HLZD—001護理部工作制度

文件名稱：護理部工作制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-001

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改，實施三級管理

【內容】

1、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對護士長進行垂直領導。

2、護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

3、護理部有年計劃、季度計劃、月工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

4、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

5、健全護士長的考核標準，護理部每月匯總護士長月報表，發現問題及時解決。

6、全面實施以病人為中心的優質護理服務。

7、貫徹醫院護理質量方針和落實質量與安全目標，組織定期不定期開展多種形式的護理

質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室，提出改進意見及建議。

8、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、護士長例會、全院護士大會等。

9、制定各類人員（護生、在職護士等）的培訓計劃，有考核，有總結；各病房設臨床教

學老師。

10、組織全院業務學習、護理查房與護理病例討論、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活

動。

11、定期對護理人員崗位技術能力進行評價。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改，內容修改

HLZD—002護理質量管理制度

文件名稱：護理質量管理制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-002

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改、實施三級管理

【內容】

1、由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量與安全管理委員會，實時修訂護理

質量檢查標準，負責全面督導檢查并反饋，定期召開會議討論質量存在問題，分析原因，提出

改進措施。并對重點項目進行重點改進，定期通報護理不良事件，組織安全警示教育。

2、建立三級護理質量監控網絡，對臨床各護理單元的護理質量予以督促和檢查，并有記

錄。

3、將檢查結果現場反饋給護士長或當事人，并以護理質量持續改進記錄表的形式反饋給

科室。

4、科室根據存在問題和反饋意見進行整改自查，并追蹤評價。以護理質量持續改進記

錄表的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。

5、護理質量檢查結果作為科室質量持續改進工作重點，并納入績效考核°

6、護理部、科室使用現代管理工具解決臨床護理問題，持續提升護理質量。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

4、《醫療質量管理辦法》

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改，內容修改

HLZD-003病房管理制度

文件名稱：病房管理制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-003

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、病房內床位和物品擺放整齊，所有物資定位放置，認真落實執行衛生清潔工作，注意房間通

風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，嚴禁吸煙和隨地吐痰。

4、護士站、醫生辦公室、庫房、搶救室、換藥室、治療室、值班室、更衣室等區域均應按“6S〃

要求規范管理。

5、病房財產、設備建立帳目，分別指派專人管理，定期清點，如有損壞或遺失及時查明原因，

按規定處理。

6、消防通道按要求保持暢通，醫護人員知曉專用鑰匙定位放置。

7、各項需公示的標準及內容位置統一并符合要求，保持良好狀態（包括電子觸摸屏）

8、醫護人員著裝整潔，佩戴有姓名胸牌上崗，無菌操作時戴口罩、工作帽。

9、各病室有主管醫生、護士公示牌。

10、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改，內容修改

HLZD—004護理會議制度

文件名稱；護理會議制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-004

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：1

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、護士長例會

(1)由護理部主任主持會議，護理部、護士長參加，半月或每月召開1次，與會者須認真

記錄，以便及時、準確地向護士傳達。

(2)護士長因出差、休假等不在位時，應由代理護士長參加。

(3)會議內容：分析、講評、研究上月全院護理工作及護理質量；傳達上級有關指示及會

議精神；布置下月護理工作任務；組織護士長學習業務。

2、全院護士大會

(1)業務學術會：護理學術活動，每年4次，由護理部組織。

(2)年終總結表彰會：每年由護理部組織，對全院護理工作進行總結，表彰先進。

3、護理早會

(D護理早會由護士長主持，時間10—15min,全體護理人員均應穿工作服并站立進行。

(2)夜班護士報告病人流動情況及危重、大手術、特殊檢查前后病人的準備及病情變化。

(3)護士長總結護理工作情況，進行講評，明確護理工作重點、注意事項。

(4)護士長向所屬護理人員進行有關問題的提問和測試，以提高護士業務水平。

(5)護士長傳達院、護理部、科臨時通知或重要決定，并具體布置落實。

4、公休座談會

(1)每月召開1次，由護士長主持召開，患者及家屬代表參加。

(2)征求病人對醫療、護理、生活、飲食等方面的意見，了解病人思想情況。

(3)組織病人學習報刊宣傳衛生知識。要求病人自覺遵守病區管理制度。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》(2012年版)

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》(2017年版)

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22018年01月版式修改

HLZD—005晨會制度

文件名稱：晨會制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-005

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

晨會是科室在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好晨會，對維持正常的運行秩序、

保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。

1、晨會時間安排：晨會時間為早上8:00準時開始，每次晨會持續時間15~30分鐘。

2、參加人員：科室全體當日在班人員，包括醫生、護士、進修生及實習生。

3、晨會內容：

<1）晨會由科主任（科主任外出由副主任或指定臨時責任人）主持。首先，由當日夜班護

士負責對前一日病房的整體情況進行晨交班，重點說明夜間病房情況。然后，由值班醫生補

充說明病房患者特殊情況。針對新收急重或疑難病癥患者進行全科討論，探討更好的治療和

護理方法。科主任下達醫院及科室各項指示，根據病房動態，做好全科部署。護士長根據病

房的管理，及時向科主任反映科室存在的相關問題，并商討解決方案。

<2）晨會檢驗護士的工作狀態：護士長不定期在晨會上采取提問的方式抽查護理人員是否

認真聽取夜班護士晨交班內容，了解大家是否進入工作狀態，是否清楚自己分管床位患者的

情況。

<3）晨會提問制度的實施：護士長在晨會上對科室專科知識、應急預案、核心制度、特殊

事件等采取有計劃的提問，提問前將相關問題公示通知，讓護士帶著問題有目的地查閱資料,

思考整理出答案；可以對不同年資的護士分層次提問，督促大家相互學習，共同提高；可以

進行科室新技術、新知識的提問，讓大家共同學習和掌握新技術操作過程及注意事項。

（4）每日晨會上護士長要對前一日整個病房的工作質量作總結，提出質量控制管理中存在

的問題，并提出針對性的解決方案，要求所有的護士按照統一標準認真執行相關規定。

<5）晨會上護士長對當日病房所有的工作做一個總的安排部署，向大家說明當日的工作重

點及要求，指導護士有目的、有計劃地保質保量完成臨床護理工作。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22016年01月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD-006交接班制度

文件名稱：交接班制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-006

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、交接班制度是護理工作連續性的重要保證，制定交接班制度的目的是規范護士交接班管理,

明確交接班責任，保證護理質量與安全。

2、各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各

項治療護理工作準確及時地進行。

3、交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患

者和新入院患者，安排好交班時的護理工作。

4、建立書面交班本及物資交接班記錄本，認真交班。

5、交接班必須按時進行，接班者提前15~30分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和

物品（急救車、麻醉藥品等）o對患者情況和病情觀察、護理要點要交接清楚。

6、上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和各種

床旁引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒輔料、試管、標本瓶、

注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作，遇到特殊情況，必須做詳細交代。

7、晨交班在護士長的安排下全體護士集中交班（時間15~30分鐘）。夜班護士報告病情，全

體護士應嚴肅認真地聽取。然后，由護士長或組長帶領各組責任護士共同完成床旁交接班。

床旁交接班要全面、細致，避免走過場。

8、其余班次（如前夜與后夜、白班與前夜）交接班時，除集中交接患者病情、物資、醫囑等

常規內容外，交班者和接班者還應共同進行床旁交接班。

9、交接班內容：

（1）物資與環境：常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用；搶救儀器及

物品的備用情況；常規備用的各種儀器設備、物資的數量及性能；環境的整潔與安全；各項

物品的處置情況。

（2）晨交班內容：在護士長帶領下，由夜班護士做好各組間晨交班，交班內容根據各科室的

專科特點確定，并做到熟悉內容、語言流暢、言簡意賅。具體內容如下：

①病房患者的動態。患者總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡、病危、一級護理、

搶救人數等。

②報告搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理患者、有行為異常或自殺傾向患者的病情變

化及心理狀態等。

③重點報告夜班新收患者、危重患者、大手術術后患者、當日計劃手術患者、開展新業務或

新技術術后的患者、特殊治療及病情變化患者。

④報告病房存在明顯護理風險的病例如跌倒、精神行為異常、壓瘡、全病房需要翻身及高危

跌倒/墜床的患者情況。

⑤報告病房特殊治療用藥患者情況及檢測指標控制范圍。

⑥報告醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本及各種處置完成情況。

⑦詳細交代本班未完成，需要下一班完成的工作。

（3）床旁交接班內容：

①查看重點患者，包括新入患者、當日手術或術后3天內患者、危重患者、特殊檢查治療用

藥患者、有多重耐藥菌感染患者等。

②交接患者的意識、瞳孔、專科特征等情況，患者皮膚情況，術后患者傷口敷料情況，各種

導管及引流管情況，特殊治療用藥情況。

③交接輸液治療患者通道穿刺點皮膚情況及管道通暢情況。

④交接班者共用巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，做好患者家屬及陪伴的管

理，檢查各項工作的落實情況。

⑤交接貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品，以及器械、儀器的數量、性能狀態。

10、嚴格執行“十不交接”：①衣著穿戴不整不交接；②遇患者搶救時不交接；③患者出院、

入院、轉科、死亡未處理好不交接；④醫囑未處理完不交接；⑤皮試結果未觀察、未記錄不

交接；⑥床旁處置未做好不交接；⑦物品、麻醉藥品數目不清不交接；⑧清潔衛生未處理不

交接；⑨未為下一班工作做好準備不交接；⑩護理記錄未完成不交接。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22016年01月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD—007護理查對制度

文件名稱：護理查對制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-007

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、醫囑查對制度

(1)處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可

執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

(2)主班護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次。整理醫囑后需經另

一人查對，方可執行。

(3)搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用

過的空安甑。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間

(4)護士長每周總查對醫囑一次。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查九對，實行雙人唱對。操作前核對時讓患者或

其家屬陳述患者姓名，并至少同時使用兩種患者身份識別方式(如床號、姓名、年齡等)，

以確認患者身份。

(1.1)三查：操作前查、操作中查、操作后查。

(L2)九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期、過敏史。

(2)清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使

用。

(3)靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(4)擺藥后在輸液執行單上簽藥品有效期，必須經第二人核對方可執行。

(5)對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復

核對，用后保留安甑。

(6)發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時

與醫生聯系。

(7)觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好

處理，并在護理記錄中有記載。

3、輸血查對制度

（1）根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因

子），并與患者核實后方可抽血配型。

（2）取血時，取血人員與血庫人員雙方交接核對

（3）輸血前須兩人核對，核對醫囑單、輸血安全記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一

致。嚴格執行“三查十對”：

三查：查血有效期、查血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、查輸血裝置是

否完好。

十對：對床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血

的各項內容。

（4）兩人核對無誤后于輸血安全記錄單上簽字。

（5）輸血時床邊再次由兩名護士進行“三查十對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家

屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。

（6）輸血完畢應將交叉配血報告單及輸血安全記錄單貼在病歷中，血袋保留24小時后統一

處理。

4、手術查對制度

（1）進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、

擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。

（2）所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確

認患者身份。

（3）查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。

（4）查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。

（5）三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由手術

醫師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。

（6）器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核對紗

布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。

（7）對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示內容及有效期。

（8）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住

院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。

5、供應室查對制度

（1）準備器械包時，要查對名稱、數量、質量及清潔度。

（2）器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整,

并分類放置。

（3）發放各類無菌用品時，要查對名稱、數量、消毒日期、包裝完好性。

（4）收回器械及代消包時，查對名稱、數量、質量及清潔處理情況。

6、“危急值”或重要檢查結果口頭報告核對、查對制度

護理人員對接獲的口頭“危急值”或其他重要的檢驗、檢查報告時，須完整地、詳細地記錄

接獲的檢驗、檢查結果內容、報告者姓名、報告時間等內容，并在電話中復述接獲內容，經

對方確認后方可通知醫生供臨床使用，且在“危急值”登記本上作詳細記錄。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22016年04月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD—008執行醫囑制度

文件名稱：執行醫囑制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-008

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：1

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、醫師寫出醫囑后，護士應立即執行，原則是先臨時后長期。

2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或

手術中，其他時間一律不執行口頭醫囑。下達口頭醫囑護士應復誦一遍，經醫師查對藥

物后執行，醫師要及時補開醫囑。

3、護士每班要查對醫囑，每周由護士長組織總查對一次，做好查對記錄。整理醫囑后,

需經另一人查對，方可執行。

4、手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并立即執行。

5、凡需下一班執行的醫囑，要交待清楚，接班者應嚴格執行。

6、醫師無醫囑時，護士不得給病人做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫

師不在，護士可針對病人病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

4、《醫療質量管理辦法》

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22018年01月版式修改

HLZD—009分級護理制度

文件名稱：分級護理制度

編制部門：護理部文件編號：HLZD-009

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不

同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特級護理

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護搶救的患者；

（3）各種復雜或者大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

2、護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管

路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

二、一級護理

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者。

2、護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管

路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

三、二級護理

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;

（2）病情穩定，仍需臥床，自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

2、護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

四、三級護理

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

病情穩定且處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

2、護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關的健康指導。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《護理分級》&S/T431—2013）

4、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22014年04月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD—010護理差錯事故上報管理制度

文件名稱：護理差錯事故上報管理制度

編制部門：護理部文件編號:HLZD-010

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、各科室建立差錯、事故登記本，由護士長負責，認真做好登記報告工作。

2、發生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

3、發現護理差錯事故當事人應立即向所在病區護士長、科主任、主管醫生報告；屬于差錯、事

故及可能引起醫療糾紛時，病區護士長必須在24小時內向護理部匯報；護理部根據護理差錯、

事故及糾紛性質及時向有關部門及領導報告。

4、發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，

不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5、各科室發生差錯事故后，由所在科室護士長組織本病室、本科護理人員進行討論，查找原

因提出處理意見，當事人（包括學生）在24小時內寫出事情發生的經過及經驗教訓，填寫不良

事件上報表，護士長在3日內將書面材料交護理部（包括時間詳細過程、涉及當事人、發生原

因、經驗教訓、整改措施、處理意見），護理部接到報告后及時進行調查研究，若發生護理事故

交醫院醫療事故鑒定委員會進行鑒定，并將處理意見反饋給科室。

6、實習學生發生差錯事故由帶教老師負責，進修護士在帶教期間發生差錯由帶教老師負責。

7、發生差錯、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須

按情節輕重給予處理。

8、護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

9、為了實現最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理

念，創造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，促進管理系統的

持續改進。

10、對屬于“重大醫療過失行為和醫療事故報告”規范內的事件應按醫院規定及時報告。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD—Oil護理會診制度

文件名稱：護理會診制度

編制部門：護理部文件編號:HLZD-011

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在的疑難問題，如跨專業的護理問題；

涉及多學科的、復雜病癥的護理；壓瘡護理、傷口造口護理、高難度靜脈穿刺、管路

維護、儀器設備應用護理；危重癥疾病的護理；中醫辯證施護；護理新業務、新技術的

開展與應用等本科室難以解決時，可申請中醫護理會診，中西醫護理相互為用，共同

分析、研究，提出解決措施，

2、護理會診要求：由護士長、主管護師職稱以上或經驗豐富的護理人員承擔護理會診

工作g申請科室會診前應做好各種資料準備，會診后做好會診記錄并認真組織實施會診

意見。

3、護理會診種類及流程：

（1）院內會診：

a、單科會診：由責任護士或護士長規范填寫《護理會診申請單》，送至會診科室。接到

普通會診申請單的科室，在24小時內完成會診。急會診時電話通知被邀請科室，被邀

請人員10分鐘內到達請求會診科室。

b、多科會診：需多科進行護理會診時，先向護理部提出會診申請，填寫《護理會診申請

單》，護理部確定會診時間，協調組織相關科室進行多科會診，主持會診并做好記錄。

急會診時電話通知護理部，護理部通知被邀請科室，被邀請人員10分鐘內到達請求會

診科室。

（2）院外會診：由申請科室護士長填寫《護理會診申請單》，送交護理部，護理部負責

與有關醫院聯系，安排會診。必要時科室攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷

寄發有關醫院，進行書面會診。

4、會診地點：常規設在申請會診科室。

5、護理會診的意見由會診人員寫在《護理會診申請單》上。《護理會診申請單》采取一

式兩份，一份放入科室，一份送交護理部留檔。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序弓修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22017年04月內容修訂

32018年01月版式修改

附：護理會診申請單

山東青島中西醫結合醫院

護理會診申請單

急普

床號姓名住院號

年齡診斷

摘要（現病史及既往史）：

診護理問題及現有護理措施:

申請會診護士：年月日時

會診組：口糖尿病組口造口傷口組口靜脈輸液組口危重癥組口中醫特色組

組意見（體現中醫辯證施護）：

會診護士：年月日時分

此表一式兩份，科室和護理部各自存檔。

HLZD—012護理查房制度

文件名稱：護理查房制度

編制部門：護理部文件編號:HLZD-012

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、查房目的：

(1)更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新

技術、新技能、經驗等。

(2)能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。

2、查房要求

(1)護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問

題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。

(2)護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關

的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床

實際的護理問題，突出中醫特色，實施辯證施護。

(3)護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。能夠應用中醫護

理特色療法解決臨床問題不斷提升本專科的護理內涵和質量，提高護士的專業能力。

(4)病房每月進行護理查房二次，護理部每季度組織一次科室業務及教學大查房。

(5)查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。

(6)護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護

士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾

正。

(7)建立臨床護士中西醫結合教育培訓長效機制。結合實際培養護士中醫臨床思維和

專業能力。

3、查房程序

(1)護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。

(2)根據病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。

(3)提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。

（4）護理查房運用護理程序進行，順序為病例介紹、四診法的專科護理體檢、講解相關治療

與專科護理、護理措施及措施依據、討論，最后由護士長或帶教老師進行總結性發言。

在查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD—013護理病例討論制度

文件名稱：護理病例討論制度

編制部門：護理部文件編號;HLZD—013

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、護理病例討論范圍：在中醫護理工作中，凡遇到特殊病例、危重搶救病例、疑難死亡病例、

重大搶救、新手術開展等應酌情進行討論

2、護理病例討論內容：包括護理評估、護理診斷、辯證施護及護理措施、護理效果評價、

目前需要解決的護理問題及采取的中醫護理技術，以達到提高護理質量與專科護理水平，

教育培訓年輕護士的目的。

3、護理病例討論的時間：護理部和科室每季度至少進行一次，有特殊病例科室隨時進行

討論，科室上報護理部的特殊病例，護理部及時組織院內專家進行護理病例討論。

4、護理病例討論要求

⑴討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，

做好發言準備。

⑵討論會由護理部或護士長主持，由責任護士介紹病情、治療護理措施、采取的辯證施護與

中醫護理技術，目前存在的疑難護理問題及采取的措施。參加人員充分發表意見進行討論,

討論結束后由主持人進行總結。

⑶病例討論應做好記錄，作為業務技術考核內容。

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD-014病房藥品管理制度

文件名稱：

編制部門：護理部文件編號;HLZD—005

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。

2、病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3、每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時,

立即停止使用并報藥房處理。

4、每月檢查備用藥品的有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標識。

5、搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保

證隨時急用。（根據科室性質執行班班交接或封車管理交接）。

6、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7、需要低溫保存的藥品應置于冰箱中的冷臧層（2℃”8℃）。

8、高危藥品有標識，儲存方法正確。

9、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放應有明晰的“警示標識”。

10、病房毒麻藥管理要求：（略）

【制定依據】

1、《醫院工作制度與人員崗位職責》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD-015病房消毒隔離制度

文件名稱：病房消毒隔離制度

編制部門：護理部文件編號;HLZD—015

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改、細化內容

【內容】

1、執行衛生部《醫院隔離技術規范》、《醫務人員手衛生規范》、《醫院消毒技術規范》。

2、工作人員在工作時間、工作區域內著裝整齊，按要求更換工作服、戴帽子、口罩（指

為病人診療、護理、服務、保潔時所穿的服裝），不得穿工作服進入餐廳或去院外等非工

作場所。

3、治療室、注射室、換藥室、處置室分區布局合理、標識清楚。“四室”物體表面、地面

采用濕式清潔，遇污染時及時使用消毒液擦拭；室內空氣每日用紫外線或空氣消毒機消毒

2次，并記錄規范。“四室”衛生由醫務人員負責清掃，保潔工具專區專用、單獨存放。

4、定期清潔紫外線燈管和空氣消毒機濾網，保持其清潔。每周用75%酒精棉球擦拭紫外線

燈管一次，遇污染應隨時擦拭；空氣消毒機應每兩月清洗過濾網，使用頻次增加、使用時

間延長、環境塵埃多等情況時應增加清潔次數。

5、無菌物品與非無菌物品應分區、分類存放，標識清楚；滅菌后物品應存放在無菌物品

專用區（櫥），無菌包干燥、外觀清潔，有效期內使用；一次性使用無菌物品去除外包裝

后入櫥或帶蓋容熔中存放，有效期內使用。

6、無菌包宜一次使用完畢，不能一次使用完時應嚴格執行無菌操作，無菌存放、并注明

開啟時間，24小時內使用；消毒液棉球現用現泡，容器須每日更換滅菌；使用干式無菌持

物鉗，并注明開啟時間，每4小時更換；酒精、含碘制劑等皮膚黏膜消毒劑一經打開使用

有效期為7天，旋緊瓶蓋，注明開啟時間。

7、遵守無菌技術操作規程和標準預防原則，遵守洗手與衛生手消毒原則，掌握洗手與衛

生手消毒指征，方法正確；換藥、注射等操作時執行一病人一洗手/一人一針一管一帶一

洗手。

8、含氯消毒劑現用現配，并檢測有效氯含量，認真記錄。2%戊二醛溶液每兩周更換，每

周監測有效濃度并記錄（用于腔鏡消毒/滅菌時每日使用前檢測），濃度不足時立即更換，

容器每周更換，清潔、滅菌，每月進行消毒劑的微生物監測。

9、復用體溫計、咽喉鏡、氣管插管用導絲、麻醉機管道、無創通氣面罩、止血帶、吸引

瓶等用后消毒、干燥存放。血壓計、聽診器保持清潔，遇污染時立即消毒。

10、呼吸機濕化罐、氧氣濕化瓶一人一用（濕化液用滅菌蒸饋水）每日更換消毒；一次性

呼吸機管道每周更換，一次性吸氧管每周更換2次，遇污染隨時更換。

n、使用中的呼吸機、監護儀、輸液泵等醫療設備應每班擦拭消毒，保持清潔。使用結束

進行終末消毒，以備用。

12、一次性使用的醫療衛生用品不得重復使用，用后按醫療廢物處置。

13、科室使用后的器械應進行初步清洗，及時去除血跡、污漬等有機物，放入密封容器或

包裝袋中，由消毒供應中心集中回收處置。被骯毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病

病原體污染的器械應雙層包裝物密封，注明感染病原體，由消毒供應中心單獨回收處理。

14、各種腔鏡的清洗、消毒/滅菌應嚴格執行衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》，活檢

鉗一人一用一滅菌，采用單包裝、壓力蒸汽滅菌。

15、口腔科診療器械的消毒滅菌應嚴格執行衛生部《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》，

醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程，做好個人防護。

16、病室保持空氣清新，每日通風換氣2次，每次220分鐘，必要時進行空氣消毒；地面

應濕式清潔，每天兩次，遇污染及時消毒。

17、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執行一床一巾一桌一巾，消毒巾用后按醫療廢物處理；

保持被服清潔無污漬，定時更換，更換的污被服及時放入污衣袋，在指定區域內清點。

18、病人的安置原則：感染病人與非感染病人分開，特殊感染、多重耐藥菌感染病人單獨

安置或同類感染病人集中安置。

19、病人出院、轉科、死亡后進行床單元終末消毒處理，床單元周圍物體表面應用消毒液

擦洗，床墊、被褥紫外線照射消毒。

20、保潔工具專區專用，顏色/標記清楚，定點放置.，用后消毒處理，晾干備用，保持容

器清潔。

21、嚴格執行預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，安排到指定的隔離門診就診。

應執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《發熱門診、腹瀉門診醫院感染管理制度》的規

定。

22、根據傳染病及多重耐藥菌感染傳播途徑采取相應的隔離措施，放置隔離標識。接觸隔

離為藍色、飛沫隔離為粉色、空氣隔離為黃色。工作人員進入隔離區應根據防護要求穿戴

防護用品并落實隔離措施。

23、傳染病患者宜使用一次性用品或個人專用，可重復使用物品嚴格按照《醫院消毒技術

規范》要求消毒處理。傳染病患者的生活垃圾歸入醫療廢物，所有醫療廢物使用雙層包裝

物，執行《醫療廢物管理制度》。

24、公用輪椅、擔架車使用后應擦拭消毒，保持清潔，己消毒與未消毒的輪椅、擔架車應

分別放置。

【制定依據】

1、《醫院隔離技術規范》(WS/T311-2009)

2、《醫療機構消毒技術規范》(WS/367-2012)

3、《醫務人員手衛生規范》(WS/T313-2009)

4、《醫療廢物管理條例》

5、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》(2017年版)

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22012年01月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD-016護理不良事件報告與管理制度

文件名稱：護理不良事件報告與管理制度

編制部門：護理部文件編號;HLZD—016

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改

【內容】

1、護理不良事件：

在護理工作中，發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，可能影響患者

的診療結果，增加患者痛苦負擔，并引發護理糾紛，包含護理差錯、護理事故及護理缺陷，

如：用藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、嚴重藥物外滲、走失、誤吸或窒息、燙傷，

及其他與患者安全相關、非正常的護理意外事件。

2、不良事件按照事件的嚴重程度分為四個等級；

（1）I級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展造成永久性功能喪失的事

件。

（2）II級事件（不良后果事件）：在疾病診療過程中因診療活動而非疾病本身造成病人機體

與功能損害的事件。

（3）HI級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何

損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。

（4）IV事件（隱患事件）：由于相關工作環節及時發現錯誤，未形成事實。

3、護理不良事件報告流程

（1）發生不良事件后，當事人要立即報告值班醫師、護士長、科主任。醫護配合第一時間迅

速采取有效措施，盡量減少或消除不良后果，將損害降到最低程度，并同時做好患者及近親

屬的安撫工作。

（2）發生不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得

擅自涂改、銷毀。

（3）電話報告：對I級警告事件和n級不良后果事件，護士長立即電話上報科護士長和護理

部，HI級未造成后果事件和IV級隱患事件于24小時內上報科護士長和護理部，并及時在護理

單元內通報，以引起每位護理人員的重視。

（4）網絡直報:認真填寫“護理不良事件上報登記表”，由當事人記錄發生不良事件的經過、

處理流程、結果，48小時內通過0A上報護理部，護士長組織科室人員進行事件討論，將討

論結果和改進意見一周內上報護理部。科室存檔，并在病區內通報，以引起重視。

4、護理不良事件具體管理要求

（1）護理安全管理委員會每季度對發生的不良事件進行分析、討論，尋找事件發生的根本原

因，進行系統改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。并于護士長例會進行反

饋。

（2）加強對全院護理人員的護理安全教育，每月組織護理不良事件警示案例學習，提高護理

安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。

（3）對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施。

（4）科室對主動上報護理安全（不良）事件的職工每例獎30元。對主動報告且積極整改者,

視情節輕重可減輕或免于處罰。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生者每次獎勵100

元。

（5）除外情況：對違反規章制度、診療常規及操作規范導致的I級與II級事件，不屬于非懲

罰性范圍。

（6）如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不

良事件的后果，一經查實，視情節輕重給予50—2000元的處罰。護士長隱瞞不報者，扣發護

士長當月職務補貼的5佻。

【制定依據】

1、《醫療質量安全事件報告暫行規定》

2、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2012年版）

3、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》（2017年版）

【修訂記錄】

序號修訂時間修訂內容

12010年01月新建制度

22016年07月內容修訂

32018年01月版式修改

HLZD—017患者身份識別制度

文件名稱：患者身份識別制度

編制部門：護理部文件編號;HLZD—017

制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數：2

修訂摘要：版式修改、因住院患者全部實行腕帶管理，對患者身份識別制度進行

歸類整理

【內容】

1、醫護人員在執行各類診療活動時，必須嚴格執行身份識別制度，由患者自述姓名，并同時

使用至少兩種識別患者的方法，如姓名、年齡、住院號等，嚴禁僅以患者的床號或房間號做

為識別的唯一依據。

①住院患者的身份識別：住院患者應提供至少一項身份