FFR優化冠心病介入治療這些冠脈狹窄是否都需要進行積極干預？什么是冠脈功能評價？隨著經皮冠脈介入治療的開展與推廣，冠心病尤其是ACS的預后顯著改善；然而實際工作過程中，人們逐漸發現單純使用CAG、IVUS、OCT等從形態學角度評估冠脈病變，無法完全解釋患者胸痛癥狀與病變治療的相關性；針對這一問題，FFR、iFR、CFR以及IMR等從功能學角度評估冠脈病變程度的客觀檢測指標也就應運而生；器械的尺寸IVUS：3.2-3.5FFFR：0.014“為什么要評價冠脈功能？冠脈循環有3部分組成：傳導血管：直徑超過500μm的心外膜血管，對冠脈血流造成的阻力很小，對冠脈儲備能力貢獻不到10%；前微動脈：直徑100~500μm的小動脈/前微動脈；微動脈及毛細血管：直徑小于100μm；后兩者合稱為“微循環”，提供90%的冠脈血流儲備，是真正意義上的“血流儲備調控者”當心肌耗氧量增加時，若心外膜冠脈存在重度狹窄，會導致遠端微循環灌注壓力顯著增加，此時只有通過微循環代償的反應性擴張，方能維持足夠的微循環血流灌注，一旦這一平衡節點被打破，超過了微循環的代償能力，就會出現胸痛癥狀；whatyoudontsee?功能學評價包括哪些項目？功能學評價是指冠脈狹窄對遠端血管血流影響程度的評價：無創功能學評價：心電圖、運動實驗、負荷超聲、動靜態ECT等；有創功能學評價：?冠脈血流儲備分數（FFR）以及相關衍生功能學指標；?微循環阻力指數（IMR）；?冠脈血流儲備（CFR）；冠脈血流儲備分數（FFR）1993年Pijls教授首次提出了FFR的概念，FFR血流儲備分數是一個冠脈狹窄功能性評價指標；FFR的定義:指存在狹窄病變時，血管的最大血流量比上假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量；FFRmyo

=_______________________正常狀態下血管的最大血流量存在病變時血管的最大血流量冠脈血流儲備分數（FFR）FFR的優勢：1）基本不受心率、血壓、心肌收縮力等血液動力學參數變化的影響，重復性好；

2）FFR是病灶的特異性指標，不需要正常冠脈做對照；

3）FFR具有很好的空間分辨率，可感受微小的壓力變化；

4）FFR包括了側支循環血流量；FFR測量的不足之處：1）存在微血管病變時，可能被高估；2）左室肥厚時，FFR的臨界值可能更高；3）冠狀動脈竊血：測量的FFR值較低；4）冠脈痙攣：無法評價；5）中心靜脈壓：可能影響FFR值；6）易損斑塊：FFR不適合評價易損斑塊；7）不能提供微循環的信息；FFR解釋了以下關系心外膜下血管狹窄的嚴重程度；心肌灌注面積的范圍；心肌血流量；可誘導心肌缺血；Normal

myocardiumScar

tissueNormalmyocardiumFFR=

0.6010060100 80FFR=

0.8010060FFR=

0.60Large

perfusionareaFFR=

0.8510085Small

perfusionareaFFR-灌注面積的大小FFR=

0.70Pv

0

100 70 Pa Pd100Poorly

developedcollateralsFFR=

0.85PdPv

0

10 85 0Pa100Well

developedcollateralsFFR-側支循環FFR的循證學證據DEFER研究目的：驗證FFR結果指導的PCI干預是否安全；方案：325例患者，FFR＜0.75，PCI干預；FFR＞0.75，分為介入組和藥物組；主要終點：兩年/五年的死亡、MI、血運重建級相關并發癥發生率；造影結果和

FFR

的結果沒有很好的相關性；對沒用功能學意義（即FFR>0.75）的中度狹窄進行PCI，并不能改善心絞痛的癥狀，同時也不會減少相關藥物的使用量。FFR的循證學證據FAME研究在美國和歐洲的20個醫學中心入選了1005名冠脈多支病變的患者，隨機分為FFR指導的PCI組和血管造影指導的PCI組；1年內不良事件發生率，FFR組MACE的絕對危險降低了5%，意味著每20名患者行FFR測定能夠預防1起不良事件；FFR

不會延長手術時間，而且降低造影劑的使用量；FAME研究的結果支持建立“功能性完全血運重建”的全新治療理念。功能性完全血運重建是指根據血管功能性檢查手段（FFR）的結果，確定血管影像學上存在狹窄的病變是否引起心肌缺血，針對引起嚴重心肌缺血的病變進行PCI治療FAME

II

研究相同點FFR指導PCI不同點入選標準：多支病變

vs單支、多支病變對心絞痛沒有要求

vs

穩定性心絞痛對照組：造影指導PCIvsOMTFAME

II中期分析結果顯示，FFR+OMT組與單獨OMT組相比，在重新住院率和急診血運重建方面（可替代心臟病反復發作或死亡而作為衡量指標），在統計學上有顯著的降低。FFR分析儀＋=

FFRm1yo1—一pp昌放個導絲pressu「e

wire用點ATP看個數值papav./adeniosineFFR測量步驟1、測量前校準：導管室壓力通道與FFR機器同步；校準AO主動脈壓力傳感器-（通大氣)校準壓力導絲（充盈生理鹽水，平放校準）????2、壓力導絲頭端出GC口，回撤導引針，Equalize三秒，對Pd和Pa進行校準；3、推送導絲，是感受器通過病變，盡可能到達遠端；4、注射腺苷，達到最大充血，測量FFR；5、完成測量后需再次進行校準；誘導最大血管擴張狀態給藥途徑：從股靜脈或肘正中靜脈，通過高流量輸液泵（1000毫升/小時)給藥，建議用18G的針頭；血管擴張劑的選擇：目前常用藥物為三磷酸腺苷（ATP）or

腺苷，兩者等效；泵速=8-10*kg

ml/h；開始給藥即開始記錄，約30-60秒起效；PdPaPdFFR測量的注意事項注意體外壓力感受器的高度，過高或過低都會影響FFR值；盡量使用7F以下的GC，不宜使用帶側孔的GC;記錄期間應撤出導引針，關緊Y閥，以免人為降低Pa；測量前用生理鹽水沖洗GC,同時注射硝甘，避免冠脈痙攣影響FFR；需等達到最大充血狀態才能進行FFR測量；測量結束后應再次校準，若壓力曲線偏差＞3mmHg，應重新測定；FFR結果判斷“Measurement

of

Fractional

Flow

Reserve

to

asses

the

Functional

Severity

of

Coronary

Artery

Stenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJournalof

Medicine;Vol334:1703-1708

(1996)FFR<

0.75FFR>

0.801.00.75 0.80→ 心肌缺血

(特異度

100%)→ 心肌缺血的可能性非常小

(敏感度

88%)0是否具有臨床意義？Significant NOT

significant是否行介入治療？PCI

/

血運重建 最佳的藥物治療1.00.800.750加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR；結合其他的指標及臨床情況，綜合判斷；Afterstent

implantationFFR

≥0.94 =Optimumstent

resultAfterballoon

angioplastyFFR

<0.75 =UnsuccessfulPTCAFFR0.75-0.89=ModerateresultFFR

>0.90 =Excellent

resultinterventionalsuccess1.00.75optimalsuboptimalno

success0.940.90評估介入治療的效果當缺血證據不明確，血流儲備分數（FFR）及iwFR推薦用于評估血流動力學相關的中度狹窄（I類）；FFR推薦用于行多支病變PCI患者評估（IIa類）使用功能檢測和腔內影響學評價罪犯病變的推薦2018年ESC/EACTS血運重建指南冠脈血流儲備分數（FFR）疑似冠心病患者功能學評價及功能性血運重建流程圖Grey-zone

結果的處理重新測量；（實際上如果處于灰區，重新測量的值偏移更大）改變血管擴張劑；（加大劑量或更改途徑及擴張劑；咖啡因的影響）IVUS、OCT等輔助評價；結合臨床情況及血壓重建的重要性；（供血范圍、血管直徑等）。。。。。。Grey-zone結果的處理——交通燈原則Favoursno

PCIDistal

lesionDiffuse

gradientMinimal

symptomsBleeding

tendencyComorbid

conditionsPatient

preferenceDEFER

trialFavours PCIDefinitivestress

imagingLeftmainorproximal

LADFocal

gradientRefractory

anginaPatient

preferenceFAME/FAME2

trialFFR＞0.8RARE

PCIFFR0.75~0.8FFR

＜0.75Usually

PCI冠脈血流儲備分數（FFR）III.VII.FFR在單支冠狀動脈孤立性病變的應用：臨界病變或缺少缺血證據的90%以下病變，決定治療策略；FFR在多支冠脈病變中的應用：幫助判斷哪支冠狀動脈是誘發心肌缺血的罪犯血管，并可重新定義需要干預的有功能意義的病變血管數目；FFR在單支串聯病變或彌漫性病變中的應用：通過測量FFR時記錄的連續壓力回撤曲線，決定病變血管是否需要血運重建，而且可明確需要處理的靶病變；FFR在分叉病變中的應用：可準確判斷分支開口解剖學異常與缺血的關系，明確“真分叉病變”，有助于簡化手術處理流程；FFR在左主干病變中應用：聯合IVUS對臨界病變進行評估；FFR在ACS中的應用：非梗死相關血管的評價；FFR對PCI患者預后的評價；。。。。。1、臨界病變VA10.2mm2LA7.4mm2PlaqueBurden

27.0%112VA10.8mm2LA

1.74mm2PlaqueBurden

84.0%2VA12.0mm2LA

8.9mm2PlaqueBurden26.0%33MismatchedCase冠脈造影的局限性Angiogram

SilhouetteCoronaryCross-Section75%25%50~70%：僅憑造影會有1/3的缺血病人被忽略；＞70%：僅憑造影會有20%的沒有缺血的病人被過度治療；對于單支冠狀動脈臨界病變或直徑狹窄在90%以下的病變，若沒有心肌缺血的無創性檢查客觀證據，或無創性檢查結果與病變血管支配區域不一致時，推薦進行FFR評估，決定病變的治療策略；1、臨界病變NamCW,etal.JACCinterv

2010:3:812臨界病變PCI:

FFR

vs

IVUS2、多支病變兩支或兩支以上冠狀動脈及其主要分支狹窄程度≥50%2、多支病變需要多少支架？是多長的支架？是不是藥物治療是他最好的選擇？需要回答的問題 多支病變FFR的應用是哪個或哪些狹窄引起缺血？這些狹窄都需要通過PCI治療嗎？1、需要對每支病變血管進行FFR測定2、建議靜脈給予擴血管藥物；3、根據FFR結果，決定是否PCI；2、多支病變FAME分析（FFR與造影對比）在造影認為的3支病變中，經FFR測量14%是

3-VD43%是

2-VD34%是

1-VD9% 是

0-VDFFR功能性

SYNTAX

評分：只對FFR≤8.0的病變計算SYNTAX評分；Nam的研究表明，FFR功能性SYNTAX計分可使約30%的通過解剖SYNTAX評分認為不合適PCI的患者有接受PCI治療的機會；而且與解剖SYNTAX相比，

FFR功能性SYNTAX計分能夠更加準確的預測治療相關患者的預后；因此，我國的FFR專家共識推薦，對于多支冠狀動脈病變，應采用FFR評估進行完全功能性血運重建；2、多支病變3、彌漫性病變——FFR

Pullback通過壓力回撤來識別罪犯病變或者揭示血管中的彌漫性病變的情況；0.700.700.950.951.001.003、彌漫性病變——FFR

Pullback在最大充血狀態下進行PULL-BACK1、把導絲放置于病變冠脈的遠端。2、靜脈連續滴注ATP或腺苷，誘導最大充血狀態。3、如果FFR<0.8，則串聯病變可誘發缺血，PCI是合適的。4、在透視狀態緩慢回撤導絲，發現有突然壓力改變的點或節段。如果局部壓力階差≥10mmHg，可以考慮在這個部位放置支架。5、優先處理壓力階差大的病變，如果病變壓力相似，優先處理遠端病變。CASE患者70歲，男性，因“反復胸悶1月”入院。既往有高血壓史。生化、心損標志物、心電圖、彩超未見異常。造影如下：CASE前降支多處臨界病變，將FFR導絲送至前降支遠端，測定FFR結果如下；可以看到FFR導絲壓力由近段狹窄后方的45mmHg，變為撤到前降支無病變部位的80mmHg。變化達35mmHg。于是確定前降支近段為罪犯病變部位2.75mm*16mm支架處理該處病變術后復查FFRFFRpullbackFFR=0.67FFR=0.93FFR=0.95FFR=0.74FFR=0.92CourtesyofDrColomboandDr

AiroldiIsFFRneededor

useful?SeoulNationalUniversity

CardiovascularCenter505、分叉病變國內專家共識推薦：非左主干病變：主支病變介入治療后如果直徑≥2mm的分支血管開口狹窄≥75%，推薦進行FFR檢查；若分支FFR≥0.75，且影像學無明顯夾層，TIMI3級，則分支不需要進一步處理；左主干分叉：LCX開口狹窄50%~70%，建議進行FFR評估，若≥0.8，不需要進一步處理；5、分叉病變4、分叉病變FFR有益FFR不推薦介入前MB單純SB開口狹窄真性分叉病變SB預測“拘禁”球囊的功能學意義MB跨越支架術后MB較大的“拘禁”SB功能學評價SB直徑較小（＜2.0mm）SB病變彌漫，鈣化SB慢血流或無復流SB球囊評估球囊擴張的效果慢血流或者無復流嚴重夾層評估殘余缺血預測雙支架術后手術效果5、左主干病變Park

等對1000例患者的1129處病變進行研究，比較CAG和FFR的相關性，研究發現，35%LMCA病變CAG顯示DS＞50%，FFR＞0.8（P＜0.032)；左主干CAG的視覺評估與功能學存在不匹配性；另一項研究顯示：4

個非常有經驗的介入醫生對左主干病變程度的判定準確度均沒有達到

50％；5、左主干病變對于LM臨界病變（30%~40%),建議進行FFR指導；LM開口和體部病變更加準確；對于LM病變，特別是合并有LAD和LCX狹窄，聯合IVUS檢查是理想選擇；特點：1、選取0.8作為截斷值；2、主動脈內校零；3、將導絲頭端放置在病變遠端，GC離開左主干開口；5、左主干病變6、FFR在ACS中的應用FAMOUS-NSTEMI研究是第一個評測FFR能否指導NSTEMI患者治療的隨機臨床試驗；結果顯示：與造影指導組相比，FFR指導組降低了9.5%的絕對血運重建術，并降低手術相關心梗發生風險的趨勢；

FFR組和造影組MACE事件發生率都較低，無統計學差異；6、FFR在ACS中的應用COMPARE-ACUTE研究顯示：STEMI患者中，與造影組相比，FFR指導組MACE事件顯著降低；并且與造影組相比，FFR指導再次血運重建率顯著降低；同時，多支血管病變合并STEMI患者近一半非罪犯血管的FFR＜0.80,存在血流限制，會造成心肌缺血;6、FFR在ACS中的應用NSETMI不能明確罪犯血管的，可考慮行FFR輔助判定；對于罪犯血管明確的，不建議測量靶血