冠心病人心肌缺血狀況，調(diào)整心肌氧供需平衡。預防圍術期發(fā)生心肌梗死或再梗死。有心梗死的病人，距手術時間越近，術后再梗死的發(fā)生率越高。（6）控制心衰、改善心功能，處理心律失常。麻醉前病員的評估及準備（三）老年糖尿病

老年糖尿病，常伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈的硬化，因此可并發(fā)腦血管疾病、高血壓、冠心病、腎功能損害以及自主神經(jīng)功能受損。這些病變可因麻醉和手術而加重，在圍術期可發(fā)生心衰、猝死、心肌梗死。心血管并發(fā)癥是老年糖尿病病人的首位死亡原因。麻醉前病員的評估及準備