冠脈介入對比劑使用專家共識冠心病介入對比劑應用專家共識

2010-9蘭州大學第二醫院心內科胡浩冠脈介入對比劑使用專家共識目錄引言對比劑分類對比劑使用的基本原則對比劑不良反應的發生機制及處理原則對比劑腎病特殊人群對比劑使用策略對比劑對患者舒適度的影響對比劑實用臨床推薦冠脈介入對比劑使用專家共識引言對比劑的使用日益廣泛對比劑的安全性和合理使用廣受關注制定共識、規范使用極為迫切冠脈介入對比劑使用專家共識CT和血管介入技術的廣泛應用

對比劑用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%冠脈介入對比劑使用專家共識關于PCI術中對比劑使用的思考PCI術中對比劑的使用特點：

-短時間、大劑量、動脈內注入人體

-沒有一個其它化學藥品如此應用

……那么它會帶來的副反應？？？……是否僅僅影響患者的腎功能？對于患者的心臟安全性影響如何？

-血栓事件？

-心功能？

-心臟節律？

……冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑（CM）的演變及分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結構年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+冠脈介入對比劑使用專家共識18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2O冠脈介入對比劑使用專家共識PCI中對比劑使用的基本原則絕對禁忌癥有明確嚴重甲亢表現者慎用對比劑情況肺心疾病肺高壓、哮喘、心衰分泌兒茶酚胺的腫瘤妊娠和哺乳期婦女骨髓瘤重癥肌無力高胱氨酸尿含碘食物過敏史冠脈介入對比劑使用專家共識PCI中對比劑使用的基本原則碘過敏試驗2005年版《臨床用藥須知》已刪除碘過敏內容本共識不建議碘過敏試驗簽注知情同意書對比劑用量越少越好CTO等復雜病變，PCI程序應盡量簡化以控制對比劑用量總量控制在300-400ml充分水化冠脈介入對比劑使用專家共識PCI中對比劑使用的基本原則對比劑處理使用前預熱至37攝氏度以降低粘度預防性水化根據2007版《ESC指南》預防性水化是降低對比劑腎病（CIN）最有效的措施之一英國放射學會推薦預防CIN的措施是確保足量的水化2009版《對比劑腎病中國專家共識》指出如不能進行口服水化，應在對比劑使用前6-12小時、使用后4-12小時給予水化，即采用靜輸0.9%鹽水100ml/h。冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑不良反應的發生機制特異質反應：與對比劑的結構和患者的體質有關細胞介質釋放抗原抗體反應激活系統膽堿能作用物理-化學反應：與對比劑的用量和理化性質有關滲透壓電荷粘度化學毒性冠脈介入對比劑使用專家共識不同類型造影劑的結構比較OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普羅胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol13冠脈介入對比劑使用專家共識碘克沙醇分子結構CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII冠脈介入對比劑使用專家共識造影劑的結構----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+離子型單體去除羧基降低神經毒性去除離子降低滲透毒性增加羥基降低化學毒性非離子型單體III(OH)n(OH)n(OH)n冠脈介入對比劑使用專家共識H2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUMEEXPANSIONVOLUMEEXPANSIONAdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.

Macmillan;1990.PhysiologicalConsequencesofOsmoticGradientsCausedbyHyperosmolarCM冠脈介入對比劑使用專家共識血細胞和內皮細胞在不同滲透壓造影劑中的表現Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataon,NycomedAmersham紅細胞內皮細胞

等滲造影劑(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲造影劑(2000mOsm/kgH2O)

非離子型低滲造影劑(844mOsm/kgH2O)冠脈介入對比劑使用專家共識高滲透壓會造成：

1、血管內容量增加

2、血管內皮損傷

3、紅細胞脫水變形，攜氧能力降低

4、血小板脫顆粒，激活凝血

5、腎臟髓質缺血

6、反射性的交感神經興奮滲透壓及其病理生理影響會對人體產生：

1、心率增加、心臟負荷增加（尤其心衰病人）

2、增加患者的血栓事件的發生率

3、增加CIN（對比劑腎病）發生率

冠脈介入對比劑使用專家共識化學毒性、親水性及其病理生理影響對比劑的化學毒性來源于其結構中苯環的親脂性。由于這種親脂性會使對比劑分子與細胞膜表面以及血漿中的脂蛋白結合，產生過敏反應和其它毒副作用。對比劑結構中的-OH提供結構的親水性，會在對比劑分子周圍形成一個水化膜，從而降低結構的親脂性，降低對比劑化學毒性。冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑親脂性高會造成：

1、對比劑分子與肥大細胞等炎癥細胞膜表面的脂蛋白分子結合，造成肥大細胞的脫顆粒，釋放組織按，5羥色胺等血管活性物質。

2、心肌細胞毒性化學毒性、親水性及其病理生理影響會對人體產生：

1、“類過敏樣反應”

（打噴嚏、鼻溢、蕁麻疹、瘙癢癥、血管性水腫等）

2、心源性休克，呼吸困難等

3、心跳呼吸驟停

4、心肌收縮力降低冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑離子及其病理生理影響與其它對比劑相比威視派克是唯一一個具有較接近生理狀態的Na/Ca離子濃度的對比劑冠脈介入對比劑使用專家共識正常血流對比劑充盈血流再充盈冠狀動脈的血流于心肌細胞周圍的組織液處于離子平衡狀態對比劑電荷及其病理生理影響冠狀動脈被對比劑充盈時，心肌細胞周圍的組織液中的Na+/Ca2+離子轉移入血管內當血液再度充盈冠狀動脈時，血管中的Na+/Ca2+離子轉移入組織液22冠脈介入對比劑使用專家共識造影劑對心血管系統的影響心功能降低血栓事件發生率增高心律失常Michelet臕,ActaRadiol1987;28:329-333影響:生理反應化學毒性電解質平衡滲透壓收縮心率失常血管阻力循環血量變化內皮局部缺血注入劑量NYCOMEDAMERSHAM2XR3195JUL12造影劑性能冠脈介入對比劑使用專家共識造影劑不良事件分類不良事件藥理學毒性過敏無關事件速發反應≤1小時遲發反應1小時-7天藥理學效應由T細胞介導的變態反應非變態反應或由IgE介導？肥大細胞組織胺釋放器官毒性變態反應癥狀出疹性皮疹非特異癥狀JohanssonSG,HourihaneJO,BousquetJ,Bruijnzeel-KoomenC,DreborgS,HaahtelaTetal.Arevisednomenclatureforallergy.AnEAACIpositionstatementfromtheEAACInomenclaturetaskforce.Allergy2001;56:813–824.冠脈介入對比劑使用專家共識造影劑的毒性反應的重疊心血管反應(直接和間接)

心肌電生理

心動過緩:竇性和/或房室傳導阻滯

心動過速:竇性,室性:室顫

血液動力學

低血壓 高血壓 增高了左室充盈壓腎臟毒性BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19甲狀腺毒性過敏反應 丘疹 瘙癢 支氣管痙攣

類過敏樣反應冠脈介入對比劑使用專家共識那些不良反應是對臨床威脅最大，處理最棘手的？速發反應遲發反應瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微的多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動過速、心律失常移植物抗宿主反應心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常為輕度至中度一過性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469嚴重的致死性的冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑不良反應的處理原則輕微不良反應給予對癥處理需要藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫師參與出現呼吸系統、心血管系統不良反應者及時組織搶救冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑腎病（CIN）定義尚無統一標準常用定義是應用對比劑后48小時內血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基礎值升高25%2008版歐洲泌尿生殖放射協會建議CIN的診斷標準為使用對比劑后3天血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl根據歐洲腎臟病學專家建議，CIN會被對比劑誘導的急性腎損傷（contrastinducedacutekindeyinjury,CI-AKI）所代替診斷標準為48小時內血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天內升高>50%，但目前依然使用對比劑腎病的概念冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑腎病（CIN）發病機制：未完全闡明，多因素參與核心機制是滲透壓和化學毒性引起的腎髓質損傷腎血流下降滲透效應對比劑對腎小管的直接毒性粘滯度假說冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑腎病（CIN）危險因素腎功能不全糖尿病對比劑用量過多心力衰竭高血壓主動脈氣囊反搏使用腎毒性藥物高齡貧血冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑腎病（CIN）CIN的預后大多數為一過性腎功能嚴重障礙者可造成不可逆結果CIN患者PCI術后并發癥發生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的風險冠脈介入對比劑使用專家共識對比劑腎病（CIN）CIN的預防基礎腎功能評估對比及選擇水化控制對比劑用量藥物治療冠脈介入對比劑使用專家共識 CIN的預防---基礎腎功能評估基礎腎功能評估是預防PCI患者發生CIN危險的重要方法腎小球濾過濾或肌酐清除率更能準確反映腎功能情況。推薦使用簡化MDRD公式計算成人eGFR。CIN中國共識工作委員會建議：對所有患者在使用碘對比劑前均應計算eGFR緊急情況下，使用對比劑行PCI的獲益大于等待的危險，同意在沒有評估腎功能前進行操作冠脈介入對比劑使用專家共識CIN的預防---對比劑的選擇對比劑的滲透壓是影響CIN的重要因素循證醫學證據表明，合理選擇對比劑的種類是降低高危患者發生CIN風險的重要環節2009版ACC/AHA冠脈介入指南更新對慢性腎臟病患者行CAG/PCI術建議使用等滲對比劑（ⅠA）對慢性腎臟病患者行CAG/PCI術建議使用除碘海醇和碘克酸之外的低滲對比劑（ⅠB）冠脈介入對比劑使用專家共識CIN的預防—水化動物實驗觀察分析和臨床隨機研究證實：水化是降低CIN的關鍵增加腎血流量減少腎血管收縮減少對比劑在腎臟停留時間減少管型尿形成使用等滲晶體（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲液更加有效，由于目前尚無證據表明重碳酸鹽溶液更好，因此建議首選等滲鹽水水化療法冠脈介入對比劑使用專家共識CIN的預防—水化沒有證據表明口服補液的效果和靜脈持續生理鹽水輸注相當對比劑中國專家共識小組認為：對有CIN危險的患者應在造影前12小時并持續是術后6—24小時給予等滲晶體液1-1.5ml/Kg/h對非住院病人則至少術前3小時輸液保持尿量在75—125ml/h對心功能不全者注意補液速度冠脈介入對比劑使用專家共識CIN的預防—控制對比劑劑量腎功能不全者CAG/PCI時對比劑用量應更為嚴格，對比劑的總量不應超過基礎GFR毫升數的2倍可參考Cigarroa公式計算：5mlx體重Kg/Cr（mg/dl）冠脈介入對比劑使用專家共識CIN的預防---藥物治療目前研究較多的藥物N-乙酰半胱氨酸抗氧化劑（抗壞血酸）他汀前列腺素E1腺苷受體抑制劑（茶堿）多巴胺受體1激動劑小劑量多巴胺鈣拮抗劑尚無證據表明其預防與治療效果術前24小時應停用二甲雙胍、非甾體抗炎藥盡量不用攀利尿劑冠脈介入對比劑使用專家共識特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN獨立預測因子腎功能受損合并糖尿病CIN的危險倍增eGFR<60ml/min時糖尿病在增加CIN風險的同時，也增加了術后血糖控制及治療其他合并癥的復雜程度臨床研究結果表明，冠心病合并糖尿病行PCI術時使用等滲對比劑可以降低CIN風險冠脈介入對比劑使用專家共識特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并糖尿病同時服用的雙胍類藥物應在對比劑前48小時停用歐洲泌尿放射學會指南指出術前48小時停用雙胍類降糖藥應充分水化密切監測腎功能只有確信未發生急性腎損傷時才可以重新使用冠脈介入對比劑使用專家共識特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預后不良的重要預測因素流行病學顯示腎衰或腎病是對比劑導致死亡的主要原因綜合各種資料發現eGFR<60ml/min（相當于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者發生CIN的危險性增加，應特別小心！冠脈介入對比劑使用專家共識特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者行PCI時推薦使用等滲對比劑（ⅠA）；或除外碘海醇和碘克酸的低滲對比劑（ⅠB）中國對比劑專家共識委員會也得出同樣結論冠脈介入對比劑使用專家共識特殊人群對比劑的使用策略急性冠脈綜合癥ACS時諸多因素導致患者術后易發生急性腎損傷，多項研究顯示急診患者PCI術后CIN發生率高如有可能，對患者腎功能進行評估并給予補液術中選擇合適的對比劑并嚴格控制對比劑用量，注意注射速度，延長推注