外科護理學課程教學日歷

授課班級年至學年學期

周次月日教學內容備注

顱內壓增高病人的護理理論2學時

顱腦損傷病人的護理理論4學時

胸部損傷病人的護理理論4學時

膿胸病人的護理理論0.5學時

肺部疾病外科處理病人的護理理論1學時

食管疾病病人的護理理論0.5學時

外科護理學教案首頁

教師：張廣寧

標題:顱內壓增高病人的護理學時:理論2學時

教學目的：

1、掌握顱內壓增高的護理診斷和護理措施。

2、掌握顱內壓增高及腦疝的臨床表現。

2、掌握腦疝的急救護理。

3、理解顱內壓增高的病理生理、病因、診斷和處理原則。

4、了解顱內壓增高的后果及顱內壓增高的分類。

5、了解冬H附氐溫療法的護理。

教學重點:顱內壓增高的病因、病理生理、臨床表現、診斷要點和處理原則、護理評估、護理

診斷、護理措施。腦疝臨床表現及急救護理。冬日時氐溫療法。

教學難點:顱內壓增高的病理生理。腦疝。

教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生理解掌握顱內壓增高的病因、病理生理、臨

床表現、診斷要點和處理原則、護理評估、護理診斷、護理措施。掌握腦疝的急救

護理。

教具:powerpoint課件、教材

作業布置:學生預習頃I鹵損傷。

授課內容:見下天

王忠誠

41956錚先在國內開展了腦血管造影術。

-I960年3月北京神經外科研究所成立。

學現任中華醫學會神經外科學會主任委員。

山978年，CT問世。

顱內壓增高increased

intracranialpressure顱內壓的生理4顱內壓intracranial

pressure,ICP+ICP是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力。

號主要由腦脊液靜水壓和血管張力變動的壓力組成，通常以腦脊液的壓力來彳弋表，可通過直接腦室穿刺或側臥

腰穿測定。

十正常姒ICP為0.7~2.0kPa,兒童0.5-1.OkPao

+ICP>2.0kPa為顱內壓增高(intracranialhypertension)o

ICP的生理調節#顱內鍬(腦組織、腦有液、腦血海與盧則空容利也取寸穩定而通翊J,腦組

織短期不可能被壓縮，腦血流為保證腦功能而穩定。正常ICP隨血壓、呼吸波動有微/J、變化。號顱內壓的調

節

。主要是通過腦脊液被擠入脊髓蛛網膜下腔，并加快吸收，減少分泌來實現。但腦脊液只占顱腔容積的10%,

其代償是有限的。

0部分靠1財的靜脈［fit加蝴州顱腔外。

0PaO2tPaCO2I,腦血管怖,腦體電蹄小，ICPI；PagI或PaCC)2t,腦血管擴張,腦體積增加，ICPf。

病因和分類卜顱內地的增加：

。腦組織體積t損傷、炎癥、缺氧、中毒-*腦水腫

0顱內占位:顱內血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫囊腫

0腦血流t:各種高血壓、動靜脈畸形、Pa/I或PaCO2t,腦血管擴張

0腦脊液t：CSF分泌、吸收失調，或循環障礙一腦積水

+顱腔狹小:見于狹顱癥、顱底凹陷癥、盧頁骨凹陷型骨折、內生性顱骨骨瘤、顱骨過早骨化。

■5?分類:彌漫性和局灶性，急性、亞急性和慢性。

顱內壓增高的后果受顱內壓增高f腦血旌減少-腦水腫-腦疝-呼財心血觸動中樞

衰竭臨床表現:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。+顱內壓增高征”蝴:最常見，為腦

膜血管和神經受刺激或牽拉所致，清晨及晚間加重，多在前額及雙瓢常因咳嗽、用力、彎腰、低頭時加重。

4嘔吐:噴射性嘔吐伴惡心，為迷走受激惹所致。與進食無關而與頭痛程度有關，但常在飯后發生，病人因此拒

食而水電失衡。后顱窩、四腦室病變易吐。

小視神經乳頭水腫:是顱內壓增高最客觀體征。主要表現為視乳頭充而水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，視

網膜靜脈怒張、迂曲，喇消失，嚴重時乳頭顱內壓增高其它表現雌者神志淡漠、反

應遲鈍。

急性者進行性意識障礙f昏迷。

雙側外展初經麻痹。

復視、陣發性黑朦、失明。

頭暈、耳鳴、猝倒。

生命體征:Cushing（庫欣）氏反應：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢?！皟陕桓?嬰幼兒頭皮靜脈怒張、囪門飽

滿、骨縫分離。

顱內壓增高的并發癥上應激性潰瘍。

4庫欣（Cushing）氏反應:早期腦組織對急性缺氧代償出現血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢；后期失代償出現

血壓下降，脈搏細快，呼吸淺而不規則，甚至呼吸停止。

*腦疝

是顱內壓增高引起死亡的直接原因

有小腦幕切跡疝和枕骨大孑而。

診斷與檢查卜病史

士神經系統檢查

4三主征

4影像學檢查。

寺最有效、最快的檢查方法是CT與MRI。

手腰椎穿刺了解顱內壓力和CSF檢查。但腰穿容易誘發腦疝，I陶床少用，只有在疑有顱內炎癥或蛛網膜卜腔出

血的病人選用。大于2.0kPa有顱高壓，檢查腦脊液生化指標，如白細胞增多，示有炎癥；若細胞數正常而蛋

白增力U（蛋白細胞分離），應考慮腫瘤；腦脊液呈血性，表示有出血等。顱高壓客觀體征已明顯者應禁止腰穿,

以^f足成腦疝。

輔助檢查卜X線:如夠逢增寬、蝶鞍擴大、鞍背及前后床突的吸收或破壞等顱高壓tn象

-5和MRI:腦溝變淺，腦室、腦那it小或腦結構變形。

十顱腦A超:幕上占位性病變使中線波向對側偏移3mm以上。

卞腦造影:腦血管造影是診斷腦血管疾病及顱內占位性病變常用的方法，特別是DSA。治療原則+病因

治療。切除顱內腫瘤，清除顱內血腫，摘除腦膿腫等;

。腦積水:CSF分流。

場因不明或一時難以解除病因：

。脫水、利尿降低?水腫。

。過度喚氣提高氧分壓，收縮腦血管減少腦血流。

。激素治療，改善毛細血管通透性減輕腦水腫。

。冬0就媼，降低K代謝率及耗氧量，減g腦水腫。

。手術:腦室穿刺外引流、撅肌下減壓術、內減壓術、CSF分流等。腦疝brainhernia*晌

顱內占位病變引起頃內壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區向低壓區移位，其中某一部被擠入顱內生理空間

或裂隙，壓迫腦干產生相應的癥狀和體征，稱為腦疝。

分類那頁葉腦組織（鉤回，海馬回）移位，被擠入小腦幕切跡下方，壓迫中腦和牽拉同側動眼神經，稱為小腦

幕切跡疝或卿?鉤回疝。

十幕F的小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠向椎管內，稱為枕骨大孑血或小腦扁桃體疝。

efl大腦半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

I臨床表現+小腦幕切跡疝

0進行性意識障礙疝入腦組織壓迫中腳阻斷了腦干內網狀結構上行激活系統，表現為嗜睡、淺昏迷、昏迷。

0患側瞳孔散大:先小后大，直接、間接光反應消失，上瞼下垂，眼球外斜。

0對側肢體癱瘓。

。劇烈頭痛，頻繁嘔吐。

0生命體征紊亂:Cushing氏反應。

。腦干損害:雙側肢癱、瞳孔散大，眼球固定。

枕骨大孔疝卜劇烈娜,騰嘔吐

號頸項強直或強迫頭位

學生命體征紊亂出現較早

4■意識障礙出現晚，沒有瞳孑成肢癱改變

4■迅速出現呼吸、心為盟停。

治療原則中腦疝的搶救要求能？期發現，爭分奪腕行有效的搶救，解除顱內高壓，繳不腦疝。

4■脫水利尿解崛內壓，為手術爭取時間。

4去除病因：

切除腫瘤

清除血腫

CSF外引流術或內引流術撅肌下減壓術去骨瓣夕隰玉

切除部分腦組織的內減壓。護理診斷+疼痛/顱內壓增高。

十組織灌注量改麴顱內壓增高。

■5"體液不足/顱高壓劇烈嘔吐見淵脫水劑。

4?有受傷的危險/視力障礙、復視、意識障礙。

中潛在并發癥:腦疝。

一般護理%體位胎高床頭15-30。，以利靜脈回流。

。給氧:持續或間斷吸氧，收縮腦血管，解酮血流。

■+飲食與補液:控制液體入量＜2000ml/d,保持尿量不少于600ml/d。神志清醒給普通飲食，但需適當限鹽。

+病情觀察:意識、生命體征、瞳孔。有條件監測顱內壓。

+生活護理:適當保護病人，避婚M玩

防止顱內壓驟然升高的護理卜休息:避免情緒激動，以燦E驟升而增力吸內壓。

號保持呼吸道通暢:及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌后墜可托起下頜或放置口咽通氣道；防止頸部過曲、過

伸或扭曲；意識不清及咳痰困難應早期氣管切開；定時翻身拍背。■?■避免劇烈咳嗽和便秘:避免并及時治療感

冒、咳嗽；鼓勵多吃蔬菜水果并給緩瀉劑防止便秘。有便秘可用開塞露或低壓小量灌腸，禁忌高壓灌腸。+協

助醫師及時由啼崎癇發作:定時定量給抗癩?藥。

癥狀護理卜高熱:有效降溫。

小頭痛:禁用嗎啡、度冷丁。避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏、低頭彎腰及用力活動。

4躁動切忌強制約束。

4嘔吐:及時清理防止誤吸，觀察記錄。

脫水治療的護理*20%甘露醇250ml,15-30min滴完，每日24次，滴完后10-20分鐘顱內壓開

始下降，約維持傘6小時。

4速尿204)mg,U服、靜脈或肌肉注射，每日24次。注意電解質紊亂。

*脫水期間記錄24小時出入量。

號防止顱內壓反跳，按醫崛定時、反復給藥，停藥前逐漸減量或延長間隔時間。

激素治療的護理母蜷砒5-10mg,或肌注

號氫化可的松lOOmg靜脈注射，每日1-2次

小潑尼松5-10mg口服，每日1-3次

?卜激素引起消化道應激性潰瘍出血、增加感染機會，應加強觀察及護理。

輔助過度換氣的護理令PaO212-13.33kPa(9O-1OOmmHg)

4PaCO23.334.0kPa(25-30mmHg)

4過度換氣副作用是腦血流減少。

冬眠低溫治療+當體溫降至30℃,腦代謝降低50%,CSF壓力降低56%；

勺體溫每下降1℃,腦血流減少6.7%,CSF壓力降低55%；

4低溫提高ATP含量及腺昔酸激酶活性。

0中樞性高熱、原發的肝損傷或嚴重腦》裂傷

。腦血管病變所致腦缺氧、鞍區及腦室內術后高熱

0自主神經功能紊亂

0各種原因嚴重腦水腫致顱內壓居高不降。

4■禁忌癥：

。全身衰竭、休克、年老、幼兒

。嚴重心血管功能不良。

冬眠低溫治療的護理環境準備

4■降溫方法

先冬H幅低溫:先用冬眠I號或II號，彳牖人御寒反應消失進入昏睡狀態后方可物理降溫。

增強冬眠效果、減輕寒戰，可加苯巴比妥或水合氯醛。

物理降溫:頭戴冰帽，頸A、腋A、肱A、股A置冰袋；降低室溫、減少被蓋、體表冰毯或冰水浴巾。

降溫速度l℃/h,肛溫腋溫。體溫過低誘發心律失常、低血壓、凝血障礙等并發癥。

冬眠藥最好靜滴。

4嚴密觀察病情：

。治療前后對比觀察生命體征、意識狀態、瞳孑■呼巾經系黜征。

。若P>100次/分，BP<13.3kPa(100mmHg),呼吸減少或不規則，應停止冬0賦更換藥物。

故食：

。每日液體入量不宜超過1500mL根據意識狀態、胃腸功能確定飲食種類。

。鼻飼溫度應與體溫一致。

。低溫腸蠕動減弱，應觀察有無胃潴留、腹脹、便秘、消化道出血，防止返流和誤吸。

勺預防并發癥：

。肺部并發癥:保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，霧化。

0彳岫L壓:低溫心排出量減少，冬fl蜩圍血管阻力降低一低血壓，搬動病人或翻身時動作輕穩、緩慢，以防體位

性低血壓。

0冰傷:冰袋外加布套，觀察肢端血循環，定時按摩。

。其他:防止壓瘡、保護?M。

個緩慢復溫：

。冬B用蟠3-5天。

0復溫先停降溫，后逐步減少冬眠藥劑量至停用。

0自然復溫，不可過快，以免顱內壓反跳。

腦疝brainhernia4任何顱內占位病變引起顱內壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區向低壓

區移位，其中某TWF入顱內生理空間或裂隙，壓迫腦干產生相應的癥狀和體征，稱為腦疝。

分類4則??腦組織(鉤回，海馬回)移位，被擠入小腦幕切跡下方，壓迫中腦和牽拉同側動眼神經，稱為小腦

幕切跡疝或撅叫鉤回疝。

號幕F的小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠向椎管內，稱為枕骨大孑血或小腦扁桃制。

+側大腦半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

臨床君眼小腦遨U

。進行性意識障礙:疝入腦組織壓迫中腦，阻斷了腦F內網狀結構上彳讖活系統，表現為嗜睡、淺昏迷、昏迷。

0患側瞳孔散大:先小后大，直接、間接光反應消失，上瞼下垂，眼球外斜。

0對側肢體癱瘓。

。劇烈頭痛，頻繁嘔吐。

0生命體征紊亂:Cushing氏反應。

。腦干損害:雙側肢癱、瞳孔散大，眼球固定。

枕骨大孔疝卜劇烈義痛颼嘔吐

4頸項強直或強迫頭位

■+生命體征紊亂出現較早

外意識障礙出現晚，沒有瞳孑L&肢癱改變

*迅速出現呼吸、心為颼停。

治療原則+腦疝的搶救要求能早期發現，爭分奪楓E行有效制激解除顱內高壓，硼腦疝。

號脫水利尿降低內壓，為手術爭取時間。

41去除病因：

。切除腫瘤

。清除血腫

0CSF外引流術或內引流術0顆肌下減壓術0去骨瓣夕懶壓

0切除部分腦組織的內減壓。腦疝急救護理■婕＞K利尿，第6頸內壓。

4保持呼吸道通暢，給氧。

《必要時氣管插管或氣管切開。

學呼吸功能障礙者用呼吸機輔助呼吸。中急癥術前準備:如剃頭，上導尿管，酉岫型，通知家屬簽字及通知手術

室接病人。

外科護理學教案首頁

教師：張廣寧

標題:顱腦損傷病人的護理學時:理論4學時

教學目的：

1、理解頭皮損傷的類型。

2、理解顱骨骨折的機制、護理診斷。

3、掌握顱骨骨折的分類、臨床表現及處理原則、護理措施。

4、掌握顱底骨折腦脊液漏的判斷方法。

5、掌握原發性腦損傷的發病機理、臨床表現、診斷和處理原則。

6、掌握各種顱內血腫的臨床表現、鑒別診斷和處理原則。

7、理解腦損傷的護理評估、護理診斷。

8、掌握腦損傷的護理措施。

教學重點:顱腦損傷分類、損傷機制。頭皮損傷。顱骨骨折。原發性腦損傷、顱內血腫。

教學難點:顱腦損傷的損傷機制。腦挫裂傷。顱內血腫。

教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解并輔以病案分析、圖示，讓學生理解掌握頭皮損傷、

顱骨骨折、原發性腦損傷、顱內血腫的臨床表現特點及護理措施。

教具:powerpoint課件、教材

作業布置:學生自學自學顱內腫瘤。

授課內容:見千頁

顱腦損傷craniocerebralinjury：發生率占io?

20%,僅次于四肢損傷，其死亡率、致援率高。

顱腦損傷的中心問題是腦損傷。

頭皮損傷分類頭皮血腫(scalphematoma)

4多因鈍器傷所致。

中類型

寺皮下血腫(subcutaneoushematoma)

■帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)

斗骨膜下血腫(subperiostealhematoma)

血腫類型臨床特點

皮下血腫(subcutaneous產傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中

hematoma)央，中心'硬，周圍軟，無波動感。

帽狀腱膜下血腫(subgaleal斜向暴力撕裂導血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭，血腫范圍廣，

hematoma)張力低，波動感明顯(波動帽子)。易休克，小兒貧血。

骨膜下血腫(subperiosteal血腫不超過)*覺逢，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨骨折。

hematoma)

頭皮血腫的處理卜小血腫-12周自行吸收。

4較大的血腫f穿刺抽血加壓迫包扎。

《穿刺無效，血腫不消鰥大一切開清除仙巾并止血。

9潼巨大頭皮血腫貧血，可輸血。

4對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發顱內血腫的可能。

4凡已經感染的血腫均需切開引流。

頭皮裂傷(scalplaceration)

4?多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不?(與帽狀腱)1蝸是否破裂有關)。

十頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。

小按裂傷形態分為:單純頭皮裂傷、復雜頭皮裂傷、頭皮撕裂傷。

頭皮裂傷處理小頭皮剪發f清創消毒f全百合頭皮

0急救止血:加壓包扎。

。清創縫合:可延24小時內，頭皮缺損可堿張縫合、皮卜松解或轉移皮瓣，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。

0^/蹦、注射TAT。

頭皮撕脫傷(scalpavulsion)

4多因發辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱I英下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發

克。

可處理：

。急救:無菌敷料覆蓋創面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。

0爭取6-8小時內清創縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉移皮瓣或自體植皮。

。骨酬脫不能再植，可外板鉆孑Ui駿，待肉芽生長后再植皮。

TATo

顱骨損傷skullinjury-卜顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結構改變。

4臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發腦膜、血管、腦和顱神經損傷。

學分類：

小顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。

-5■線型骨折與凹陷性骨折

4開放性與閉合性骨折

顱蓋骨折(fractureofskullvault)4線性骨折：

0發生率最高，可單發或多發。

。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。

0應警惕腦損傷或顱內血腫，特別是顱頂骨折易形成便腦膜外血腫。

0無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮靜。

寺凹陷骨折：

0可觸知凹陷區，壓迫腦功能區，可出現偏癱、失語、醐等定位病征。

。確診常須X線攝片或CT。

凹陷骨折手術處理:原則是手術復位。

4手術指征:

0合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓

0骨折壓迫腦功能區出現病征

0斗固］能區骨折凹陷深度＞1cm

0開放性粉碎性凹陷骨折

0靜脈竇的骨折手術應謹慎，作好大出血輸血準備

+手術操作：

0骨折片完整、邊緣無重疊者手術整復。

0嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復位。

0凹陷骨折呈碎片無法復位或碎片刺入腦內者，行碎骨片摘除。。喟折片喇人腦內者，應切開硬腦膜探查，同

時制嵋啜逢合。

0顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術

顱底骨折（fractureofskullbase）修間接暴力所致,常為娜骨折，個別凹陷。

腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。

■+分為:

號顱前窩骨折

今顱中窩骨折

4頓后窩骨折

顱前窩骨折（fractureofanteriorfossa）+骨折累及R頌&篩骨。

當腦脊液鼻漏（顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇）。

4眶周皮下及球結膜下淤血引起“熊貓眼”征。

4顱神經損傷（嗅神經、視神經）。

顱中窩骨折（fractureofmiddlefossaR腦徭如漏累姨骨巖韻。

中鼻出血或腦脊夜鼻漏（骨折累及蝶骨，經蝶竇）

4頸內動脈海錦竇漏:頸內動脈破裂發生致命鼻出血或耳出血。

號乳突區（Battle征屣血。

噂顱神經損傷（111-叩）:\川面、Wn

顱后窩骨折（fractureofposteriorfossa）+擷骨巖部骨折出現Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀

血

號枕骨大孔骨折可出現顱神經損傷（少見，IX、X、XI、XII）

鑒別腦脊液與血液+將血樣液體商于白色幽上恥般卜周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液

漏。

當進行血樣液體RBC計數并與外周血RBC比較。

4腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖試紙測定。

十顱底骨折傷及頸骨巖部，且骨膜及腦膜已破但鼓膜完整，CSF經耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液體。

診斷、治療+臨床顧1確診，X線、CT協助診斷。

*治療:

。顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、CSF漏。

0CSF漏1-2周自愈，力周應手術修木展腦膜。

0耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。

。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、Wo

。碎骨片壓迫視神經或面神經，應手術去除骨片。

護理診斷4有感染的危險腦脊渺卜漏。

4■知識缺乏/缺乏腦脊液外漏后的相關體位要求及預防感染方血的知識。

中潛在并發癥/顱內出血、顱高壓、顱內低壓綜合征。

護理措施卜防止預內斛

?：■保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕。

4置干棉球于前鼻庭、外耳道，隨濕隨換，記24小時浸濕棉球數以估計腦脊液外漏量。

+避免用力咳嗽、打噴嚏、揖鼻涕及用力抖喉。

不嚴禁為CSF鼻漏者從鼻腔財或放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。

■5■密切觀察有無顱內感染。

-蹄醫囑預防性應用抗生素、TATo

護理:促進顱內外漏道盡早閉合柵幅骨折神志清醒半坐位，昏迷師臺高床頭30°。

勺鼎后窩、顱中窩骨折患側臣檢。

當維持體位至漏液停止后3-5天。

護理:病情觀察汨:意有無則繼發的幽傷。

+密觀意識、生命體征、瞳孔、肢體活動。

小顱內低壓綜合征：

。腦脊液外漏顱內壓過低而致顱內血管擴張，出現劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應遲鈍、脈搏細弱、血

壓偏低。

。應觀察腦脊液漏出量，顱內壓過低時補充大量水分。

腦損傷braininjury中幾個噲

4原發性腦損傷-繼發性腦損傷

守開放性腦損傷-閉合性腦損傷

號沖擊傷-對沖傷

原發由?損傷(primaiybraininjury^原發性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發生的腦損

傷。

力主要有:腦震蕩、腦挫裂傷、原發性腦干損傷

繼性腦損傷(secondarybraininjury)4?繼發性腦損傷是指受傷?定時間后在原發傷的基

礎上出現的腦受損病變。

寺主要有:腦水腫、頑內血腫

閉合J性腦損傷+原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意夕胸及產傷所致。戰時見于工事倒壓或爆炸

沖瑜。

■>■方式：

0直接損傷:①加速損傷②減速損傷（W壓傷。

0間接損傷◎專酹性損傷:如墜落時以臀部或雙足著地外力沿脊柱傳遞到頓J趣傷；②甩鞭式損傷③胸部擠

壓傷時并發的腦損傷。

0由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內呈直線或旋轉運動造成的腦損傷。

開放性腦損傷卜分火池與非火器傷兩類。

?5?火器傷道彩k分類

■H.切線傷

+2.盲管傷

被顱內反跳傷

.盧頁外劇K傷

45.貫通傷腦損傷機理擷骨娜，骨崎g損傷：

0外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。

。顱骨變形使顱內壓急驟升高和解氐，造成腦損傷。

4腦組織在顱腔內運動:直線和旋轉運動。

。直線運動:加速或減速運動，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附而損傷。

0腦損傷發生在暴力著力點處為沖擊?傷，1就速性損傷中在暴力著力點對側發生的腦損傷為對沖傷。

。旋轉運動:頭部旋轉時，高低不平的顱底、具有銳穗摘緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、

硼、切割而損傷，同時腦組織內不同結構間也會產生剪切應力而損傷。

十胸部擠壓傷一胸內壓t,上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點狀出血、小血管破裂。

受傷機制十直接暴力：

0加速性損傷：運動著的物體撞擊于靜止狀態的頭部所發生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。

0減速性損傷：運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產生科擊傷外，常在著力的對側形成對加傷,

如墜落和跌傷。

0擠壓性損傷：兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。

喇間接暴力：

0揮鞭樣損傷：0當外力作用于軀干某部使之急驟力腱運動而頭部尚處于相對靜止狀態。如甩鞭樣動作發生腦

損傷。這種損傷常發生在盧贓頁交界處。

。顱頸連接處損傷

0胸部擠壓傷：因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。

腦震蕩（cerebralconcussion片腦震蕩為夕圖j引起的短暫的腦功能障礙。

十外傷史。無肉眼可見的病理改變。

學短笆意識障礙，傷后立即昏迷<30min。醒后伴有逆行性遺忘nstrogradeamnesia。

今可出現頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。

4CSF無紅細胞、CT檢查無異常發現。

4臥床休息、對癥11涌，禁用嗎啡、度冷丁。

腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）■+軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、

血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。

+病理:可單發，或多發，好發額顆部。

+肉眼可見點片狀出血，伴夕胸性蛛網膜下腔出血。

■5■腦挫裂傷f血管源性腦水腫一細胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現她分性腦水腫，3-4天為高峰一顱內壓增高或

今后期星形細胞噌生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為夕胸忖搠癇灶。

4蛛網膜軟腦膜粘連，形成附分性腦積水。

小較重的腦挫裂傷后數周，多有夕胸性腦萎縮。

臨床表現｝■意識障礙＞30W.嚴重者攆賣長期昏迷。

+顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網膜卜腔出血引起腦膜刺激征。4局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技

體抽搐、偏癱。

小腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。

4腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側瞳孔時大時小，眼球歪斜、凝視，兩側錐體束征陽性，四肢肌

張力增高呈去大腦強直。

學延髓損傷:嚴重的呼吸，循環障礙。

勺下E腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質紊亂。

輔助檢查學腦脊液:壓力增高，有紅細胞。乳酸、蛋白和乙醐U堿等增高。

?4CT、MRI

。是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度

0有無腦室受壓和中線結構移位。

腦挫裂傷治療啡手術為主。

士一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側臥。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。營養支持?？垢腥尽ΠY。

嚴密觀察病情:意識、瞳孔、生命體征。

令防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬明睡。

+促進腦功能恢復:神經營養藥。

■4■手術治療:腦減壓術、顱內血腫清除術。

顱內血腫（intracranialhematoma）+最多見、最頌、又可逆的瞰:性損傷

令血腫直接壓迫腦組織

4血腫f顱高壓一腦疝

學早期發現及時處理可改善預后

當分類

。硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫

0急性（3天內）、亞急性（3I1-3周）、慢性（3周以上）

硬腦膜外血腫（epiduralhematoma,EDH）+暴力作用酣立,顱蓋骨抓90%）靦。

今出血來源:腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或導血管。多見于潁部。

4表現與診斷：

。受傷當時有短暫的意識障礙，隨即清醒或好轉，繼之因顱內出血而急性顱內壓增高并進行性加重，出現再次

昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期'，3-12小時。

0幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml—顱高壓一腦疝。

0CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。硬腦膜夕卜血腫治療”急診開顱探察血J］后青除術。

■;■顱內儂中微創清除技術硬腦膜下血腫（subduralhematoma,SDH片顱內血腫中最

常見。

4急^?下血腫

學血腫多位于敏部，繼發于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實質血管。

小意識障礙嚴重，原發性昏迷時間第，中間清醒期不明顯，一U表現為持續性昏迷或意識障礙程度謝他加重。

?er見新月形或半月形影。

4■一經確診盡早手術（鉆孔引流術）。

中（chronicsubduralhematoma）+好發50歲以卜老人，侔徽M為史。出血常與

腦萎縮及橋靜脈撕裂有關

十出崢慢一慢性顱內壓增高癥狀

號智力下降、記憶力減退、精神失常

學間歇性神經定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。

?ET是主要診斷方法

期滑鉆孔沖洗術，術后引流48-72小時。

腦內血腫（intracerebralhematoma,ICH）+淺部血腫：

0出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發于額葉和題葉。

乎深部血腫：

。老年人，白質深處血腫，腦表面無明顯挫傷。

號進行性意識障礙加重，可有腦功能區受壓病征。T股手術清除血JJ中。

4■腦室內出血與血腫：

0出血者遠較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；夕物時腦室瞬間擴張造成室管膜下

靜脈撕裂出血。

顱內血腫的鑒別

血腫部位硬腦膜外面）中硬腦膜下血腫（多見）腦內血腫

血腫部位潁部額題部額葉和顆葉

受傷方式加速性損傷減速性損傷力口、減速損傷

與著力部位的關血腫多發生在暴力作用多在對沖部位，特別是枕部著力時見于著力部位或對沖

系部位部位

輕重'!'：

骨折與血腫牘常伴有骨折，血腫在骨折關系小，可無骨折，若有，多在對沖部多有凹陷骨折或穿通

處位傷

意識障礙較輕，多有中間清醒期重，可有中間清醒，但多不明顯，甚至昏迷漸深，少中間清醒

無

出血來源腦膜中A、靜脈竇板障血腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂灶

管

蛛網膜下腔出血較少，較輕范圍較廣

顱腦損傷并發癥及后遺癥小外傷性頸內動脈海綿竇屢、外傷性動脈性鼻出血、腦膨出、腦膿腫、外傷

性疲癇

士盧頁骨骨髓炎、顱骨缺損、顱腦傷后綜合征、外傷后顱內低壓綜合癥

手術治療+手術目的:開放性損傷變為閉合性損傷、清除血腫、止血、降廁頁內壓（內、夕健I玉）。

+手術方法

0開顱血腫清除術

。去骨

。鉆孔探查術

0腦彭卜引流術

。血腫碎吸或鉆孔引流術

。腦黝清創檻術

顱內血腫的手木指tiE+iw較大（幕上>40ml,幕下>10ml）

+意識障礙程度逐漸加深

4■顱內壓監測在2.7kpa以匕并呈進行性升高

4有局灶性腦損害體征

4在非手術治療過程中病情惡化者。

護理診斷輜期醐、昏密腦損傷、顱內壓增氤

A清理呼吸道無效/腦損傷后意識不清。

4有廢用綜合征的危險/腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。

+潛在并發癥/顱內壓增高、腦疝及癲癇發作。

護理:現場急救+保持呼吸道通暢病人側臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或

血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。

士妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放I'W腦損傷應剪短頭發，消毒時酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥;

外露腦組織周圍消毒紗布卷保護，外力阡紗布包扎，避免受壓。保護插入顱腔的致傷物不可拔出，應手術清

創取出?？垢腥?、TAT。

4防治休克:一旦休克應查明有無顱外合并傷，如多發骨折、內臟破裂。病人應平臥、保暖、吸氧、擴容。

+做好護理記錄:受傷史、檢查發現、急蝎過、生命體征、意識、瞳孔、肢體活動等。建立觀察I腺單。

護理:病情觀察卜意識：

。傳統清醒、酶淺觥、隧、深懿

0Glasgow昏迷評分法最高15分，最低3分。+瞳孔:動眼神經、視神經X腦干損傷所致。

《生命體征：

。先測呼吸一脈搏一血壓，腦干一中樞高熱；

?！皟陕桓摺?；枕骨大孑U而突發呼吸停止。

4神經系統體征:對側肢體癱瘓、錐體束征。

4其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結果、顱內壓監測情況。

格拉斯哥分級記分-Glasgowcomascale,GC.S

4GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行i己分，最高分為15分，最低分為3分。

4■分數越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。

+輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內；

+中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；

4?重型：3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。

睜眼反應W言語反應WW

正常睜眼4回答正確5遵腦酢6

呼喚睜眼3回答錯4定位動作5

刺痛睜fl艮2含混不清3肢體回縮4

無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3

^CJ^L1肢伸2

無反應1

瞳孔變化?觀察兩側口僉裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側瞳孔形狀、大小、對光反應。正常

瞳孔等大等圓，自然光下直徑34mm。直接、間接對光反應靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪一縮瞳。

阿托品、麻黃堿一散瞳。

■+患側瞳孔散大，對側肢體癱瘓、意識障礙f腦疝；

4■雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直-*腦干損傷或臨終表現；

4雙側瞳孔大小多變、光反應消失伴眼球分離或異位一中腦損傷；

號有無間接對光反射一鑒別視神經、動眼神經損傷；眼球不能外展且復視一外展神經受損；雙眼同向凝視一額

中回后份損傷；眼球震顫一小腦或腦干損傷。

昏迷護理M呆持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物及血塊。嘔吐頭偏側。深昏迷者托下頜或口咽通氣管、

氣插氣切、呼吸機。血氣分析。氣插氣切護理。濕化氣道?？股?。

期呆持正確體位:抬高床頭。深昏迷側臥或側俯臥。保持頭與脊柱同一直線，避免過伸過屈。

。營養:腸外、腸內營養。肌張力增高或疲癇發作時防止腸內營養液返流致嘔吐、誤吸。定期評價病人營養狀況。

十預防并筵

預防并發癥引碗保持頗滯吉干燥，定時翻身，注意獻部、出艮、耳廓等骨隆突處。4泌尿系

感染:長期留置導尿管是主要原因。須無菌操作，加強會陰護理，定時訓練膀胱功能。尿管留置不宜超過3-5

天。長期導尿可行恥骨上膀胱造嘍術。十肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。士暴

露性角膜炎:眼閉不全用眼藥膏，不觀察瞳孔時用紗布說遮蓋，甚至縫合眼瞼。十關節攣縮、肌萎縮:保持肢體

功能位，防止足下垂。每日2-3次被動活動四肢關節及肌肉按摩。

防治腦水腫，降低顱內壓腮K劑,20%甘露醇，靜注。

*蜩

■5■激素的硼

小過度換氣

今冬河氐溫治療

4KH立:除休克者外頭高位。

4限制入量<1500?2000ml/d,尿量>600ml/d。

《定時觀察記錄意識、瞳孔、生命體征。

4■避免顱內壓增高的誘因:呼吸道梗阻、高熱、劇咳、便秘、癲癇發作。

躁動的護理「缺軋尿潴留、大便干硬、冷熱饑餓刺激一躁動。

+尋找并解除引起躁動的原因，不盲目鎮靜或強制約束，以免顱內壓增高。

4■適當保護以防夕M分及意外。

病案1中某患者，男28歲，不慎由1.5米高處向后跌倒，左枕部著地，受傷后呼之不應，對周圍

事物及刺激無反應。30分鐘后漸清醒，感頭昏頭痛，嘔吐。1小時后病人再次進入昏迷。檢查左側瞳孔輕度

縮小，光反應遲鈍。右側卜.肢癱瘓，顱骨X線片發現左枕線形骨折，骨折線通過橫竇。

?54.提HI診斷及依據2.提HI治療原則

4診斷:①左枕線形骨折②左側硬腦外血月中

+依據:①中間清醒②左側瞳孑皤?、踃維折線通過橫竇

4治療:手術清除血腫，術后按腦挫裂傷處理病案患者，男25歲，工人，主訴，頭部外傷2小時。

2小時前在建筑工M勞動，不慎被建筑架上落下的木塊擊中頭部，當時患者即神志喪失，呼之不應，鼻腔流

血，20分鐘后被送^附近醫院，患者已清醒，能回答醫生所提問題，檢查，雙測瞳孔等大，以后又嘔吐兩次,

嘔吐物為胃內容物，訴頭痛，呈嗜睡，又急診轉來我院。檢查:T37CP56次/分，R17次/分，血壓18/10Kpa,

昏迷，右測額顏部有擦傷，鼻部有血跡頸部無異常，心率慢，雙肺及腹部未見異常。神經系統檢查:右側

瞳孔0.5cm,光反應遲鈍，左瞳孔0.3cm。左例肢體活動差。超聲波檢查:中線被左移0.7cm,X線檢查:右潁

，骨線形骨折。1.本病的診斷及診斷依據是什么?2.寫出本病的治療方案。

診斷:①右側硬腦膜外血腫②右胸骨線形骨折

依據:觸摘史②中間清醒③傷側瞳孔大，對側肢癱④超聲波中線移⑤X線顯示骨折線

治療:手術清除血腫，術后按腦挫裂傷處理

參考題穗者,男，28歲，主因頭部撞傷后6小時，頭痛伴惡心、嘔吐，意識障礙2小時入院?；颊?

小時前被汽車撞倒，頭部著地出血。傷后意識喪失30分鐘后清醒，醒后感頭痛，惡心，并嘔吐2次。在當地

醫院形頭部包扎后，回家。回家后頭痛劇烈意識逐漸加深、昏迷送入我院就診。

>>■查體:T37.5,R14次/分，P60次/分，BP150/96mmHg。意識淺昏迷，呼之不應，刺激后無睜眼，右側瞳孔約

3.5mm,直、間接對光反射遲鈍，左側瞳孔約2.0mm,直、間接對光反射靈敏，刺痛后右側肢體屈曲，左側肢

體肌張力增高，左側Hoflman征、Babinsiki征陽性。

號腹壁反射、提睪反射左側減弱，肱二三頭川反射左右=+++/++,膝腱反射三頭）］）反射左/右=++++

/++,跟腱反射左/右=++++/++,左側引出嵌I林、踝陣攣。右側額頻可見長約3.0cm頭皮損傷，深

及帽狀腱膜。

4急診頭顱E結:右糠可見一大小約為5x6x4cm3,梭形高密度影，右側腦室受壓變形，中線向左偏移。右

額頒顱骨可見上勺lOcmi電性不連續影。

當問題1.給出該患者的GCS評分2.該患者的臨床分型及診斷3.結合病例簡要說明臨床分型及診斷的依據

外科護理學教案首頁

教師：張廣寧

標題:胸部損傷病人的護理學時:理論4學時

教學目的：

1、理解胸部損傷的臨床表現及處理原則。理解胸腔閉式引流術的指征及方法。

2、掌握肋骨骨折、氣胸、血胸的病因、病理、臨床表現、處理原則。

3、了解心臟損傷的臨床表現及處理原則。

4、掌握胸部損傷病人及胸膜腔閉式引流病人的護理要點。

5、見習內容：病例示范或病例討論，配備掛圖、X線胸片、閉式胸腔引艘置等

討論肋骨骨折，血、氣胸的診斷與處理。

教學重點:胸部損傷概述。肋骨骨折病因病理、表現和診斷、處理原則。氣胸：閉合性氣胸、

開放性氣胸、張力性氣胸表現和診斷、處理原則。血胸的病因病理、表現診斷及處

理原則。胸部損傷的護理措施。胸膜腔閉式引流病人的護理。

教學難點:多根多處肋骨骨折、開放性氣胸。

教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解及圖解演示，讓學生理解肋骨骨折、損傷性氣胸、損

傷性血胸的診斷、急救處理、治療及護理措施，說出胸腔閉式引流術適應癥、注意

事項、護理。

教具:powerpoint課件、視頻媒體、教材

作業布置:進行性血胸病案分析。

授課內容:見千天

碰蒯舜盟胸部損傷病人的護理胸部

創傷chesttrauma中胸內臟器:肺和心臟大血管

4胸內負壓：一0.78~-0.98kPa(—8~-10cmH20)

*胸部傷后易發生呼吸和循環功能障礙

4■平時多為交通事故傷

4戰時陣亡者約25%?27%死于胸部傷

4美國:每年15萬人死于倉M處其中胸傷占25%

4我國：

0閉合性胸傷:占胸夕的84%,其中車禍占58%

。開放性胸傷:94%是刀傷，總死亡率。03423%

致傷原因干飩性傷：

。暴力擠壓、沖撞、鈍器碰擊。

。特點:平時多見，一般閉合性傷。

0體表受傷面積大且常有合并傷。

0損傷的深度和嚴重程度有很大的不同。

+穿透性傷：

0利器、刀、錐、火器和彈片傷。

。特點:戰時多見，常多發、多部位開放傷。

0體表傷U范圍局限。

分類■閉合性損傷:

0軟組轆傷、單純肋骨骨折、氣胸、血胸、

0創傷性窒息(traumaticasphyxia)

0肺爆震傷(blastiijuryoflung)

十開放性損傷：

0氣胸、血胸及胸內臟器損傷

。穿透胸膜或縱隔為穿透性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁為非穿透性開放傷。

4■胸腹聯合f分(thoraco-abdominalinjuiy)創］^45-俠痛和胸壁穩定性破壞

4?肺與縱隔受壓

4胸腔負壓受損:縱隔擺動，胸膜肺休克。

/怫傷:導致ARDS。

號氣道阻塞

4■膈HJ助能與月融L破裂:形成胸腹聯^傷。

4縱隔和心臟壓塞

臨床表現陰i狀

。胸痛、呼吸困難、咯血、休克

0心真塞

+體征：

0壓痛、反常呼吸、皮下氣S中

。叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失診斷卡臨床表現、體檢、胸穿、胸片、胸部CT

號預防車禍等

治療七對癥治療:錮1、固定、口服中藥等

4對因治療:手術、抗炎等

回開胸探查

v活動性出血

v持續漏氣

V心臟大血管損傷

V異物

V胸腹I貽傷胸部傷的救治原則+?恢硼壁的完整性和呼聯動功能

?您保持呼吸道通暢

補充血容止血

-HS廨除胸膜腔和心包腔內的壓力

艙適時進行開胸手術。

4VIPC0程序：

V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；

I(Inftision)揣制1L、補液擴容以防治休克；

P(Pulsation)指監護心捕.，維護心泵功能及心肺復蘇；

C(Control)指控制出血；

O(Operation)指開胸手術。

肋骨骨折(ribfracture)病因病理：

■i■胸部傷中最常見。

個直接暴力:骨折斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸或(和)氣胸。

中間接暴力:如胸部前后擠壓，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，開放性骨折。

44?7肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。

號單根JW##折。多發性肋骨喟折。單處骨折。多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，稱為胸壁

浮動傷，又稱為連枷胸(flailchest)。

脫J/骨骨?折^的至枷胸(flailchest以^果：

缺氧、C02潴留，呼吸循環衰竭。

畫現在認為肺挫傷是主要原因。

回反常呼吸運動:當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化區胸壁向內凹陷；口乎氣時，胸腔壓力增高，軟化區胸壁向外凸

IH,這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動'。

園反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造

成胸膜肺休克。園骨折并發癥：

闔氣胸、血胸

臨床表現卜i湫：

0疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。

0氣促、呼吸困難。

0咯血。

0休克、發絹。

寺體征：

。反常呼吸運動、縱隔擺動。

。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，

。可捫及骨折端或骨擦感，

0可伴有積氣、積血體征、皮下氣腫。

診斷號受傷史

號臨床^!^^

4X線胸片：

0能顯示肋骨骨折，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折’、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相重

疊處，均不易發現，應結合臨床。

0顯示有無氣血胸。

治療:+閉合性單處肋骨骨折治療重點：

4止痛、固定和預防肺部感染。

4口服、

4肋間神經阻滯:普魯卡因5ml注射于骨折肋骨下緣，注射范圍包括上、下各一根肋骨。

號半環式膠布固定：5?7cm寬的膠布數條，在呼氣末自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼，重疊2?3cm,兩端超

過前后正中線5cm,范圍包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發

癥。

4鼓勵病人咳嗽、輔助排痰，必要時氣管內吸痰。適量抗菌素和祛痰劑。

閉合性多根多處骨折?處理原則：

畫保持呼吸道通暢，必要氣插氣切或呼吸機

國止痛、防治休克

闔盡快消除反常呼吸

11防治感染。

?消除反常呼吸：

V加壓包扎固定

V巾鉗牽引外固定(2?3公斤牽引2周)

v開胸手術內固定。

開放性肋骨骨折-清創與內固定

4穿破胸膜行胸膜腔閉式引流

4抗生素防治感染

氣胸(Pneumothorax)+胸膜腔內積氣為氣胸。

十空氣來源:胸膜、支氣管或肺破裂。

號氣胸分三類。閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)4■肺組織破裂、肺膝后，肺

裂口自動封閉，胸膜腔與外界隔絕，胸腔內壓w大氣壓。

十小量氣胸:肺萎陷30%以下，多無明顯癥狀。中量氣胸:肺萎陷在30%?50%；大量氣胸肺萎陷在50%以上，

均可出現胸悶、胸痛、氣促。氣管向健側偏移，傷側叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。X線胸片診斷。

*少量氣胸:不需特別處理，密切觀察

力中-大量氣胸:胸穿或胸腔閉式引流

開放'性氣胸（Openpneumothorax片胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼

吸自由進出胸膜腔，胸內壓=大氣壓。

十肺受壓萎陷，使縱隔向健側移位，使健側肺萎陷。

號健側胸腔壓力可隨呼吸周期而增減,從而引起縱隔撲動（MediastinalHutter）和殘氣對導致嚴重的蜘、82

潴留、循環障礙。

小縱隔擺動使靜脈血回流受阻，心排出量減少。又可刺激縱隔及肺門神經叢，引起或加重休克（稱之為胸閱楙

克）。

開放性氣胸臨床與診斷4呼吸困難、煩^腿a快、蝴懷咻克。

士傷口有血性氣泡噴出。

。裂口大于氣管內徑時，空氣進入量多，裂口處有“嘶嘶”聲。

個傷側叩診鼓音，呼吸音消失。

4氣管、縱隔向健側移位。號胸片:肺壓縮、縱隔移位、血氣胸,救治"急救:立即封閉傷口，變開放氣胸為閉合

性氣胸，同時胸穿或引流。

4治療:首先給予輸血、補液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清創縫合、引流，必要時開胸手術。張力性

氣胸（TensionPneumothoraxR肺支氣糜口呈單向活瓣，與胸膜腔相通，吸氣時活蛹T放,

空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不育織胸膜腔排出，因此傷側胸膜腔內壓力不斷增高，超過大氣壓,

形成張力性氣胸（高壓性氣胸HighPressurePneumothorax）o

個傷側肺壓縮，縱隔移位。一健側肺受壓、呼吸循環功能障礙。卡高壓氣體向組織間擴散。臨廂時姆

呼吸困難、端坐呼吸、紫組、大汗淋漓、煩躁不安，甚至昏迷、休克等。

"}■氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，呼吸動度明顯減弱。皮下氣腫、傷側肺叩診為高度鼓音，聽診呼吸音

消失。

由胸片、胸穿協助診斷:胸穿有高壓氣流沖出，抽氣后，癥狀減輕，但短期內又復加重，是診斷的有力證據。急

救與治■"急救

0迅速胸腔排氣解壓。粗針頭鎖中線2肋間排氣減壓。

。轉送穿刺針尾扎一橡皮指套，頂端剪口，制成活瓣排氣針。

當治療：

。胸膜腔閉式引流。

。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂（美蘭或碘油造影），應開胸手術探查。

0VATS手術。

。縱隔氣腫和皮下氣種?般不需處理?？股亍Ｑ兀╤emothorax）+胸部損傷弓?起胸膜腔積血

為血胸。

*血胸與氣胸同時存在，稱為血氣胸

勺出血的來源：

。肋骨骨折、肺組織裂傷。

0胸壁肋間或胸廓內動靜脈破裂出血。

。心臟或大血管破裂出血

0?1颯并肝脾血。

0胸椎骨折:T4?6。

病理揚I變化中失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側。

號胸膜腔積血般不凝固法纖維蛋白作用。

■!■凝固性血胸:出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血凝固。

小纖維胸:凝固，住血胸3天后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹。

令機化血胸:5?6周后，有成纖維細胞和成血管細胞長入，發生機化。

4膿胸積血是細菌培養基，易感染而成膿腫。

小血胸對呼吸的限制

版床翻M取決于出血量和速度，以及伴發損傷程度。

4小量血胸:出血＜0.5L。無明顯癥狀和體征。X線肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。

4中量血胸:出血O5-1L。有失血、肺及縱隔受壓的癥狀。呼吸運動減弱，下胸部叩濁，呼吸音明顯減弱，X線

積血上緣達肩胛角平面。

可大量血胸:出血＞1L。有較嚴重的呼吸與循環功能障礙和休克癥狀。傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙的黃，氣

管移向對側，叩診為實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線胸腔積液段1肺門平面甚至全血胸。診斷卜受傷

史

+內出血癥狀

號胸腔積液體征、x線胸片

■i■胸穿抽血確診。

中注意合并氣胸:有氣胸的癥狀和體征以及X線胸片上積iftU緣為氣液平面而非弧形陰影。超聲波可見到液平段。

胸穿抽出不凝固血。遲發性血藤卜傷后48小時出現的血胸

小出血量一般在500ml以上進行性血胸+P逐漸增快、BP持續下降，經輸血補液不見好轉。

令閉式引流或胸穿出來的血液很快凝固。

4胸穿抽出積血后，很快又見積血增長。

4Hb、RBC,HCT進行性下降。

號胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進行性增大。

小閉式引流，引流量＞200ml/h。持