社區居民健康檔案管理一、建立健康檔案的目的健康檔案（healthrecords）：是記錄居民健康狀況的系統性文件，包括個人健康問題記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及患者個人和家庭一般情況記錄等。我國，一般將健康檔案的內容分成三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案、社區健康檔案。一、建立健康檔案的目的建立健康檔案的目的：1.掌握居民的基本情況和健康現狀2.提供合理配置醫療資源的依據3.為醫學教育和科研提供信息資料4.評價社區衛生服務質量與水平5.有利于社區實施預防醫學措施二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMRPOMR的一般內容：包括病人的基礎資料、問題目錄、問題描述、病程流程表等項內容。其中問題目錄和問題描述是以問題為導向記錄模式最主要的內容。二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR1.病人的基礎資料（1）人口學資料：如年齡、性別、教育程度、職業、婚姻狀況、種族、社會經濟狀況、家庭狀況及家庭重大事件等。（2）健康行為資料：如吸煙、酗酒、運動、飲食習慣、就醫行為等（3）臨床資料：如病人的主訴、過去史、家族史、個人史、各種檢查及結果以及心理精神評估資料等。二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR2.問題目錄“問題”是指需要診斷或處理的任何健康問題、病人的任何不適或病人感受到會干擾其生活質量的事情。問題目錄常制作成表格的形式。（1）主要問題目錄（2）暫時性/自限性問題目錄（3）長期用藥清單二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR3.問題描述問題描述，也可稱為接診記錄，是指將問題目錄里所列的問題或新接診的問題，依問題的編號逐一針對該問題進行描述，所采用的形式為SOAP。SOAP中的四個字母分別代表不同的含義：S代表主觀資料、O代表客觀資料A代表對健康問題的評價、P代表問題處理計劃二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR3.問題描述S即主觀資料（subjectivedata）：主觀資料是由就醫者所提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、疾病史等。醫生對以上情況的描述要求盡量貼近病人對問題的表述，避免將醫療者的看法加諸其中。二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR3.問題描述O即客觀資料（objectivedata）：觀察者（一般指醫生）用各種方法獲得的各種真實的資料。包括體檢發現、生理學方面的資料、實驗室檢查結果、心理行為測量結果，以及醫生觀察到的病人的態度、行為等。二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR3.問題描述A即評價（評估）（assessment）：評估是問題描述中的最重要的一部分，也是最難的部分。一個完整的評估應包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預后等。采用“基層醫療國際分類（ICPC）”系統或“基層醫療中健康問題的國際分類（ICHPPC2）”中的問題名稱。二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR3.問題描述P即計劃（plan）：處理計劃是針對問題而提出的，體現以病人為中心、預防為導向，以及生物-心理-社會醫學模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥方。計劃內容一般應包括診斷計劃、治療策略、對病人的教育等預防措施。二、社區居民健康檔案的內容（一）以問題或病人為導向的記錄方式-POMR4.病情流程表

是對某一健康問題的進展情況進行跟蹤的動態記錄，多用于慢性病人的病情記錄。它是將病人長期追蹤的一個或多個問題、檢查結果或治療指標制成一張表格的形式。二、社區居民健康檔案的內容（二）以疾病或醫生為導向的記錄方式-DOS以疾病或醫生為導向的記錄方式，是傳統上最常用的醫療記錄方式。存在的缺點：1.病歷內容繁雜，不容易迅速掌握病人的病情。2.資料分散，不容易集中考慮和判斷個別問題。3.無一定格式和規范，不同醫師間難以相互理解其內容和思維方式，造成同行交流困難。三、社區居民健康檔案管理的要求健康檔案的管理1.書寫適當、準確、真實。2.進行定期的總結和整理。3.任何醫療記錄必須保證具有法律效力。4.社區醫療健康檔案由專人保管。特別強調健康檔案保管的可靠性。5.如果使用電子病歷系統，一定要盡可能做到對患者隱私的保護。案例分析患者林某，女，32歲，已婚，紡織工人。主訴低熱、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年來有尿路感染反復發作史。父親死于糖尿病。體格檢查：體溫37℃，血壓148/90mmHg，雙側腎區輕度叩擊痛，心肺及腹部檢查無異常發現，全身無水腫。實驗室檢查：血紅蛋白110g/L，紅細胞數3.5×1012/L，白細胞總數7.4×109/L，尿紅細胞6～8個/HP，白細胞(+)，蛋白定性(+)，白細胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。對上述病例，按照SOAP格式進行問題描述。案例分析S：低熱、乏力、腰酸、夜尿增多1周；尿路感染反復發作；父親糖尿病史。O：體溫3718e，血壓148/90mmHg；腎區叩擊痛；尿紅細胞6～8/HP，白細胞(+)，蛋白(+)，白細胞管型(+)。A：根據主、客觀資料以及患者的性別，發病年齡，以腎盂腎炎的可能性最大。要結合患者的病史及目前的臨床表現、家庭糖尿病史等，考慮檢測方法，進行鑒別診斷。（詳見注釋）案例分析P：診斷性計劃：尿細菌學檢查；內生肌酐清除率測定；尿濃縮、稀釋試驗；靜脈腎盂造影；空腹血糖測定；腎及輸尿管B超檢查。干預性計劃：近期臥床休息；多飲水、勤排尿；注意個人衛