腹部術后腹壁竇道形成原因及處理腹壁竇道是深部組織通向腹壁表面的病理性盲管，大多細而狹長，或彎，或直，有時呈分叉狀態，管壁為不健康的肉芽組織和瘢痕組織，竇道口常有少量膿性分泌物，具有反復、遷延不愈的特點,是腹部手術后常見的而又難以處理的并發癥。我院自2001年1月至2012年12月腹壁竇道30例，效果滿意,現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組30例，男21例，女9例，年齡18—76歲，平均40．5歲。病程l一6個月，平均2．2個月。竇道發生于：膽道術后5例，闌尾切除術后l5例，腹膜炎術后7例，腹壁外傷3例，無張力疝修補術后1例。其中糖尿病4例，肝硬化、肝功能不全2例，心臟病及腎功能不全各1例。竇道造影l8例，顯示較復雜竇道22例，未發現與腹腔及內臟相通。手術切除竇道13例，切口均I期愈臺，一般處理13例，傷口2周內愈合。病理檢查20例，均為纖維結締組織增生。1.2處理方法(1)一般處理：病程<2個月，竇道外口<3個，竇道行徑簡單，位置相對淺者，甩刮匙清除竇道內失括組織及異物，再用胰島素、50％膽影葡胺加壓經竇道注射1—2次/d【l】，促進愈合。若此法效果不佳，則局麻下完全切開竇道，徹底清潔竇道后，用抗生素紗條填塞，不要太緊，保持引流通暢，要防止切開之竇道外口過早閉合。換藥見創面水腫，則用高滲鹽水濕敷，肉芽新鮮無感染者，僅用濕潤燒傷油膏涂于稀網孔紗布覆蓋傷口，保護創面，再用無菌紗布覆蓋包扎，適時換藥，盡量減少對創面刺激，理療加快血運，加快炎癥消退。如病人營養良好，局部無感染，肉芽仍生長極慢，用中藥生肌散促進其生長，效果良好。(2)竇道切除：病程>3個月，先經竇道口加壓注入美藍，然后沿竇道口周圍1cm做切口。依據術前竇道造影及探查情況，由淺入深完整切除竇道壁肉芽組織及纖維組織，酌情切除部分健康組織，直至竇道末端健康組織。竇道周圍瘢痕組織及有美藍染色的組織一并切除。清除深部組織中的絲線結，創面徹底止血，并以雙氧水、生理鹽水清創沖洗，或以碘伏、生理鹽水反復沖洗。對創腔較大、較深，以致難以直接縫合的，可應用鄰近健康肌肉組織做成肌肉瓣來填塞死腔。傷口縫合除皮膚外均以可吸收線縫合，傷口加壓包扎，創腔置一橡皮引流管，外接負壓球[2]。2結果本組30例中，其中1例再次形成腹壁竇道，其余均治愈。住院時間11—32d，平均l4．5d。27例隨訪6—24個月，其中1例再次形成腹壁竇道者3個月后再次手術治愈，其余病例均未復發。3討論3.1腹壁竇道形成原因包括以下幾個方面。(1)患者因素：營養狀況不良影響傷口愈合；患者年齡較大，免疫功能低下，組織修復能力和抵抗力差，或機體應激反應下降，手術的時間長，局部感染較重，加之合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低血壓、肝硬化等，均可影響傷口的愈合；患者肥胖，腹壁脂肪過厚，術后傷口脂肪液化引起感染等.(2)手術切口因素：與術后是否導致切口感染及感染后處置難易程度密切相關。主要包括切口污染、切口過小和絲線縫合等。切口污染易引起術后傷口感染；切口過小易使得擴創困難、引流不暢；絲線是多股活性材料制成，可作為異物在組織中長期存在，同時細菌容易藏匿其間，在體內形成纖維組織包裹層后，抗菌藥物及白細胞難以達其內，容易形成慢性感染，成為炎癥反應和竇道形成的中心[3.4]。此外縫合時留有死腔、使用補片等植入材料、切口內結石殘渣及紗布棉球纖維等異物留存等因素可引起術后傷口感染、反復刺激導致腹壁竇道形成。本組30例中，闌尾切除術后16例，占68．09％。這與闌尾炎手術切口小、易污染、醫師習慣用絲線縫合有關；經腹腔鏡膽囊切除術后2例中，有l例術后發現竇道內有結石殘渣；無張力疝修補術后l例，術后1個月開始傷口局部反復腫痛，3個月后化膿破潰，形成腹壁竇道，顯然與補片異物有關。因此，在腹部手術時，不要片面追求小切口，更不能使切口外小里大。術中應盡量避免切口被污染，對可能被污染的切口在開腹后先做腹膜與皮膚連續外翻縫合，減少傷口污染[5]。關腹時注意不要殘留死腔，對污染切口用抗菌藥物(如0．5％甲硝唑)及生理鹽水沖洗，以減少污染和清除結石、糞便殘渣。同時避免切口內紗布棉球纖維等異物遺留。使用可吸收線縫合或應用無留置線縫合法關腹[6]，可避免長期線頭異物刺激導致腹壁竇道。3.2術后因素：：切口感染、異物存在及對感染傷口處理不當是腹壁竇道形成的最主要、最基本的原因。術后切口壓迫包扎不當，過緊或過松均會造成血運不佳及積液感染；導管引流不暢導致感染，導管拔出后分泌物反復遷延刺激形成慢性竇道[3]；傷口感染早期未能及時徹底清除傷口內壞死組織或異物；換藥方法不正確；選用的抗生素不敏感或產生抗藥性，又未能及時更換；合并糖尿病者血糖控制欠佳；合并營養不良、貧血、低蛋白血癥等未及時糾正。3.3腹壁竇道的診斷與治療根據腹部手術后傷口感染且反復遷延不愈的病史經過及傷口局部表現，一般不難對腹壁竇道作出正確診斷。但需與腹壁瘺管、腫瘤種植轉移等相鑒別。根據瘺管漏出物性狀結合原手術分析，輔以竇道造影、消化道造影多可明確是否為腹壁瘺管。對原發病為惡性腫瘤，術后傷口遷延不愈且有明顯異常組織增生者，應取組織活檢，以明確是否有切口種植轉移。此外，應進一步了解竇道深淺及走向、探明是否有異物、分析竇道不愈的原因。事實上絕大部分腹壁竇道遷延不愈是因為竇道壁或底部線頭存在。高頻超聲是目前唯一的診斷腹壁竇道內線結異物的影像學方法，具有較高的敏感性和特異性，對于淺表的線結可在介入超聲引導下通過竇道口清除，避免手術的痛苦[7]。目前對腹壁竇道的治療方法包括：傷口引流、中醫藥治療、竇道搔刮、清創和擴創、竇道切除等。1、對腹壁竇道形成時間較短、竇道較淺者可考慮非手術或擴創等治療。擴創術具有創傷小、出血少、不殘留線結異物、患者痛苦小等優點【8】，但必須保證切口大小充分、徹底清除竇道內線頭異物及不健康肉芽組織。2、對腹壁竇道形成時間較長竇道壁瘢痕老化、竇道細而深者，由于線頭難以徹底清除，應選擇竇道切除。麻醉要充分，使肌肉完全放松，有利于手術操作，盡可能選用持續硬膜外麻醉或氣管插管全麻。手術嚴格無菌操作，動作輕柔，逐層解剖。徹底切除美藍染色的組織及竇道周圍瘢痕組織，酌情切除少許健康組織。若存在腹膜破壞時應一并切除，然后加以修補。創面止血要徹底，建議使用電凝止血。創面內縫合選用可吸收線，盡量不用絲線，避免異物，減少復發。創面要徹底清創，縫合時要逐層縫合，對合良好，不留死腔。對創腔較大、較深，以致難以直接縫合的，可應用鄰近健康肌肉組織做成肌肉瓣來填塞死腔。創腔置一外接負壓球的橡皮引流管，視引流情況24～48h拔除。術后傷口加壓包扎力量適度，并密切觀察傷口變化，換藥操作需適時、規范。總之，預防腹部手術后腹壁竇道形成，應抓住3個環節：避免感染、腹壁脂肪液化和異物殘留，同時，做好圍手術期的處理。效果良好。參考文獻：[1]韓世盛．如何加速感染傷口愈合．實用外科雜志，1989，9(3)：116-ll7．[2]陳永仁．闌尾膿腫穿孔術后糞石阻塞引流致腹壁竇道和瘺管形成1例[J]．臨床外科雜志，2003，11(2)：61．[3]鐘雷，游曉波，盧帆，等．腹部術后切口慢性竇道的整形外科治療[J]．實用醫院臨床雜志，2009，6(3)：97—98．[4]劉卓志，楊芳，李忠禮，等．可吸收抗菌縫合線用于腹壁切口難愈竇道的體會．中國中西醫結合急救雜志，2010，17：317．[5]駱澤宇．闌尾切除術后切口長期不愈的原因分析．現代中西醫結合雜志，2007，16：4960-4961．[6]張傳國，劉允，