小兒液體療法小兒液體平衡的

特點和液體療法

第四章第三節小兒液體療法主要內容一、小兒液體平衡的特點二、嬰幼兒水與電解質失衡三、液體療法小兒液體療法一．小兒體液平衡的特點1．體液的總量與分布年齡越小，體液總量相對越多間質液的比例較高（變化大），血漿和細胞內液的比例與成人相似。小兒液體療法不同年齡兒童的體液分布(占體重的%)年齡總量細胞外液細胞內液血漿間質液足月新生兒1歲2-14歲成人78706555-60655537252010-1535404040-45小兒液體療法小兒體液平衡的特點

2．體液的電解質組成小兒體液電解質的組成與成人相似。細胞外：陽離子以Na+

為主,占90%以上.(K+

、Ca2+

、Mg2+),陰離子以CI-

、HCO3-

、蛋白質為主。細胞內：陽離子以K+為主,占78%.(Ca2+

、Mg2+

、Na+).陰離子以蛋白質、CI-

、HCO3-

、HPO42-為主。小兒液體療法新生兒：生后數日內血K

+

、CI-、HPO42-

、乳酸偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。小兒液體療法小兒體液平衡的特點

3．兒童水代謝特點（1）年齡愈小，每日需水量愈多。細胞組織增長時積蓄水分代謝旺盛，耗水量多不顯性失水多（2倍成人），按熱卡計算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮膚28ml）。小兒活動量大。小兒液體療法小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg)<1歲1~3歲4~9歲10~14歲120~160100~14070~11050~90小兒液體療法小兒體液平衡的特點（2）年齡愈小，水的交換率快。除生后數天的新生兒水的出入量（體內、外水的交換量）較小外，嬰兒每日水的交換量為細胞外液量的1/2(成人僅為1/7)故嬰兒對缺水的耐受力比成人差。病理情況下，如果水的入量不足且不斷損失，則嬰兒更易發生脫水。小兒液體療法小兒體液平衡的特點

（3）水的調節功能不成熟(腎)。年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。(ADH分泌的閾值:280)在排泄相同分量的溶質時，其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質，幼嬰1-2ml水/mmol溶質）。小兒液體療法

在攝入量不足或水的丟失增多時，則較容易超過腎臟濃縮功能的限度而導致代謝產物潴留和高滲性脫水。年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產氨能力愈差，愈容易發生高鈉血癥和酸中毒。腎小球濾過率低，易水腫和低鈉血癥。小兒液體療法思考小兒尿量為什么比成人多?小兒進水量不足的后果是什么?小嬰兒輸液時要嚴格控制量和速度,為什么?小兒液體療法二.水、電解質與酸堿平衡失調

水紊亂：脫水、水中毒

脫水的程度脫水的性質電解質紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥酸堿平衡紊亂：代謝性、呼吸性小兒液體療法1.脫水及脫水的分度脫水：指體液總量尤其是細胞外液量的減少，由于攝入不足和（或）損失過多所致。脫水時除失水外還有鈉、鉀和其他電解質的損失。脫水程度：即發病后累計損失的液體量。以丟失液體占體重的百分比表示.小兒液體療法臨床表現是脫水程度的判斷依據.脫水的臨床表現輕重取決于細胞外容量的丟失量.根據患兒精神、皮膚彈性、眼窩、前囟、哭時淚水、口唇粘膜、尿量減少程度綜合判斷小兒液體療法輕、中、重度脫水的臨床表現小兒液體療法小兒液體療法小兒液體療法2．脫水性質：指體液滲透壓的改變。反映水和電解質的相對丟失量。根據血清鈉和血漿滲透壓水平進行評價。小兒液體療法脫水性質滲透壓是一種物理現象，其高低視溶液所含溶質而定。正常范圍：（280-320）moSm/l.(毫滲透分子/升)為等滲。低于280為低滲性。高于320為高滲性。小兒液體療法為什么說0.9%NaCl是生理鹽水?1毫克分子的溶質溶于1升水中可產生約17mmHg的滲透壓，既1毫滲量。1克分子溶質溶于1升水中，可產生1704mmHg的滲透壓，既1滲量。0.9%NaCl離解為Na+、Cl-,NaCl的毫克分子量為58.5mg(Na23、Cl35.5),9000÷58.5×2≈308毫滲量。小兒液體療法〈1〉等滲性脫水：常見，約占70%。水和電解質（主要是鈉）成比例的丟失，血漿滲透壓在正常范圍，血鈉約為（130-150）mmol/L,表現為循環血量及細胞外液的減少，而細胞內液量無明顯變化。脫水癥狀的輕重與體液損失量的多少基本一致。小兒液體療法常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進食不足或急性感染伴高熱等所致小兒液體療法〈2〉低滲性脫水：少見。失鈉的比例大于失水，血鈉<130mmol/L。血液呈低滲狀態，細胞外液水份流向細胞內，造成血容量進一步減少，在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯；小兒液體療法因循環血量明顯減少，易發生休克。低鈉嚴重者易發生腦細胞水腫，出現頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。常由于嚴重或長期腹瀉、燒傷、補充非電解質溶液過多、大量利尿后以及營養不良并發腹瀉脫水等引起。小兒液體療法〈3〉高滲性脫水：罕見。失水比例大于失鈉，血漿滲透壓較正常高，血鈉>150mmol/L,細胞外液呈高滲狀態，細胞內液向細胞外轉移，使細胞內液減少，而細胞外液從細胞內液得到部分補償，故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環障礙的癥狀也較輕，小兒液體療法由于細胞內脫水明顯，可表現為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀。常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多等滲或高滲溶液。小兒液體療法失水性質的分類小兒液體療法3.代謝性酸中毒因代謝紊亂使血漿中H2CO3的量增加或減少而引起的酸堿平衡紊亂稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒如果HCO3-/H2CO3的比值不能維持在20/1,血pH值低于或高于正常范圍時稱為失代償性酸堿紊亂.代謝性酸中毒的原因:細胞外液酸的產生過多;或碳酸氫鹽的丟失小兒液體療法代謝性酸中毒分度根據HCO3-下降程度分為:

CO2結合力HCO3-濃度輕度30-40Vol%13-18mmol/L中度20-30Vol%9-13mmol/L重度<20Vol%<9mmol/L小兒液體療法堿剩余（baseexcess,BE）是指在38℃,血紅蛋白完全氧合,PCO2為5.32kPa的條件下，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需要的酸或堿的毫克分子量，正常值為0±3mmol/L。代謝性酸中毒時，緩沖堿減少，需用堿將血液滴定到pH7.4，BE用負值表示。代謝性堿中毒時，緩沖堿增多，需用酸將血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。小兒液體療法酸中毒較重者(血PH<7.30,失代償)需用堿性溶液，用量公式：（-BE）×0.3×體重（kg）=補堿數（mmol）（-BE）×0.5×體重（kg）=補堿數（5%碳酸氫鈉量ml）（1ml5%碳酸氫鈉=0.6mmol）一般先給總需要量的1/3-1/2。小兒液體療法酸中毒的臨床表現輕度酸中毒時癥狀不明顯，僅有呼吸稍快，若不做CO2結合力測定，難以做出診斷。較重的酸中毒則出現呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時呼出氣體有酮味。小兒液體療法新生兒與小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時呼吸改變可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。嬰幼兒腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比，輸液得當可隨脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸，但輸液仍糾正不了者及重者，可酌情適當糾酸！小兒液體療法三.液體療法:靜脈或口服

靜脈輸液的目的：糾正體內已經存在的水及電解質紊亂，恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿平衡和電解質成分的穩定，使機體進行正常的生理功能。液體療法包括補充累積損失、補充繼續損失、補充生理需要。這三個階段的補液速度各有不同的要求小兒液體療法指補充發病后水和電解質已經損失的量。盡快恢復循環血容量及腎功能。補多少：液體量根據脫水程度計算。補什么：液體性質根據脫水性質確定。有明顯末梢循環障礙者先給等滲含鈉液快速擴充血容量（指征）。1、補充累積損失小兒液體療法快速擴容2：1等張含鈉液（性質）20ml/kg（量），在30-60分鐘內快速靜脈滴注或靜推（速度），總量≯300ml。累計損失應在8-12小時內補足，快速擴容后的余量以8-10ml/kg/h速度滴完。約占總量的1/2。小兒液體療法2、補充繼續損失量指補液開始后，因吐瀉等原因繼續損失的體液量。應視其實際損失的量來估計，對腹瀉病例，大便量的精確計算最好稱每塊尿布排便前后的重量。如飲食合理，腹瀉患兒每日大便量約為10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2張液補充。與生理需要量一起在12-16h內均勻補入，可按5ml/kg.h的速度補入。小兒液體療法3、補充生理需要量補液量應從維持基礎代謝所需熱卡來計算。嬰兒每日基礎代謝需熱卡50-60Kcal/kg.d,故每日生理需要水量約60-80ml/kg,一般可用生理維持液來補充（即1：4液加0.15%氯化鉀）輸液速度5ml/kg.h。能吃喝者可以口服替代，不必拘泥靜脈補液。小兒液體療法（量）補多少：輕、中、重度失水患兒補液需要量脫水患兒第１天靜脈補液方案小兒液體療法（性質）補什么？等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無條件測定血鈉時：先補1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液小兒液體療法

（速度）怎么補？（1）輕中度失水，分二步：總量的1/2在前8h補完，余量在16h內輸入（2）重度失水或有休克表現，分三步：

①先擴容：生理鹽水、血漿或2:1等張含鈉液20ml/kg，30～60分鐘內快速滴完

②余量：按上述原則先快后慢小兒液體療法4.液體療法常用溶液非電解質溶液電解質溶液混合溶液口服補液的溶液小兒液體療法液體療法常用液體液體等滲高滲用途葡萄糖5%10%補充水分和熱量氯化鈉0.9%3%,10%補充鈉碳酸氫鈉1.4%5%糾正酸中毒氯化鉀10%補充鉀小兒液體療法液體的種類血漿：280～320mosm/L等張

5%G.S：278mosm/L等張10%G.S：為高滲<1g/kg.h速度可不產生張力小兒液體療法常用混合液體的組成液體張力NS5%GS1.4%NaHCO32:1等張液213/3=等張含鈉液4：3：2液

4326/9=2/3張力2：3：1液

2313/6=1/2張力1：4液

141/5=1/5張力小兒液體療法混合液張力計算2:3:1溶液張力=2+1/2+3+1=3/6=1/2張4:3:2溶液張力=4+2/4+3+2=6/9=2/3張小兒液體療法幾種常見溶液的配制

配制1/3張含鈉液500ml1/3張含鈉液＝0.3%即100ml中0.3g鈉鹽即10%NaCl3ml10%GS500ml10%NaCl15ml1/3張含鈉液小兒液體療法1:1溶液(500ml)溶液成份之比：NS:10%GS=1:11/2張，鈉濃度0.45%配制方法：10%GS500ml10%NaCl22.5ml

小兒液體療法

2:1等張含鈉液

溶液成份之比：

NS:1.4%NaHCO3=2:1

3/3張（等張）配制方法：0.9%NaCl60ml1.4%NaHCO330ml將1.4%NaHCO3替換成5%NaHCO3需5%NaHCO3=30/(5/1.4)=30/3.57=8.4ml0.9%NaCl60ml5%NaHCO38ml

10%葡萄糖22ml2:1等張含鈉溶液小兒液體療法5、糾正低鉀血癥當血清鉀<3.5mmol/L時稱低血鉀癥，原因：攝入不足;消化道損失鉀增多；腎排鉀過多等。主要表現為：神經肌肉興奮性減低、萎靡、肌無力、腱反射減弱或消失、腹脹、腸鳴音減弱或消失，重癥可出現弛緩性癱瘓或呼吸肌麻痹。心電圖表現為S—T段降低、T波平坦或倒置，偶可出現U波。小兒液體療法

失水時嘔吐、腹瀉納差、攝入少

酸中毒

血鉀降低

血鉀升高

低鉀不明顯

＋

補液后

利尿

低血鉀

糾正酸中毒

K＋自細胞外回入細胞內

糖元合成

血液稀釋

消耗K＋

K＋丟失

K＋自細胞內

外

K＋自尿中排出

低血鉀的臨床特征小兒液體療法量：10%KCl2－3ml/kg.d(3mmol/kg.d)濃度：應為0.2-0.3％，≯0.3％.低鉀危象時可用0.4％或以上，但需心電監護速度:8～12hor12h以上,切忌靜脈推注！見尿補鉀，但具體情況應具體分析10%kcl1ml=1.34mmol(100/74.5)低鉀的治療小兒液體療法補鈣：10％葡萄糖酸鈣5－10ml

用等量葡萄糖液稀釋后慢推補鎂：25％MgSO40.2－0.4ml/kg,im

其他治療小兒液體療法液體療法基本原則一個計劃:一個24小時計劃二個步驟:補充累積損失,維持補液體三個確定:定量、定性、定速度和步驟四句話：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀、隨時調整。小兒液體療法ORS液-口服補液法

ORS(OralRehydrationSalts)是世界衛生組織推薦用于治療腹瀉合并脫水時的一種口服溶液。由氯化鈉2.6(3.5)g，枸櫞酸鈉2.9g(碳酸氫鈉2.5)g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5(20)g，加水1000ml配制而成，245(2/3張力)毫滲量。小兒液體療法根據葡萄糖在小腸內主動吸收時，需同鈉離子一起與小腸微絨毛上皮的同一載體結合進行偶聯轉運，當葡萄糖在主動吸收過程中Na+也同時被吸收，水和CI-的被動吸收也隨之而增加。原理小兒液體療法1.ORS液優點①利用小腸上的鈉-葡萄糖耦聯轉運吸收機制.②補液時不禁食、不禁水，經濟、簡單易行。③用于輕度和中度脫水，補充累計損失。小兒液體療法2．劑量輕度脫水50-80ml/kg4-6小時內少量中度脫水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小時內可出現嘔吐，仍可繼續喂給，但速度要慢，每次口服量較前減少。如果出現持續嘔吐，則應改靜脈補液。小兒液體療法3.禁忌有嚴重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴重并發癥，重度脫水新生兒均不宜用ORS補液小兒液體療法ORS溶液的配方及成分配方

電解質（mmol/L）滲透壓(mosm/l）藥名g/lNa+K+Cl-HCO3-氯化鈉3.56060碳酸氫鈉2.53030220氯化鉀1.520202/3張葡萄糖20

小兒液體療法CaseAnalysis:8個月男嬰，10kg，