CRRT在ICU中的應(yīng)用CRRT是連續(xù)腎臟替代療法，廣泛用于ICU患者。它是一種有效的治療方法，可幫助患者清除血液中的廢物，平衡體液和電解質(zhì)，并改善器官功能。課程目標CRRT原理了解CRRT的工作機制，包括血液灌流、膜通透性、抗凝措施等。適應(yīng)癥及禁忌癥掌握CRRT的適用范圍，了解CRRT不能應(yīng)用的患者情況。操作流程熟悉CRRT的操作流程，包括置管、連接血路、參數(shù)設(shè)置、監(jiān)測等。并發(fā)癥管理了解CRRT常見的并發(fā)癥，并掌握相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。CRRT的定義連續(xù)性腎臟替代治療CRRT是指通過人工膜技術(shù)，模擬腎臟功能，連續(xù)性地清除血液中的代謝產(chǎn)物、多余的水分和電解質(zhì)，并維持體液平衡。血液凈化技術(shù)CRRT是血液凈化技術(shù)的一種，可替代腎臟的功能，在腎衰竭或其他疾病導(dǎo)致的體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積時發(fā)揮作用。CRRT的適應(yīng)癥急性腎損傷急性腎損傷導(dǎo)致的嚴重代謝紊亂、液體潴留、電解質(zhì)紊亂等無法通過保守治療控制。嚴重膿毒癥膿毒癥導(dǎo)致的腎功能不全、液體潴留、電解質(zhì)紊亂、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，保守治療效果不佳。多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征伴隨腎功能衰竭，需要清除體內(nèi)毒素和廢物，改善代謝，維持生命體征穩(wěn)定。藥物中毒藥物中毒導(dǎo)致腎功能損害，需要通過CRRT清除血液中的毒素，防止進一步損傷。CRRT的禁忌癥嚴重出血CRRT會降低血液凝固功能，嚴重出血患者不宜進行CRRT。嚴重心血管疾病CRRT會增加心血管負荷，嚴重心血管疾病患者需謹慎進行CRRT。嚴重肝功能衰竭CRRT會加重肝功能損害，嚴重肝功能衰竭患者不宜進行CRRT。嚴重感染CRRT會降低機體抵抗力，嚴重感染患者需謹慎進行CRRT。CRRT的原理CRRT是一種連續(xù)的血液凈化方法，通過人工膜將血液從體內(nèi)引出，進行過濾或吸附，然后將凈化后的血液回輸?shù)襟w內(nèi)。CRRT可以去除血液中的代謝廢物、多余水分和炎癥介質(zhì)，改善患者的內(nèi)環(huán)境，減輕器官負擔(dān)，并提高生存率。CRRT的主要類型11.連續(xù)性血液透析濾過（CVVH）連續(xù)性血液透析濾過（CVVH）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的CRRT方式，兼具血液透析和血液濾過兩種功能。22.連續(xù)性血液透析濾過透析（CVVHD）連續(xù)性血液透析濾過透析（CVVHD）是在CVVH的基礎(chǔ)上加入了血液透析功能，可清除小分子和中分子物質(zhì)。33.連續(xù)性血液濾過透析（CVVHDF）連續(xù)性血液濾過透析（CVVHDF）結(jié)合了CVVH和CVVHD的優(yōu)勢，具有更大的溶質(zhì)清除率和更高的液體清除率。CVVHCVVH是一種連續(xù)性血液凈化方式。它利用血液透析器和濾過膜，從血液中去除過量的液體、代謝廢物和毒素。CVVH主要用于治療急性腎損傷、膿毒癥、肝衰竭等疾病，可以有效地改善患者的腎臟功能和全身狀況。CVVHDCVVHD是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析，結(jié)合了血液濾過和血液透析的優(yōu)勢。CVVHD能夠有效地清除體內(nèi)的代謝廢物、水分和毒素，同時也能補充電解質(zhì)和維持酸堿平衡。CVVHDFCVVHDF，又稱連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析，是三種CRRT類型中應(yīng)用最為廣泛的一種，兼具血液濾過和血液透析的功能。CVVHDF在清除代謝廢物的同時，還能有效地調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，適用于各種類型急性腎衰竭患者。CVVHDF的優(yōu)點在于，既能有效地清除血液中的代謝廢物，又能有效地控制水電解質(zhì)平衡，還能有效地控制血壓，同時還可以有效地減少出血的風(fēng)險。CRRT的血流回路1動脈血從動脈導(dǎo)管進入2泵驅(qū)動血液循環(huán)3通透膜血液凈化4靜脈血返回靜脈導(dǎo)管CRRT的血液循環(huán)通路通常包含動脈導(dǎo)管、血液泵、通透膜和靜脈導(dǎo)管。血液從動脈導(dǎo)管進入，通過血液泵推動，流經(jīng)通透膜進行血液凈化，最后經(jīng)靜脈導(dǎo)管返回患者體內(nèi)。CRRT的通透膜1膜材料CRRT通透膜通常由合成聚合物制成，例如聚醚砜（PES）或聚碳酸酯（PC）2孔徑膜孔徑通常在0.2-1微米之間，允許水和溶質(zhì)通過，但阻止紅細胞和其他血細胞通過。3膜面積膜面積會影響濾過率和溶質(zhì)清除率，通常范圍從0.5到2平方米。CRRT的抗凝措施肝素肝素是一種常用的抗凝劑，在CRRT中應(yīng)用廣泛。肝素可以通過抑制凝血酶和抗凝血酶的活性，從而達到抗凝的目的。肝素的劑量需要根據(jù)患者的體重和凝血功能進行調(diào)整。枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉是一種弱酸，可以與血液中的鈣離子結(jié)合，從而抑制凝血。枸櫞酸鈉的抗凝作用比肝素弱，但可以減少出血風(fēng)險。枸櫞酸鈉通常用于持續(xù)性血管內(nèi)血液凈化。CRRT的置管方式1中心靜脈置管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺2股靜脈置管方便且易操作3動靜脈內(nèi)瘺長期CRRT治療首選4經(jīng)皮穿刺置管適用于短時間CRRT置管方式的選擇需根據(jù)患者病情、血管狀況、治療時間等因素綜合考慮。選擇合適的置管方式，可以提高CRRT的安全性、有效性和患者舒適度。CRRT的操作流程準備工作準備好所需的器材，包括CRRT機器、血濾器、血管通路、藥物等。置管根據(jù)患者的病情和血管條件選擇合適的置管方式，通常采用中心靜脈置管。連接回路將CRRT機器、血濾器、血管通路等連接起來，并確保連接緊密。啟動機器根據(jù)患者的病情和治療目標設(shè)定機器參數(shù)，例如血流速度、濾過液流量等。監(jiān)測與調(diào)整密切監(jiān)測患者的病情，包括血壓、心率、呼吸、電解質(zhì)、凝血功能等，并根據(jù)情況調(diào)整CRRT參數(shù)。結(jié)束治療當(dāng)患者病情穩(wěn)定或達到治療目標后，停止CRRT治療。CRRT的常見并發(fā)癥1低血壓由于血液被抽離體外，循環(huán)血量減少，可能導(dǎo)致血壓下降。2電解質(zhì)紊亂CRRT可以清除體內(nèi)電解質(zhì)，可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。3凝血功能障礙CRRT過程中使用的抗凝劑或膜材料可能導(dǎo)致凝血功能障礙。4感染CRRT的置管操作和血液循環(huán)系統(tǒng)可能增加感染風(fēng)險。低血壓血壓下降CRRT可能導(dǎo)致血壓下降，主要由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血管擴張。密切監(jiān)測及時監(jiān)測血壓變化，調(diào)整治療方案，包括增加液體輸入或血管收縮劑。電解質(zhì)紊亂鈉CRRT可能導(dǎo)致低鈉血癥，特別是使用高通透膜時。鉀CRRT可引起低鉀血癥，特別是在使用CVVH模式時。鈣CRRT患者可能出現(xiàn)低鈣血癥，因為該過程會移除血漿中的鈣。鎂CRRT可導(dǎo)致低鎂血癥，需要監(jiān)測和補充。凝血功能障礙血液稀釋CRRT過程中使用抗凝劑，會導(dǎo)致血液稀釋，增加出血風(fēng)險。血小板減少CRRT可導(dǎo)致血小板減少，增加出血風(fēng)險，需密切監(jiān)測血小板數(shù)量。凝血因子減少CRRT過程中，一些凝血因子可能被清除，導(dǎo)致凝血功能障礙，需監(jiān)測凝血功能指標。感染置管相關(guān)感染CRRT置管是感染的重要途徑，包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)靜脈炎。細菌移位患者免疫力低下，細菌易于從腸道移位至血液，導(dǎo)致敗血癥。多重耐藥菌感染ICU患者長期使用抗生素，易導(dǎo)致耐藥菌株的發(fā)生，加重感染控制難度。CRRT的監(jiān)測指標血流灌注監(jiān)測血流速率，確保充足的血液供應(yīng)，保證透析效果。膜通透性監(jiān)測膜的完整性和功能，及時發(fā)現(xiàn)膜破裂或堵塞。抗凝狀況監(jiān)測抗凝劑的有效性，防止血栓形成，保證血流回路暢通。溶質(zhì)清除監(jiān)測尿素、肌酐等代謝產(chǎn)物的清除率，評估CRRT的效果。血流灌注血流灌注是指血液流經(jīng)濾過器的速率單位毫升/分鐘ml/min反映血漿濾過效率膜通透性膜通透性是指血液透析膜對不同分子大小和性質(zhì)的物質(zhì)的通透能力。通透性越高，膜對大分子的清除能力越強。通透性可以用不同的方法來評估，例如，可以通過測量不同分子大小的物質(zhì)在血液透析液中的濃度來評估。通透性是影響CRRT療效的重要因素之一。選擇合適的透析膜對于CRRT的成功至關(guān)重要。CRRT的抗凝狀況CRRT過程中，抗凝是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，以防止血栓形成。常用的抗凝方法包括肝素化和枸櫞酸鹽抗凝。1肝素化肝素是一種常用的抗凝劑，可通過抑制凝血酶和凝血因子Xa來達到抗凝效果。2枸櫞酸鹽枸櫞酸鹽是另一種常用的抗凝劑，通過螯合鈣離子來抑制凝血過程。3監(jiān)測監(jiān)測凝血功能是至關(guān)重要的，以確保抗凝效果最佳，避免出血風(fēng)險。溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除是指CRRT從血液中清除廢物和毒素的過程。影響因素膜通透性、血流灌注、溶質(zhì)濃度、透析液流量等。監(jiān)測指標尿素氮、肌酐、鉀、磷等血液指標。液體平衡CRRT過程中，保持液體平衡至關(guān)重要。液體負荷過高會導(dǎo)致肺水腫和心臟負荷過重；液體負荷不足則會導(dǎo)致腎臟灌注不足，影響腎功能恢復(fù)。1-2每日體重密切監(jiān)測患者體重變化，及時調(diào)整液體輸入量。0.5-1尿量尿量是反映液體平衡的重要指標，應(yīng)維持在0.5-1毫升每公斤體重每小時。1.5-2.5CVP中心靜脈壓是反映血容量的重要指標，應(yīng)維持在1.5-2.5厘米水柱。15-20血壓保持穩(wěn)定的血壓，避免低血壓或高血壓。CRRT在不同病情下的應(yīng)用休克CRRT可以幫助改善休克患者的血液動力學(xué)，移除體內(nèi)毒素，糾正電解質(zhì)紊亂。急性腎衰竭對于急性腎衰竭患者，CRRT可以替代腎臟的功能，清除代謝廢物，維持電解質(zhì)平衡。多器官功能障礙綜合征CRRT可輔助治療多器官功能障礙綜合征，幫助移除炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)，減輕器官損傷。休克CRRT可以幫助改善休克患者的循環(huán)動力學(xué)和組織灌注。CRRT通過清除血液中的毒素、代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)，減少了炎癥反應(yīng)和器官損傷。CRRT可以穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，降低血管阻力，提高心臟的泵血功能。急性腎衰竭腎臟功能下降急性腎衰竭會導(dǎo)致體內(nèi)廢物積聚，導(dǎo)致水腫、高血壓和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。危及生命如果不及時治療，急性腎衰竭會導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至死亡。CRRT治療CRRT可以有效地清除體內(nèi)廢物，改善水腫和電解質(zhì)紊亂，并穩(wěn)定患者的生命體征。多器官功能障礙綜合征心臟功能障礙心肌受損，無法有效泵血，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。肺功能障礙肺部炎癥和水腫，導(dǎo)致氧氣交換受損。腎功能障礙腎臟受損，無法有效過濾血液，導(dǎo)致腎衰竭。肝功能障礙肝臟受損，無法有效代謝毒素和合成蛋白質(zhì)。CRRT的預(yù)后因素基礎(chǔ)疾病嚴重程度患者原發(fā)疾病的嚴重程度對CRRT的預(yù)后影響很大。例如，重癥感染、多器官功能衰竭患者的預(yù)后往往較差。CRRT開始時