二零二五年度行政復議授權委托書（醫療事故爭議）本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：二零二五年度行政復議授權委托書（醫療事故爭議）甲方（委托人）：姓名：____________________性別：____________________住址：____________________乙方（受托人）：姓名：____________________性別：____________________住址：____________________鑒于甲方因醫療事故爭議，需要向有關行政復議機關提出行政復議申請，現甲方授權乙方代表其進行行政復議活動，特訂立本委托書。第一條委托事項1.1乙方受甲方委托，代表甲方向有關行政復議機關提出醫療事故爭議的行政復議申請。1.2乙方負責收集、整理與醫療事故爭議相關的證據材料，并提交給有關行政復議機關。1.3乙方負責與有關行政復議機關進行溝通、協商，爭取甲方合法權益。1.4乙方負責參加行政復議聽證會，代表甲方陳述事實、證據和意見。第二條委托權限2.1乙方在授權范圍內，有權以甲方名義進行行政復議活動。2.2乙方有權查閱與醫療事故爭議相關的檔案、病歷等資料。2.3乙方有權代表甲方與有關行政復議機關進行協商、調解。2.4乙方有權代表甲方參加行政復議聽證會。第三條委托期限3.1本委托書自簽訂之日起生效，有效期為一年。3.2委托期限屆滿，甲方如需繼續委托乙方，應另行簽訂委托書。第四條費用承擔4.1乙方在履行委托事項過程中產生的合理費用，由甲方承擔。4.2乙方在履行委托事項過程中產生的訴訟費用、律師費用等，由甲方承擔。第五條違約責任5.1乙方違反本委托書約定，未履行委托事項的，甲方有權解除本委托書，并要求乙方承擔違約責任。5.2乙方在履行委托事項過程中，因故意或重大過失給甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。第六條爭議解決6.1本委托書履行過程中發生的爭議，由雙方協商解決；協商不成的，提交甲方所在地人民法院訴訟解決。第七條其他7.1本委托書一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。7.2本委托書未盡事宜，由雙方另行協商解決。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：____年____月____日乙方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定1.1本合同所稱第三方，是指除甲方、乙方以外的，在甲方與乙方之間提供專業服務、咨詢、代理或其他協助的獨立法人、非法人組織或個人。（1）律師事務所及其律師；（2）會計師事務所；（3）評估機構；（4）鑒定機構；（5）其他經甲方、乙方同意的第三方。二、第三方介入的同意與選擇2.1甲方、乙方同意，在履行本合同過程中，可引入第三方提供專業服務、咨詢、代理或其他協助。2.2第三方的選擇由甲方、乙方協商確定，并書面通知對方。2.3甲方、乙方應確保第三方具備相應的資質和執業能力，并對其提供的服務質量負責。三、第三方的責任與權利3.1第三方在履行本合同過程中，應遵守國家法律法規、行業規范和本合同約定。3.2第三方有權根據甲方、乙方的委托要求，收集、整理、提交相關證據材料。3.3第三方有權根據甲方、乙方的委托要求，與有關行政復議機關進行溝通、協商。3.4第三方有權根據甲方、乙方的委托要求，參加行政復議聽證會。3.5第三方在履行本合同過程中，不得泄露甲方、乙方的商業秘密和個人隱私。四、第三方的費用承擔4.1第三方在履行本合同過程中產生的合理費用，由甲方、乙方按照約定承擔。4.2第三方在履行本合同過程中產生的訴訟費用、律師費用等，由甲方、乙方按照約定承擔。五、第三方的責任限額5.1第三方在履行本合同過程中，因故意或重大過失給甲方、乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。5.2第三方的責任限額由甲方、乙方在委托合同中約定，未約定的，以第三方實際收取的費用為限。六、第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方在履行本合同過程中，應明確區分其與甲方、乙方之間的權利義務關系。6.2第三方不得以甲方、乙方的名義進行任何活動，不得代表甲方、乙方對外承擔任何責任。6.3第三方在履行本合同過程中，如需與甲方、乙方以外的第三方進行合作，應事先取得甲方、乙方的書面同意。6.4第三方在履行本合同過程中，如需甲方、乙方提供協助，應提前告知甲方、乙方，并按照甲方、乙方的要求提供相關材料。七、第三方介入的終止7.1甲方、乙方可隨時終止第三方介入，但應提前書面通知第三方。7.2第三方介入終止后，甲方、乙方應按照本合同約定繼續履行各自的權利義務。七、其他7.1本部分為《二零二五年度行政復議授權委托書（醫療事故爭議）》的附加條款，與本合同具有同等法律效力。7.2本部分未盡事宜，由甲方、乙方另行協商解決。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫療事故爭議相關證據材料要求：包含但不限于病歷記錄、檢查報告、鑒定結論、證人證言等。說明：附件一應真實、完整地反映醫療事故爭議的全部情況。2.附件二：委托授權書要求：委托授權書應由甲方簽字或蓋章確認，并注明授權范圍。說明：委托授權書是乙方履行委托事項的法律依據。3.附件三：第三方服務協議要求：協議應明確第三方服務內容、費用、責任等。說明：第三方服務協議是第三方提供專業服務的法律依據。4.附件四：行政復議申請書要求：申請書應按照相關行政復議機關的要求進行填寫。說明：行政復議申請書是啟動行政復議程序的重要文件。5.附件五：聽證會通知要求：通知應包含聽證會的時間、地點、參會人員等信息。說明：聽證會通知是告知相關當事人參加聽證會的書面文件。6.附件六：行政復議決定書要求：決定書應包含行政復議機關的認定結果和依據。說明：行政復議決定書是行政復議程序終結的標志。7.附件七：和解協議要求：協議應包含和解內容、履行方式、違約責任等。說明：和解協議是雙方達成和解的書面文件。8.附件八：律師函要求：律師函應包含律師意見、法律依據等信息。說明：律師函是律師對案件進行法律意見咨詢的書面文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：乙方未在約定時間內完成證據收集和整理。責任認定：乙方應承擔違約責任，并賠償因此給甲方造成的損失。2.違約行為：第三方泄露甲方、乙方的商業秘密和個人隱私。責任認定：第三方應承擔違約責任，并賠償因此給甲方、乙方造成的損失。3.違約行為：乙方未按照甲方要求參加行政復議聽證會。責任認定：乙方應承擔違約責任，并賠償因此給甲方造成的損失。4.違約行為：第三方未按照約定提供專業服務。責任認定：第三方應承擔違約責任，并賠償因此給甲方、乙方造成的損失。5.違約行為：甲方未按照約定支付費用。責任認定：甲方應承擔違