模塊一項目四特殊人群用藥學習目標知識目標：能歸納各類特殊人群的臨床用藥原則；能闡述各類特殊人群的用藥注意事項；知曉各類特殊人群的生理特點。技能目標：能夠結合各類特殊人群的特點正確選擇藥物，開展用藥咨詢、用藥指導、協助擬訂藥物治療方案等藥學服務；學會判斷常見治療藥物的不良反應并提供處理方案，為患者提供用藥教育和健康教育。素質目標：理解各類特殊人群的用藥特點和要求，形成個性化用藥的臨床思維；指導各類特殊人群的合理用藥，養成嚴謹、細致、認真的服務意識。目錄任務一理解妊娠期和哺乳期婦女合理用藥任務二理解小兒合理用藥任務三理解老年人合理用藥任務四理解肝腎功能不全患者合理用藥任務五理解駕駛員合理用藥任務六理解運動員合理用藥案例：

病人，女，28歲，妊娠12周。3天前不慎淋雨后，出現鼻塞、流涕、打噴嚏，而后感到畏寒、頭痛、咽痛，前來就診。檢查：T39℃，P80次/分鐘，R18次/分鐘，BP125/75mmHg，咽部充血，心肺及其他未見異常。血常規顯示：WBC6×109/L，N55%，L40%，M3%。醫生診斷為：上呼吸道感染。醫生給出下列處方：

Rp．

利巴韋林注射液0．5g5%葡萄糖注射液500mlSig．iv．gttb．i．d

復方氨酚烷胺膠囊10粒

Sig．1粒b．i．dp．o．討論：請審核該處方的合理性。任務一理解妊娠期和哺乳期婦女合理用藥任務一理解妊娠期和哺乳期婦女合理用藥

妊娠期和哺乳期是婦女的特殊生理期，此期間用藥關乎母體和胎兒、新生兒的健康，若用藥不當會產生不良影響。合理用藥是確保母嬰健康平安的重要措施之一吸收妊娠早期，口服藥物的吸收率降低、吸收延緩、血藥濃度達峰時間后移且峰值偏低。分布血藥濃度低于非孕婦女；血漿白蛋白濃度減低，游離型藥物占比明顯增加；脂溶性藥物的表觀分布容積增大。代謝肝臟的生物轉化功能有所下降排泄水溶性藥物的排泄加快；妊娠晚期，由于腎動脈受壓或某些疾病狀態，可能導致腎功能減低，從而延緩藥物的排泄。一、妊娠期婦女藥動學特點二、藥物在胎盤的轉運特點（一）藥物在胎盤的轉運：母體-胎盤-胎兒胎盤屏障二、藥物在胎盤的轉運特點（二）胎盤對藥物的生物轉化胎盤有生物合成和分解功能可的松、潑尼松通過胎盤代謝，失活治療母體疾病地塞米松無須胎盤代謝，直接進入胎兒治療胎兒疾病胎盤胎盤的發育程度胎盤的藥物代謝

胎盤血流量藥物

藥物的脂溶性藥物的解離度

藥物分子的大小

血漿蛋白結合率影響因素二、藥物在胎盤的轉運特點（三）影響藥物經胎盤轉運的因素吸收首關效應；羊水腸道循環；分布游離型藥物增多；肝臟、腦、心臟等器官藥物分布多；藥物易進入中樞神經系統；代謝肝藥酶活性較低，某些藥物胎兒血藥濃度高于母體；排泄腎臟排泄藥物的能力極差；某些藥物經代謝后脂溶性降低，不易通過胎盤屏障轉運到母體。三、胎兒藥動學特點1423原則1.必須明確診斷和具有確切的用藥指征。2.權衡利弊，合理用藥。3.優先選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物4.根據孕周大小考慮用藥，做好用藥記錄，并注意監測胎兒狀況。四、妊娠期婦女用藥的基本原則（一）妊娠各期慎用的藥物1.妊娠早期2.妊娠中期3.妊娠晚期和臨產期（二）妊娠期常用藥物的合理應用1.性激素類藥物2.強心苷類和抗心律失常藥3.抗驚厥藥4.抗驚厥藥5.抗高血壓藥6．降糖藥

7．止吐藥8．抗癲癇藥9．抗凝血藥

10．抗微生物藥11．糖皮質激素類12．抗甲狀腺藥和碘制劑13．解熱鎮痛抗炎藥14．抗病毒藥15．鎮痛藥五、妊娠期婦女慎用的藥物（一）藥物在乳汁中的排泄一般相對分子質量小于200D、脂溶性高、解離度大、血漿蛋白結合率低的藥物較易經乳汁排泄。（二）哺乳期婦女的臨床用藥原則1.選藥慎重，權衡利弊。2.適時哺乳，防止蓄積。3.危害乳兒，人工哺育。（三）哺乳期婦女禁用的藥物六、哺乳期婦女用藥任務二理解小兒合理用藥現代醫學將18歲以內的人群作為兒科用藥的主要對象。小兒發育一般可分為胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期（幼童期）、學齡期、青春期共七個年齡階段。小兒用藥過程中，要重視其安全性和合理性，絕對避免小兒用藥“成人化”現象。小兒的生理特點

組織器官及生理功能尚未發育成熟新陳代謝旺盛，水鹽轉化率較成人快

身體總水量和細胞內液量較成人高，脂肪含量較成人低

神經系統發育不完善一、小兒藥動學及藥效學特點體內酶系統亦不十分健全對藥物的敏感度高于成人吸收消化和吸收能力相對較弱；經皮膚給藥，藥物吸收快而多；病情較重時常采用靜脈注射分布嬰幼兒組織脂肪含量偏低；血漿中游離藥物濃度增高，易發生中毒；藥物對中樞神經系統影響大；代謝肝藥酶系統尚未成熟，藥物代謝緩慢；排泄腎功能發育不全，藥物消除能力較差。一、小兒藥動學及藥效學特點（二）藥動學方面

藥效學神經系統發育不健全，血腦屏障通透性高，對中樞系統藥物敏感，更容易發生驚厥或呼吸抑制等嚴重不良反應。鈣鹽代謝旺盛，易受干擾處于生長旺盛期，內分泌系統與營養代謝易出現失調，調節水和電解質平衡能力較差，易出現水鹽代謝紊亂；一、小兒藥動學及藥效學特點（三）藥效學方面1423原則1.嚴格掌握適應癥2.選擇合適的給藥途徑3.密切觀察用藥反應，防治不良反應4.積極開展小兒合理用藥宣教活動二、小兒用藥的基本原則三、小兒慎用的藥物小兒常見癥狀或疾病主要有細菌感染、病毒感染、高熱、驚厥、癲癇、貧血和營養不良等，相應選用的藥物較為常見，在使用時需重視其注意事項。新生兒用藥要格外謹慎。新生兒中樞神經系統尚未發育完全，對藥物有較高的敏感性；新生兒紅細胞內6-磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足；新生兒肝功能尚未完善，凝血功能也不健全。四、小兒用藥劑量的計算方法

1.按體重計算最常用每日（次）劑量＝患兒體重（kg）×每日（次）每千克體重所需藥量對沒有測體重的患兒可按下列公式推算：出生6個月體重（kg）＝出生體重+月齡×0.7；7～12個月體重（kg）＝出生體重+月齡×0.6；1～10歲體重（kg）＝年齡×2+8（城市）或+7（農村）；四、小兒用藥劑量的計算方法2.按體表面積計算更準確，但較復雜小兒體表面積計算公式為：小于30kg，小兒體表面積（m2）＝體重（kg）×0.035+0.10大于30kg，小兒體表面積（m2）＝（體重kg-30）×0.020+1.05每日（次）劑量＝病兒體表面積（m2）×每日（次）每平方米體表面積所需藥量。四、小兒用藥劑量的計算方法3.小兒與成人劑量進行折算

年

齡劑

量出生至1個月1～6個月6個月～1歲1～2歲2～4歲4～6歲6～9歲9～14歲

成人劑量的1/18～1/14成人劑量的1/14～1/7成人劑量的1/7～1/5成人劑量的1/5～1/4成人劑量的1/4～1/3成人劑量的1/3～2/5成人劑量的2/5～1/2成人劑量的1/2～2/30～6歲小兒用藥劑量折算表任務三理解老年人合理用藥老年人一般是指65歲及以上者老年人的器官功能開始衰退，其結構與功能發生較大的改變，患病和用藥機會增加，藥品不良反應的發生率也相應較高。老年人的生理特點身體形態的改變

消化功能的改變

心血管功能的改變

神經組織功能的改變

呼吸功能的改變其他方面的改變一、老年人藥動學及藥效學特點吸收消化酶、消化液的減少；具有膜轉運功能的糖蛋白含量下降；較少進行皮下或肌內注射，急癥宜選用靜脈滴注；分布脂肪含量增加，脂溶性藥物在體內滯留的時間延長；血漿蛋白含量下降，血液中游離型藥物增多；代謝藥物生物轉化速度減慢；排泄腎功能衰退，對藥物的排泄明顯降低。（二）老年人藥動學特性的改變一、老年人藥動學及藥效學特點

藥效學內分泌系統的藥效學特性改變：激素分泌能力和調節能力均下降。心血管系統的藥效學特性改變：心血管功能減退；有效循環血量減少；神經系統的藥效學特性改變：神經遞質數量和功能下降；神經調節功能相對較弱；（三）老年人藥效學特性的改變一、老年人藥動學及藥效學特點二、老年人用藥的基本原則

（一）受益原則--嚴格掌握適應癥，避免濫用藥物除急癥或器質性病變外，一般應盡量少用藥物；

要權衡治療藥物的利弊，確定是否需要用藥，遵循受益原則，保證受益風險比大于1。二、老年人用藥的基本原則（二）五種藥物原則--注意藥物配伍和相互作用對老年人個體用藥情況進行梳理，明確治療目標，選擇主要藥物，分析相互作用，優化組合，盡可能地減少配伍造成的不良后果；需合用藥物應控制在3～4種，重視非藥物治療，并避免不良反應類似的藥物合用；如果病情危重需要使用多種藥物時，在病情穩定后仍應遵守五種藥物原則。二、老年人用藥的基本原則

（三）個體化原則--從小劑量開始，給藥方案個體化從小劑量開始（成人的半量或1/3量起始），逐漸增加到最合適的劑量；老年人用藥的常規劑量大約為成人劑量的1/2～3/4；治療濃度監測，要及時調整給藥方案，用藥個體化；掌握好用藥的最佳時間，以提高療效和減少不良反應的發生。

二、老年人用藥的基本原則（四）合理選擇藥物--根據老年人的生理特點，合理選擇藥物1.抗菌藥2.腎上腺皮質激素3.降糖藥4.調血脂藥5.利尿藥6.鎮靜催眠藥7.抗精神病藥及抗抑郁藥8．解熱鎮痛藥和鎮痛藥二、老年人用藥的基本原則（五）提高老年人的用藥依從性1.老年患者的治療方案盡量簡化，盡可能減少藥物合用種類；盡量選用每日1次的給藥方案；2.因慢性病需長期用藥，以口服劑型為主；3.藥物的名稱與用法用量應寫清楚；4.家屬、親友應對老年患者用藥進行日常督查；5.選擇療效可靠，作用溫和的藥物，排除禁忌證。三、老年人慎用的藥物藥物不良反應藥物不良反應巴比妥類神志模糊呱乙啶直立性低血壓二甲雙胍嚴重直立性低血壓吲哚美辛再生障礙性貧血苯海索視、聽幻覺異煙肼肝毒性強心苷行為異常、腹痛、疲乏甲基多巴倦怠、抑郁氯磺丙脲低血糖反應呋喃妥因周圍神經病變氯丙嗪直立性低血壓雌激素體液潴留、心力衰竭氯噻酮尿失禁）噴他佐辛甚至不清、療效不定依他尼酸耳聾保泰松再生障礙性貧血世界衛生組織專家小組提出老年人應慎用的藥物任務四理解肝腎功能不全患者合理用藥肝臟疾病對藥物作用的影響一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點（1）吸收肝功能不全時，肝臟血流減少，肝臟清除率下降，藥物在肝臟的首過效應下降，使主要在肝臟內代謝清除的藥物生物利用度提高，同時體內血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用，藥物的不良反應發生率也可能升高。一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點（2）分布通過密切相關一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點（2）分布肝功能不全時，肝臟的蛋白合成功能減退，白蛋白減少，使藥物的血漿蛋白結合率下降，血中結合型藥物減少，游離型藥物增加；肝臟疾病患者血中膽汁酸、膽紅素升高，和藥物競爭性與蛋白結合，游離藥物濃度增加，藥物的作用加強，同時不良反應也可能相應增加，尤其對于蛋白結合率高的藥物，影響更為顯著。一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點（3）代謝肝臟病變時，肝臟蛋白合成受到影響，肝藥酶絕對量減少。肝藥酶絕對量減少導致肝病患者體內藥物的血漿消除半衰期顯著延長，血藥濃度增高；而有些藥物需要在體內代謝后才具有藥理活性的前體藥物如依那普利、環磷酰胺等，由于肝臟的生物轉化功能減弱，這些藥物的活性代謝產物的生成減少，藥效降低。

一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點需要在體內代謝后才具有藥理活性的前體藥影響藥物結果導致藥物作用和藥理效應發生改變。一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點藥理效應慢性肝病時，血漿白蛋白合成減少，藥物的蛋白結合率下降，在應用治療范圍的藥物劑量時，游離血藥濃度相對升高，不僅使其藥理效應增強，也可能使不良反應的發生率相應增加。一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點（1）吸收一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點對疾病造成損傷的恢復能力較強；（2）分布一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點（2）分布（3）代謝一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點（1）排泄一、肝腎功能不全患者藥動學及藥效學特點二、肝腎功能不全患者用藥的基本原則①全面掌握所有藥物的肝臟毒性②定期檢查肝功能③正確處理肝功能不全合并其他病癥二、肝腎功能不全患者用藥的基本原則①避免或減少使用腎毒性大的藥物②制定個體化給藥方案③定期檢查腎功能三、肝腎功能不全患者慎用的藥物損害類別影響藥物代謝性肝損傷氯丙嗪、三環類抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗風濕藥、抗甲狀腺藥、免疫抑制劑、口服避孕藥、甲睪酮和其他蛋白同化激素、巴比妥類、甲基多巴等急性實質性肝損傷劑量依賴性肝細胞壞死：對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥非劑量依賴性肝細胞壞死：異煙肼、對氨基水楊酸、氟烷、三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥、抗癲癇藥、肌松藥、抗潰瘍藥、青霉素衍生物、抗真菌藥、利尿藥、美托洛爾、鈣通道阻滯劑、奎尼丁、鵝去氧膽酸、可卡因等藥物引起的脂肪肝以膽汁淤積性損害為主：異煙肼、甲氨喋呤、苯妥英鈉、苯巴比妥、糖皮質激素、四環素、水楊酸類、丙戊酸鈉等肝肉芽腫浸潤：異煙肼、硝基呋喃類、青霉素衍生物、磺胺類、抗癲癇藥、阿司匹林、金鹽、別嘌醇、保泰松、雷尼替丁、氯磺丙脲、氯丙嗪、奎尼丁、地爾硫?、丙吡胺、肼屈嗪等慢性實質性肝損傷活動性慢性肝炎：甲基多巴、呋喃妥因、丹曲林、異煙肼、對乙酰氨基酚慢性膽汁淤積：氯丙嗪、丙米嗪、甲苯磺丁脲、紅霉素、噻苯達唑、丙戊酸鈉、非諾洛芬肝纖維化和肝硬化：甲氨喋呤、煙酸、維生素A肝磷脂和酒精性肝炎樣：胺碘酮、環乙哌啶藥物引起的膽管病變——硬化性膽管炎氟尿嘧啶藥物引起的肝血管病變布卡綜合征：口服避孕藥、達卡巴嗪靜脈栓塞性疾病：硫唑嘌呤、噻苯達唑、硫鳥嘌呤、環磷酰胺、環孢素、多柔比星、絲裂霉素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸肝竇狀腺損害，包括擴張、紫癜肝、周邊竇狀腺纖維化、非硬化性門靜脈高壓、小節再生性增生、肝動脈和門靜脈血栓：硫唑嘌呤、口服避孕藥、雌激素、蛋白同化類固醇、維生素A、甲氨喋呤、巰嘌呤肝臟腫瘤良性腫瘤：口服避孕藥，雄激素和蛋白同化激素病灶性小節增生：口服避孕藥肝細胞瘤：口服避孕藥、雌激素和蛋白同化激素谷草轉氨酶（AST）和谷丙轉氨酶（ALT）升高四環素、林可霉素、克林霉素、兩性霉素B、氨芐西林、羥芐西林、苯唑西林、氯唑西林、美洛西林、多黏菌素、頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢曲松、頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢地嗪、亞胺培南/西司他丁鈉、紅霉素、酯化物、依托紅霉素、氟康唑、伊曲康唑、灰黃霉素、酮康唑、阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、辛伐他汀、來氟米特、嗎替麥考酚酯、咪唑立賓、匹莫林、莫雷西嗪、西咪替丁、羅莎替丁、尼扎替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、肝素鈣、依諾肝素、達肝素鈉、那屈肝素鈣、降纖酶、東菱精純抗栓酶、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯普噻噸、奧氮平血清-谷胺酰轉移酶（γ-GGT）升高苯妥英鈉、苯巴比妥、乙醇腎前尿毒癥鋰鹽、強利尿劑、四環素類滲透性腎病甘露醇、右旋糖酐-40、甘油及大量葡萄糖腎結石維生素D、維生素A及過量抗酸藥（如三硅酸鎂）、乙酰唑胺、非甾體抗炎藥、替尼酸、大量維生素C（4～6g/d）、磺胺類、丙磺舒及甲氨蝶呤尿道阻塞鎮靜催眠藥、阿片制劑、抗抑郁藥、溴芐胺、麥角衍生物、甲基多巴、解熱鎮痛藥、嗎啡等鎮痛劑、抗凝血藥、磺胺類、甲氨蝶呤、過量巴比妥類、乙醇、利福平、氯琥珀膽堿、巰嘌呤及造影劑等。血管阻塞氨基己酸、噻嗪類利尿劑、磺胺類、糖皮質激素、青霉素、肼屈嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙硫氧嘧啶等血尿頭孢菌素、多肽類抗生素、吡哌酸、諾氟沙星、麥迪霉素、甲硝唑、氨基糖苷類、多粘菌素、青霉素類、磺胺類、抗結核藥、西咪替丁、雷尼替丁、卡托普利、環磷酰胺、環孢素、解熱鎮痛藥、抗凝藥、乙雙嗎啉、阿普唑侖、甲苯達唑尿潴留嗎啡、阿片、哌替啶、可待因、羅通定、吲哚美辛、腎上腺素、麻黃堿、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、溴丙胺太林、樟柳堿、噴托維林、異丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、賽庚啶、羥嗪、黃酮哌酯、溴丙胺太林、氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、多塞平、丙咪嗪、氯米帕明、苯海索、氯美扎酮、丙吡胺、阿普林定、普萘洛爾、拉貝洛爾、尼群地平、硝苯地平、硝酸甘油、氟桂利嗪、氨茶堿、呋塞米、可樂定、甲基多巴、林可霉素、頭孢唑啉、諾氟沙星、異煙肼、西咪替丁、曲克蘆丁、鎮靜催眠藥、氨甲苯酸等尿失禁氟哌啶醇、氯丙嗪、甲基多巴、哌唑嗪三、肝腎功能不全患者慎用的藥物三、肝腎功能不全患者慎用的藥物損害類別影響藥物腎小球功能障礙非甾體抗炎藥、四環素類抗生素、抗高血壓藥（如硝普鈉、普萘洛爾、可樂定、利血平、米諾地爾、甲基多巴、哌唑嗪、尼卡地平、卡托普利及硝苯地平等）、兩性霉素B、環孢素等腎小球腎炎及腎病綜合征金制劑、鋰制劑、鉍制劑、青霉胺、丙磺舒、卡托普利、非甾體抗炎藥、氯磺丙脲、利福平、甲巰咪唑、華法林、可樂定、干擾素、磺胺類等急性腎小球腎炎利福平、肼屈嗪、青霉胺、依那普利等腎小管損害頭孢菌素、絲裂霉素、口服避孕藥、甲硝唑（兒童）、磺胺類、噻嗪類利尿劑、別嘌醇、卡馬西平、格列本脲、苯妥英鈉、奎尼丁、青霉胺、鏈激酶、苯丙胺、吡羅昔康及生物制品等腎小管功能障礙巰嘌呤、鋰制劑、格列本脲、四環素類抗生素、兩性霉素B、秋水仙堿、利福平、長春新堿等急性腎小管壞死氨基糖苷類抗生素、魚精蛋白、地爾硫?、氫化可的松、卡托普利（低鉀及血容量降低可加重毒性）、抗腫瘤藥（如順鉑等）、卡莫司汀、洛莫司汀、甲氨蝶呤、門冬酰胺酶、絲裂霉素。能增大上述各類藥毒性的有呋塞米、甲氧氟烷、兩性霉素B、克林霉素、頭孢菌素及造影劑。腎間質及腎小管損害氨基糖苷類抗生素、四環素類、利福平、磺胺類、頭孢噻吩及青霉素類、環孢素、多粘菌素B、造影劑、過量右旋糖酐-40間質性腎炎頭孢菌素、青霉素類、慶大霉素、對氨基水楊酸、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、多粘菌素B、黏菌素、呋喃妥因、多西環素、磺胺類、氫氯噻嗪、呋塞米、阿米洛利、丙磺舒、非甾體抗炎藥、西咪替丁、硫唑嘌呤、環孢素、干擾素、別嘌呤、卡托普利、普萘洛爾、甲基多巴、苯丙胺、苯妥英鈉、