神經內科一病區匯報者：李嫻匯報時間：2014.5.10

提高預防跌倒/墜床措施執行規范率

階段一

成立品管圈小組設定圈名及圈徽

（2014.2.19-2014.2.24）2014.2.19成立品管圈小組，一起學習品管圈相關知識，投票選舉圈長及圈員，并提議一周內選定圈名及圈徽為了更好地落實優質護理服務，神經內科一病區召開品管圈第一次會議輔導員我們的圈成員圈長郭尚青段穎宋亞瓊張瑞蘭李嫻馮靜王亞麗張亞真張艷張愛蘭N3-1N1-1N3-1N1-2N2N1-2N0N1-1N2

我們的圈名及圈徽候選圈名及圈徽投票數排名結果1翱翔圈22向日葵圈13溫馨圈24同心圈615給力圈426和諧圈27快樂天使圈1本次征集7個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投兩票），同心圈獲得票數最多，最后我們的圈名確定為同心圈。寓意著神一的全體護士同心協力，同甘共苦，緊密的團結在一起，用我們的雙手為患者連起一片愛的生命線。我們的圈名：同心圈

頭形：特指我科腦血管、腦神經類疾病患者

心形：“以病人為中心”，把患者真正的放到我們每一位護理人員的心里.

整體寓意為我們醫務人員用熱情的雙手，溫暖患者的心靈，用精湛的醫術化解他們的病痛；

用強而有力的雙手托起他們對健康、對生命的希望我們的圈徽：

我們圈的口號你我同心安全同行階段二主題選定（2014.2.24）2014年2月24日召開品管圈會議，擬定主題主題選定圍繞科室上半年護理部和護士長的質量檢查中經常出現的問題，結合科室工作特點，小組成員共提出5個需要解決的質量問題提高住院患者基礎護理合格率1減少呼叫器的使用次數2降低壓瘡發生率3提高預防跌倒墜床措施執行規范率5減少輸液外滲4本圈圈員充分發揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，采用投票法選定主題（每人兩票）：

最終，我們的主題選定為：候選主題：投票數排名提高住院患者基礎護理合格率52提高預防跌倒墜床措施執行規范率81降低壓瘡發生率2減少呼叫器的使用次數2減少輸液外滲1我是最高的哦~提高預防跌倒墜床措施執行規范率

主題說明

根據我們科室疾病特點，主要是一些腦梗塞、腦出血等疾病，時常伴有頭暈、血壓高、肢體活動不靈等癥狀，發生跌倒墜床的風險較高。跌倒/墜床作為住院期間安全隱患之一，給老年人帶來了身心的傷害及家庭負擔，更會成為醫療糾紛的隱患，成為醫患關系不和諧的因素，患者十大安全目標將防范和減少患者跌倒事件的發生列入其中。如果杜絕病人跌倒/墜床的發生，能為患者提供更好的優質護理服務并為護理安全提供一定的保障。為什么呢？階段三擬定活動計劃書為了更快地開展品管圈活動，提前完成了制定計劃階段四現狀把握實施前數據收集◆調查時間:2014年02月25日—03月18日◆調查地點:神經內科一病區◆調查方式:參照護理部下發的《防范患者跌倒墜床督導檢查表》，我們科室自制了新的督導檢查表來檢查患者安全護理落實情況及執行不規范的原因。◆調查者:全體圈員◆調查例數:104例◆存在問題例數:52例◆不合格率:49.8%我們自己制作的查檢表：

入院評估患者跌倒墜床危險因素向患者及家屬宣教執行預防跌倒、墜床措施交接班非高危病人不評估制定與主題相關的流程圖我們收集的改善前數據：改善前數據匯總：查檢匯總表

本圈在現狀把握階段利用查檢表收集了2月25日至3月18日的查檢數據，共檢查104人次，統計結果如下表

開始時間結束時間缺失項目合計未根據病情變化再評估患者不知曉跌倒墜床防范措施患者不知曉墜床、跌倒風險因素無跌倒墜床警示標識牌入院時未評估2.253.181514139152合計14.4%13.4%12.5%8.6%0.9%49.8%累計百分比%28.8%55.8%80.8%98.1%100%改善前柏拉圖階段五設定目標目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=49.8%-（49.8%×80.8%×64%）=24%

改善幅度=51.8

%（49.8-24）/49.8=51.8%目標值是怎樣計算的呢

圈能力計算職務姓名工作年資（占30%）學歷（占30%）主題改善能力（占40%）圈能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值圈長張瑞蘭927專科70

80

3280圈員段穎618本科

80

80

3274郭尚青515專科70

80

3268張艷39專科7080

3262李嫻2.57.5專科7080

3260.5宋亞瓊2.57.5專科7080

3260.5馮靜1.54.5專科7080

3257.5王亞麗1.54.5專科7080

3257.570803256張亞真13專科平均64平均值：64目標設定柱狀圖51.8%改善幅度:階段六原因分析2014.3.24,開會討論原因分析、確定主因，及制定相應對策要因分析護士梯隊年輕化護士風險意識差未根據病情變化再評估原因分析

觀察病情不到位，不能及時發現病情變化護士未掌握患者病情臨床經驗不足基礎知識掌握不牢對存在護理風險的某些環節不夠重視對分管病人的病情掌握不全護士自覺性差，靠護士長督查培訓不到位，對評估標準未掌握病人多，忙于治療，忽略觀察病情責任護士更換頻繁，替班護士不了解病情交接班不嚴格未按流程執行要因分析患者家屬護士患者不知曉跌倒墜床的預防措施及風險因素原因分析陪人更換頻繁其他患者文化水平不同，未掌握宣教內容宣教不到位督查不到位病房無醒目標識護士與患者溝通不足，執行效率差患者自我感覺良好，對存在的風險認識不足階段七對策擬定存在問題真因查檢擬定對策提案人負責人實施重點未根據病情變化再評估護士梯隊年輕化，理論知識掌握不牢，臨床經驗不足，對風險意識不夠重視責任組長做好帶教工作，加強督查，使理論與臨床相結合張愛蘭張瑞蘭定期對護理人員進行跌倒預防的知識培訓，引起重視，加強提問，強化疾病護理常規相關知識的培訓郭尚青對一些存在高風險因素的患者，安排資歷高，責任心強的護士分管張艷張愛蘭科室質控小組提高相關問題的質量檢查力度護士風險意識差，對護理風險的某些環節認識不足，未按流程執行交接班不嚴格嚴格交接班，對高危險患者提高警惕，加強巡視段穎郭尚青加強護士對識別和評估患者跌倒風險因素的認識李嫻有臨床路徑的，嚴格按臨床路徑執行宋亞瓊責護更換頻繁，不了解分管患者病情，自覺性差，靠護士長督查加強護士相關理論知識培訓，多到病人床邊，提供幫助。郭尚青改變排班模式（靜配藥房配藥，節省人力，增加責護）張艷張瑞蘭護士長加強督查，與個人考核緊緊掛鉤，加大獎懲力度張瑞蘭通過真因查檢，討論分析，我們制定了以下對策存在問題真因查檢擬定對策提案人負責人為何患者不知曉跌倒墜床的預防措施陪人更換頻繁，文化水平不同，未掌握宣教內容，對存在的風險認識不足者者家屬相對固定。馮靜對患者宣教選擇恰當的時機，提高患者相關知識的接受能力郭尚青病區加強相關督導，對更換陪人頻繁，隨時隨機宣教張艷段穎溝通不到位，病房無醒目標識各個病房、高危地點處張貼醒目標識，李嫻李嫻病區加強護士溝通技巧的培訓，多到病人床邊，提供幫助。宋亞瓊宣教不到位，執行效率差加強護士相關理論知識培訓段穎評估患者接受能力，采用多種宣教方式，郭尚青張瑞蘭護士長加強督查，加大獎懲力度張瑞蘭通過查找原因，討論分析，我們制定了以下對策階段八組織實施對策一針對：未根據病情變化再評估存在問題：1.護士梯隊年輕化，理論知識掌握不牢，臨床經驗不足，對風險意識不夠重視2.護士風險意識差，對護理風險的某些環節認識不足，未按流程執行交接班不嚴格3.責護更換頻繁，不了解分管患者病情，自覺性差，靠護士長督查1.認真落實年輕護士的培訓，科室每月至少組織一次集中學習，帶教老師根據情況實施個體化帶教，教學方式多樣化，培訓重點以案例分析為重點。2.將高風險因素患者在護士站白板上做標識，進行嚴格交接班；3.護士長及責任組長加強床邊考核；4.改變排班模式（靜配藥房的投入使用為我科節省了人力，將主班與總管班由一人負責，增加了責護的人數5.將質控結果與當事人及質控組成員績效掛鉤對策處理：.經效果確認為有效對策將質量考核結果放入績效考核表中

對策效果確認：護士理論知識提高，對跌倒墜床的認知增強，臨床經驗提高，評估執行規范率有所提高對策實施與討論PDAC別忘了交班哦~加強新入科護士的培訓考核對策二針對：為什么患者不知曉跌倒墜床的預防措施及風險因素存在問題：1.陪人更換頻繁，文化水平不同，未掌握宣教內容，對存在的風險認識不足2.溝通不到位，病房無醒目標識3.宣教不到位，執行效率差，宣教流于形式，方法單一1.對住院患者及陪護家屬宣教用通俗易懂的語言對患者及家屬耐心反復講解，并注意良好的溝通技巧2.在病區制作安全小貼士，放置在容易看見而且較多發生危險的地方，溫馨提示患者隨時注意安全，指導患者加強個人防護3.定期對護理人員自身進行跌倒預防的知識培訓及考核，發現隱患及時處理，提高安全防范措施，保證護理安全4.隨時隨機進行宣教，對高危跌倒患者實施個體化健康教育對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將個體化健康教育納入標準化管理。

對策效果確認：

患者及家屬對宣教內容能夠知曉，護士自身理論提高，宣教形式多樣化，病房張貼醒目標識。PDAC好好學習，還要考試哦~各個病房內張貼醒目標識階段九效果確認改善后的數據調查表：改善后匯總表：

本圈收集了3月25日至4月21日的查檢數據，住院患者共100人次，統計結果如下表

開始時間結束時間缺失項目合計未根據病情變化再評估患者不知曉跌倒墜床防范措施患者不知曉墜床、跌倒風險因素無跌倒墜床警示標識牌入院時未評估2.253.188651020合計8%6%5%1%020%累計百分比%40%70%95%100%100%改善后數據收集：3月25日至4月21日共檢查100人，現統計結果如下表效果確認改善前、后數據項目改善前改善后調查時間2014.2.25~2014.3.182014.3.25~2014.4.21資料來源預防跌倒墜床督導表改善值49.820改善前、后柱狀圖59.8%改善幅度：改善前、后柏拉圖對比目標達標率目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=(20-49.8)/（24-49.8)×100%=29.8/25.8×100%=115.5%進步率進步率=（改善前-改善后)/改善前×100%=（49.8-20）/49.8×100%=59.8%115.5%階段十標準化

入院評估患者跌倒墜床危險因素向患者及家屬實施個體化宣教執行預防跌倒、墜床措施嚴格交接班非高危病人不評估此操作流程標準化病情變化及時評估督查措施執行情況預防跌倒墜床執行規范率六步驟評估--評估患者是否為跌倒墜床高危人群評定—辨認容易導致跌倒墜床的高危因子加強宣教--病人及家屬知曉跌倒墜床的風險因素培訓--加強新入科護士的理論知識培訓監管--護士長及質控組長做好監管采取措施—發展適合個人的跌倒墜床防范措施評估--評估患者是否為跌倒墜床高危人群培訓--加強新入科護士的理論知識培訓十一：檢討與改進-----心得體會

通過這次品管圈活動，很好的解決了工作中的實際問題，培養了圈員的責任心和解決問題的能力、提高了圈員的工作積極性和和諧度，增加了團隊凝聚力和個體自信心，真正感受到了參與感、滿足感、成就感。但是對一些品管手法運用還不是很靈活，圈員對品管圈的知識掌握不夠，圈會形式比較單一，對制定計劃的時間規劃不太合理，在以后的品管圈活動中，我們會加強活動計劃設計中具體時間跨度的合理性，加強品管手法學習和應用。我們的品管圈還處于開始階段，有待于進一步完善，今后我們將繼續開展品管圈活動，解決更多身邊的問題，吸收更多同仁加入到品管圈這個大家庭中來。我們會將持續質量改進進行到底。我們一直在努力！

何金風品管圈基礎知識

——解析2/16/2025QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果1.主題選定2/16/2025解析查找原因為了達到設定的目標，根據現狀把握中找到的改善重點，一一對應分析，分別展開解析通過對問題產生原因的分析，找出關鍵所在，圈員要開闊思路，集思廣益，從能夠設想的所有角度去想象可能產生問題的全部原因（頭腦風暴法）2/16/2025查找原因

頭腦風暴法

頭腦風暴是一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。

利用頭腦風暴可以對問題進行透徹的分析，利用集體的智慧初步得到問題發生的原因。提出原因的方法2/16/2025系統圖關聯圖特性要因圖分析法提出原因的方法解析查找原因2/16/2025問題↓原因↓要因↓真因←頭腦風暴、魚骨圖、系統圖←表決(記名式團體技巧)←查檢柏拉圖→解析流程2/16/2025解析內容

原因：所有可能造成問題的因素都稱為原因

要因：根據經驗或投票所圈選出來的原因

（并沒有實際到現場收集數據來驗證）

真因：至現場對現物收集數據后，所驗證出來的真正原因，也就是用數據圈選出來的原因。2/16/2025

問題的結構有如冰山解析的內容2/16/2025解析過程列出所有可能影響問題的重點因素，針對重點因素進行解析：工具：5Why1H反復提出五次為什么？打破砂鍋問到底，自問自答，列舉出所有可能的原因；從中找出要因；追求真因。2/16/20251分析原因2找出要因3找出真因原因分析過程

第一階段第二階段第三階段2/16/2025第一階段：分析原因特性要因圖法：利用圖示的方法詳細的確認、發現問題的所有可能原因，是找出問題根本原因的重要工具。2/16/2025特性要因圖代表“結果與原因”間或“期望與對策”間的關系繪制特性要因圖共有兩種方法:

(1）演繹法：將原因預先分成幾大原因，例如“人員”“工具”“方法”“材料”“環境”等，圈員再有這些大原因往下分別思考中原因和小原因2/16/2025特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法:(2)歸納法：先請每位圈員寫幾個原因（如10個原因），再將所有原因集合起來，刪去重復部分，加以分類。2/16/2025特性要因圖演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的思考方向局限在這幾個大原因上，而忽略其它大原因歸納法：此法所想出的原因較完整，不太會被局限在某一范圍內，但是所花的時間會比演繹法多。區別魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。舉例：整理型魚骨圖員工培訓培訓計劃制定培訓計劃實施培訓監督結果跟蹤效果評估教材課時計劃培訓項目實際應用晉升比例課時跟蹤成績評比學生反饋成績考核師資舉例：原因型魚骨圖

為什么手術感染率增加敷料、器械制度醫護人員病人準備環境無菌觀念差學生進修者進出多操作不合格管理不嚴不健全消毒不合要求途中污染急診病人來不及衛生處置醫務人員衛生處置不認真人員隨便出入環境衛生差手術房間少布局不合理空氣消毒不合格某醫院手術感染率增加因果分析圖一室多臺間隔時間不夠舉例：對策型魚骨圖通過案例增強護士對洗手重要性認知環境流程

管理增強護士手消毒意識接觸病人前后洗手執行護理操作前后洗手護士長加強護士洗手管理、監督提高護士慎獨精神，無人監督時也能洗手加強護士洗手培、考核如何提高護士日常護理工作洗手依從性護士長加強對護士洗手培訓、考核保證科室有充足洗手資源如洗手池、洗手液、擦手紙、垃圾筐等護理部對護士洗手進行不定期抽查制度有關洗手制度、流程護士2/16/2025特性要因圖2/16/2025特性要因圖繪制的步驟如下：1、列出問題：劃出主骨與所要討論的主題，主題可表示為“為什么”開頭的語句.

②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。特性主骨１２③大骨和要因大骨上分類書寫3～6個要因，可用四方框圈起來。特性要因圖繪制的步驟如下：３要點：確定大原因：一般而言，可有方法、人員、材料、機器設備這四個方面進行思考，繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角，然后在與主骨交接的線頭劃上箭頭。。

④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實」。小骨要圍繞「為什么會那樣？」來寫。孫骨要更進一步來追查「為什么會那樣？」來寫。孫骨中骨大骨小骨４特性要因圖繪制的步驟如下：⑤深究要因。追查要因的時候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標記。１5特性要因圖繪制的步驟如下：⑥記入關聯事項。在制成的魚骨圖下欄標注名稱。標注制圖日期。標注制圖人姓名。「……」的特性要因圖名稱2017年1月10***、***、***制圖日期及制圖人特性要因圖繪制的步驟如下：2/16/2025

魚骨圖魚骨圖：是用來分析某一質量問題發生原因時所用的圖。一張魚骨圖只能解決一個主要品質問題，如果有幾個主要改善問題，那么就畫幾張魚骨圖。人員材料流程環境機器主要問題中原因小原因大原因2/16/2025特性要因圖