心內2024年4月急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識2024解讀CONTENT01STEMI早期快速診斷02STEMI重要鑒別診斷03STEMI早期再灌注策略選擇04溶栓治療05溶栓治療并發癥的識別與處理06STEMI救治體系建設與院前溶栓治療STEMI早期快速診斷/01新的缺血性心電圖改變;02病理性Q波的形成;03急性心肌缺血癥狀;01心肌梗死是指急性心肌損傷[血清肌鈣蛋白增高和(或)回落，且至少1次高于正常參考值上限的99百分位]，同時有急性心肌缺血的證據，包括:影像學檢查顯示新出現的心肌壞死或符合缺血病因的局部室壁運動異常;04冠狀動脈造影或腔內影像學檢查證實冠狀動脈內血栓形成。05心肌梗死定義一、STEMI早期快速診斷建議一：根據“全球心肌梗死定義”標準統一進行STEMI的診斷；注意甄別胸痛之外的其他非特異性癥狀和非典型的心電圖改變；早期STEMI的診治不必等心肌損傷標志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相“墓碑”樣抬高、不必等壞死性Q波形成（即“三不等”）。STEMI的診斷標準目的MUDI盡早識別ST段抬高型心肌梗死（STEMI），以便快速啟動再灌注治療。標準BIAOZHUN根據“全球心肌梗死定義”標準，STEMI的早期診斷通?；谝韵聨c：持續性心肌缺血癥狀：典型癥狀包括胸痛，特別是胸骨后或心前區壓榨樣疼痛，可能放射至肩背、左上肢、頸部及下頜。心電圖改變：ST段抬高，尤其是在至少兩個相鄰導聯上新出現的ST段抬高是診斷的主要依據。血清標志物：盡管心肌損傷標志物如肌鈣蛋白的升高也是診斷的依據，但早期診斷不必等待標志物結果。疑診STEMI的患者必須在首次醫療接觸（FMC）時盡快完善12導聯心電圖（有條件應完善18導聯心電圖）檢查，以實現STEMI的早期診斷和處理。典型的STEMI心電圖診斷標準為至少２個相鄰導聯新出現ST段抬高（抬高幅度滿足以下任意一條）：1相鄰胸導聯（非V2~V3導聯）或肢體導聯ST段抬高≥1mm；2Ｖ2~V3導聯ST段抬高≥2.5mm（＜40歲，男性）或≥2mm（≥40歲，男性）或≥1.5ｍm（女性）。STEMI早期并無典型ST段單相曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急性期心肌損傷改變和對應導聯的鏡像改變；對于癥狀和心電圖已明確診斷STEMI的患者，不必等待心肌損傷標志物結果，應盡快啟動再灌注治療。部分特殊類型STEMI患者的心電圖判讀可能存在一定困難，具體見下頁表。疑診及典型心電圖患者的處理STEMI相關疑難心電圖的判讀STEMI重要鑒別診斷/02二、STEMI重要鑒別診斷建議二：對于疑診STEMI的患者，在有條件的情況下，需要同時檢測三項指標，包括心肌損傷標志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚體；注意排除主動脈夾層（AD）等臨床表現類似心肌梗死、但一旦啟動溶栓治療則可能導致嚴重后果的疾?。槐匾獣r采用胸痛“一站式”CT增強掃描，快速鑒別高危胸痛“三聯征”，即主動脈夾層、心肌梗死和肺栓塞。與其他疾病鑒別診斷確診STEMI患者對于確診STEMI的患者，應盡快啟動再灌注治療。心電圖表現不確定、心肌梗死診斷依據不充分的胸痛患者對于心電圖表現不確定、心肌梗死診斷依據不充分的胸痛患者，應盡可能完善18導聯心電圖并動態監測電圖變化。同時應盡早進行實驗室檢查，最重要的三項指標包括心肌損傷標志物（主要指高敏肌鈣蛋白、B型腦鈉肽（BNP）或N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、D-二聚體。所有ST段抬高的急性胸痛患者對所有ST段抬高的急性胸痛患者，一定要仔細詢問患者的癥狀。當高度懷疑AD時必須暫緩溶栓和抗栓治療，盡快將患者轉送至具有確診能力的醫院。其他重點鑒別的胸痛急癥其他還需要重點鑒別的胸痛急癥還包括冠狀動脈痙攣（CAS）及自發冠狀動脈夾層（SCAD）。對于表現高度懷疑CAS或SCAD的患者，應首選冠狀動脈造影檢查。AMI還有一類AMI患者表現為胸痛、心肌損傷標志物升高及缺血性心電圖改變，但冠狀動脈無顯著（＞50%）狹窄，稱為冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。STEMI的重要鑒別診斷目的MUDI排除其他可能導致類似癥狀但需要不同治療的疾病，如主動脈夾層、冠狀動脈痙攣等。鑒別方法JIANBIEFANGFA心電圖和臨床表現結合：如果心電圖顯示不典型的ST段變化或患者癥狀復雜，需特別警惕其他疾病。D-二聚體檢測：可以幫助排除主動脈夾層，因為該標志物通常在主動脈夾層患者中顯著升高。STEMI早期再灌注策略選擇/03三、STEMI早期再灌注策略選擇建議三：若預計首次醫療接觸（FMC）至導絲通過梗死相關動脈（IRA）時間≤120分鐘，則優先選擇直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）策略；若120分鐘內不能將患者轉運至PCI醫院，應于FMC30分鐘內給予溶栓治療，溶栓后應盡早轉運至PCI醫院，并于溶栓后2~24小時進行冠狀動脈造影檢查；對于預期120分鐘內可行PPCI的STEMI患者，PPCI前給予半劑量（5mg）重組葡激酶（r-SAK）溶栓聯合替格瑞洛等治療是可以考慮的一種策略；在出現傳染病大流行的情況下，STEMI溶栓治療優先的救治策略可以參考借鑒。STEMI早期再灌注策略選擇目的MUDI根據時間窗和醫療資源，選擇最佳的再灌注治療方式（PPCI或溶栓治療）。策略選擇CELVXUANZE直接PCI（PPCI）：如果首次醫療接觸（FMC）至導絲通過梗死相關動脈（IRA）的時間預估在120分鐘內，則優先選擇PPCI。溶栓治療：如果120分鐘內無法進行PPCI，則應在FMC30分鐘內啟動溶栓治療，并盡早轉運至PCI醫院進行后續治療。STEMI早期再灌注策略基本原則注：FMC，首次醫療接觸；S-to-FMC，發病至首次醫療接觸時間；ECG，心電圖；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；FMC-to-W，首次醫療接觸至導絲通過的時間；FMC-to-N，首次醫療接觸至開始溶栓的時間；D-to-W，大門至導絲通過時間；CCU，冠心病監護病房；PCI，經皮冠狀動脈介入治療；PPCI，直接PCI；IRA，梗死相關動脈；TIMI，心肌梗死溶栓治療試驗。溶栓治療/04四、溶栓治療建議四：院前溶栓治療（尤其在救護車上進行）是提高我國STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，FMC急救人員要掌握溶栓治療的適應證和禁忌證、能處理溶栓治療的并發癥；應建立遠程協同救治系統，將“120”急救系統與相關醫院建成高效互通的協同救治網絡。溶栓治療必須建立在充分的雙聯抗血小板基礎上，應兼顧血栓與出血風險，考慮適當的抗血小板藥物組合：STEMI患者確診后均應立即嚼服阿司匹林300mg（非腸溶片），繼以75~100mg、每日1次維持；對于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應盡早給予氯吡格雷（300~600mg負荷劑量，維持劑量75mg、每日1次）；對于年齡＞75歲的患者，應慎重權衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg，維持量75mg、每日1次；對缺血高危或有證據提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛（180mg負荷劑量，維持劑量90mg、每日2次）是合理的（特別是采用半劑量溶栓治療的患者）；一旦確診STEMI，應立即在10min內進行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后續據ACT或APTT調整肝素用量。在STEMI早期救治中應首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達肝癸鈉或比伐蘆定進行抗凝治療；建議采用特異性纖溶酶原激活劑、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等進行溶栓治療；對于預期大于120min才能進行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進行冠狀動脈造影，必要時進行補救性PCI。四、溶栓治療溶栓治療旨在通過溶解血栓盡早開通梗死相關動脈（IRA），恢復心肌的血流灌注，挽救因缺血而瀕臨壞死的心肌，從而減少梗死面積，降低早期死亡率，并保存患者的心功能。目的1.臨床評估：胸痛癥狀在溶栓后60~90分鐘內顯著緩解或消失。抬高的ST段回落≥50%。出現再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯的突然改善或消失。心肌損傷標志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發病12小時內。常用評估方法2.冠狀動脈造影：冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。成功的標準是溶栓后90分鐘內IRA達到TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMIⅢ級表示完全性血管再通。開展院前溶栓治療的基本條件救護車上應配備經過心肺復蘇訓練的1名醫師和1名護士，其中至少1人熟練掌握高級心肺復蘇技術；人員條件溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規程；院前溶栓工作文件區域協同共享信息平臺、由心內科醫師和急診醫師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話，以指導溶栓治療前的確診、發生緊急情況時的遠程救治、確保轉運目的地的準確指引與聯絡通暢等；遠程支持條件轉運時需提前確認好區域內醫療單位的收治能力。轉運條件心電圖監護、記錄設備（心電監護儀或心電圖機）、其它生命體征監護儀（血壓、SaO2等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及抗血小板聚集、抗凝、溶栓藥物；救護車基本條件開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。院前溶栓治療的適應證和禁忌證實施院前溶栓治療應同時滿足以下3個條件：急性胸痛持續30min以上，但未超過12h；符合STEMI的心電圖診斷標準；預計不能在FMC后120min內行PPCI。年齡＞75歲以上者應慎重權衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。適應癥禁忌證抗血小板、抗凝治療溶栓治療必須建立在充分的雙聯抗血小板基礎上，應兼顧抗栓與出血風險，考慮適當的抗血小板藥物組合。STEMI患者確診后均應立即嚼服阿司匹林300mg（非腸溶片），繼以75~100mg、每日1次維持；對于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應盡早給予氯吡格雷（300~600mg負荷劑量，維持劑量75mg、每日1次）。對于年齡＞75歲的患者，應慎重權衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg，維持量75mg、每日1次；對缺血高危或有證據提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛（180mg負荷劑量，維持劑量90mg、每日2次）是合理的（特別是采用半劑量溶栓治療的患者）。雙抗治療一旦確診STEMI，應立即在10min內進行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后續據激活全血凝固時間（ACT）或活化部分凝血酶時間（APTT）調整肝素用量；在STEMI早期救治中應首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達肝癸鈉或比伐蘆定進行抗凝治療。抗凝治療溶栓藥物和溶栓方案建議采用特異性纖溶酶原激活劑，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、r-SAK、替奈普酶（TNK-tPA）等進行溶栓治療（見下表：常用特異性纖溶酶原激活劑的種類及用法）；對于預期大于120min才能進行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進行冠狀動脈造影，必要時進行補救性PCI。溶栓結果評估臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60~90min內：胸痛癥狀顯著緩解或消失；抬高的ST段回落≥50%；出現再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，有時可伴有低血壓，其中最有診斷價值的是加速性室性自主心律；心肌損傷標志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至起病12h內，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h內。典型的溶栓治療成功表現是在抬高的ST段回落≥50%的基礎上，胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現再灌注性心律失常。冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。PAMI工作組提出在3個心動周期之內對比劑完全充盈病變血管遠端為TIMI血流分級Ⅲ級的代替標準（下表）。溶栓治療并發癥的識別與處理/05五、溶栓治療并發癥的識別與處理建議五：對高出血風險的STEMI患者，應避免連續、重疊且非減量應用抗栓藥物;對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應適當減量應用抗栓和溶栓藥物;使用肝素時應規范監測ACT;溶栓后PCI時建議選用橈動脈入路、聯合質子泵抑制劑治療等以降低出血風險;對于明確的顱內出血且4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(平均1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素)，魚精蛋白的輸注速度不應超過20mg/min，且10min內的劑量不得超過50mg;當患者出現顱內出血相關的癥狀惡化和(或)伴有占位效應的腦實質大量出血時，推薦使用冷沉淀;當冷沉淀存在禁忌證或不能及時獲得時，建議使用抗纖維蛋白溶解藥氨甲環酸或氨基己酸;因任何出血導致血流動力學不穩定者應積極補充容量，以下情況應考慮輸血:收縮壓<90mmHg;心率>110次/分;血紅蛋白<70g/L;血細胞比容<25%或出現失血性休克;目標血紅蛋白在70~90g/L;STEMI并發心律失常時，應盡快開通IRA，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩定的心電生理狀態，同時去除或糾正直接導致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對心律失常特點和危險程度，采用非藥物(電除顫或電復律)和(或)藥物(以靜脈藥物為主)治療，維持電生理和血流動力學穩定。溶栓治療并發癥的識別與處理出血再灌注性心律失常識別：溶栓治療后最常見的并發癥為出血，尤其是消化道出血和顱內出血。處理：應根據出血的嚴重程度采取相應的處理措施，必要時使用止血藥物或進行外科干預。識別：溶栓后常見的心律失常如加速性室性自主心律等可能是溶栓成功的標志。處理：通常不需要特殊治療，但在部分病例中可能需要短暫使用抗心律失常藥物。出血并發癥及緊急處