高血壓個體化治療蘇家屯區中醫院高血壓診室韓師元一、高血壓定義及診斷體循環動脈收縮壓和〔或〕舒張壓的持續升高稱高血壓。高血壓患者除引起高血壓本身有關病癥外，長期的高血壓還可以成為多種疾病的重要危險因素，并影響重要臟器如心腦腎的功能，最終導致這些器官的功能衰竭。高血壓診斷標準與WHO/ISH指南一致。高血壓定義未服降壓藥情況下：

BP140/90mmhg收縮壓與舒張壓不同級別時應按兩者較高級別分類診斷血壓水平的定義和分類

〔1999中國高血壓指南)類別收縮壓舒張壓理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級高血壓〔“輕度〞〕140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級高血壓〔“中度〞〕160～179100～1093級高血壓〔“重度〞〕180110單純收縮期高血壓140<90亞組：臨界收縮期高血壓140～149<90我國歷次高血壓修訂情況第1次：1959年西安心血管會議修訂。第2次：1964年蘭州心血管會議修訂。第3次：1974年北京高血壓普查修訂。高血壓標準：DBP90，SBP年齡+90。第4次：鄭州心血管會議修改標準：SBP160，DBP95mmhg.第5次：1991年全國高血壓普查修改標準：SBP140和〔或〕DBP90mmhg美國高血壓分類〔JNC72003〕血壓分類收縮壓mmhg舒張壓mmhg正常<120和<80高血壓前期120～139或80～891期高血壓140～159或90～992期高血壓

160或

100影響預后的因素?用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓的水平〔1～3級〕男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L糖尿病早發心血管病家族史〔發病年令男>55歲，女>65歲〕

影響預后的因素〔續1〕П加重預后的其他危險因素高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高糖尿病拌微白蛋白尿匍萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高影響預后的因素〔續2〕靶器官損害左心室肥厚蛋白尿和/或血肌酐輕度升高〔106～177μmol/L)有動脈粥樣斑塊〔頸、髂、股、主動脈〕視網膜普遍或灶性動脈狹窄影響預后的因素〔續3〕并存的臨床情況缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發作心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭影響預后的因素〔續4〕并存的臨床情況糖尿病腎病腎功能衰竭〔血肌酐>177μmol/L)夾層動脈瘤病癥性動脈疾病眼底出血或滲出視乳頭水腫按危險分層量化地估計預后危險因素和病史1級〔高血壓〕2級〔高血壓〕3級〔高血壓〕無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危3個危險因素高危高危很高危或靶器官損害或糖尿病并存臨床情況很高危很高危很高危按危險分層量化地估計預后低危組：10年中患者發生主要心血件的管事危險<15%。治療方式：改變生活方式觀察血壓變化中危組：10年中患者發生主要心血管事件的危險約

15%～20%。治療方式：改變生活方式+藥物治療高危組：10年中患者發生主要心血管事件的危險約

20%～30%。治療方式：藥物治療很高危組：10年中患者發生心血管事件的危險

30%治療方式：積極迅速進行藥物治療二、高血壓發病的危險因素國際上已經確定高血壓發病危險因素是：體重超重、膳食高鹽和中度以上飲酒。

高血壓發病危險因素遺傳和家族聚集性體重超重和肥胖高鹽攝入中度以上飲酒低鉀、低鈣、低鎂、低動物蛋白質膳食精神壓力〔家庭、經濟、社會競爭、過度疲勞、不良飲食習慣等。精神情感方面如責任心、擔憂等〕吸煙三、高血壓治療的

意義、目的和原那么高血壓治療意義降壓治療肯定減少心血管致死致殘率。主要降低了腦卒中發病、致殘致死率。防止卒中、冠心病、心衰和腎病的進展。降低老年病人的冠心病發病率尤為顯著。SBP每降低9mmhg和DBP每降低4mmhg

腦卒中減少36%

冠心病減少3%

人群總的心血管事件減少34%高血壓治療的目的最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險，并延長壽命。降壓的同時要保護心、腦、腎等靶器官。降壓的同時改善生活質量。降壓的同時防止對血脂、血糖產生不利影響。高血壓治療原那么輕、中度高血壓僅拌有1-2個危險因素而無心、腦、腎病變者，先改善生活方式并監測血壓半年至一年。假設仍不達標者那么加用藥物治療。1～3級高血壓拌有糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、腦血管病、心臟及腎功能異常等高危和很高危患者立即藥物治療，并輔以改善生活方式。高血壓治療降壓目標中國高血壓指南建議：高血壓應降低至140/90mmhg以下。高血壓拌糖尿病應降至130/85mmhg老年患者應降至140/90mmhg高血壓治療降壓目標WHO高血壓治療指南建議：青年、中年高血壓應降至130/85mmhg.老年患者至少應降至140/90mmhg高血壓拌有糖尿病應降至120/80mmhg研究發現，有最正確保護作用的血壓是：SBP130～140mmhg,DBP80～85mmhg血壓越低，生活質量越高四、高血壓非藥物治療“改進生活習慣〞控制體重，增加體力活動體重指數〔BMI〕=體重〔Kg)/身高2〔M2〕BMI應控制在24以下我國1992～1994年中年人正常體重指數：男性20.8～24.6女性20.9～25.1提倡持久、規律的有氧運動，減少體重。1992年WHO提出最好的運動是步行。做到堅持有恒，有序，有度3個原那么。合理膳食減少脂肪攝入，增加優質蛋白質。補充鉀鈣鎂，多吃蔬菜和水果。。戒煙限酒戒煙是高血壓患者最正確生活方式。吸煙可使血壓上升，可誘發心絞痛。限酒是指酒精每日少于30ml，相當啤酒720ml,葡萄酒300ml,威士忌60ml。酒精可對抗高血壓治療，降低藥物療效。減少酒精攝入量可使血壓下降。大量飲酒者，立即停止飲酒可使血壓迅速升高，故宜逐漸減量。過量飲酒還會增加中風的危險。限制鈉鹽攝入降低鈉鹽攝入可降低血壓水平。

每日鈉鹽攝入量6克以下減輕精神壓力，保持平衡心理合理安排生活，保證充分睡眠，學會自我控制。生活有規律，減輕精神壓力，保持平衡心態，培養輕松愉快的情趣。正確認識高血壓終身治療的必要性，消除焦慮、抑郁、緊張、恐懼等情感障礙。矯正不良行為，提倡健康的生活方式。對吸煙、酗酒、過食肥胖、嗜咸食、甜食等習慣，應在醫生指導下認知治療。五、抗高血壓藥物目前用于一線降壓治療的藥物有6種。利尿劑?-阻滯劑鈣拮抗劑〔CCB〕血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕血管緊張素拮抗劑(ARB、ATRA)-阻滯劑理想降壓藥物應是能很好地控制血壓。服藥方便，24小時平穩降壓。不良副作用最小。能改善重要臟器的血流量。能逆轉靶器官損害〔左室肥厚〕。減少高血壓并發癥的發生率與死亡率。改善生活質量。防止清晨血壓突然升高而導致猝死、卒中發生。利尿劑應用利尿劑降壓治療始于1948年。30多年來以雙氫克尿塞為主的利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一。幾十年來大量國際大規模臨床實驗結果，進一步確定了利尿劑在藥物降壓治療中的地位。利尿劑是老年人高血壓的首選藥物。尤其適用于老年人單純收縮期高血壓。利尿劑分類利尿劑特點能降低心血管事件發生率和死亡率。能逆轉左室肥厚。減少腦卒中和充血性心力衰竭的并發癥。有效預防老年單純性收縮期高血壓心腦血管病的并發癥。大量利尿劑可升高膽固醇和三酰甘油。可損害受體對胰島素的敏感性。對糖尿病、脂類代謝異常者，胰島素敏感性損害更大。特點長期使用低劑量利尿劑，對肌酐影響輕微。利尿劑可升高尿酸、血鈣。降低血鉀、血鎂。利尿劑可改善生活質量，但可導致陽萎。利尿劑副作用低鉀血癥糖代謝異常〔增加空腹血糖及胰島素抵抗〕脂類代謝異常〔輕度膽固醇升高〕低鎂血癥高鈣血癥高尿酸血癥陽萎結石生成利尿劑國際上的爭論〔心臟毒性〕氫氯噻嗪不能減少心梗發生率，是“心臟毒性〞和脂質代謝紊亂所致。高血壓拌心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。利尿劑治療高血壓有增加猝死的危險。也有人證明無論有無低血鉀，噻嗪類利尿劑不增加室性心律失常的發生率。禁忌癥或可能禁忌癥糖耐量降低糖尿病高尿酸血癥痛風腎功能不全〔肌酐>290μmol/L)高脂血癥利尿劑用量1985年前用量50～200mg/d目前主張6.125～12.5mg/d利尿劑經40年考驗，目前仍被作為一線用藥。聯合用藥利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI利尿劑+血管緊張素拮抗劑ARB利尿劑+-阻滯劑ACEI+利尿劑+-阻滯劑CCB+ACEI+利尿劑ACEI+CCB+利尿劑+-阻滯劑?-阻滯劑?-阻滯劑的發現和臨床應用被認為是本世紀藥理學和藥物治療學上重大進展的里程碑之一。降壓平安有效，價格廉價。是目前廣泛應用的第一線用藥。有多項國際大型臨床實驗證明。分類特點能減少致命性冠心病和腦卒中的病死率。與利尿劑組比較，優于利尿劑組。逆轉左室肥厚，弱于ACEI。減慢心率，降低血壓，減少內皮損傷，有抗動脈粥樣硬化作用。降低心肌梗死后致命性再梗死的發生率。對心源性猝死及總死亡率有獨特作用。特點治療心衰可明顯改善心功能〔1～2級〕降低腦血管病發病率與死亡率。多數研究認為對血脂有輕度不良影響，可使膽固醇增加。可降低胰島素的敏感性，對本身已有糖尿病或脂類代謝異常者損害更大。對生活質量有不利影響。副作用疲勞乏力，四肢發冷。心動過緩，誘發或Ш°房室傳導阻滯。加重心衰程度〔3～4級〕。誘發支氣管哮喘。胃腸道反響。眼睛閃爍及視覺盲點。嗜睡、多夢、幻覺等。副作用其他罕見：肌肉痙攣、發熱、皮疹、血小板減少、粒細胞減少、陽痿等。注意：長期用藥者，防止驟然停藥，以免發生“停藥綜合癥〞。禁忌癥及可能禁忌癥哮喘、慢支、心動過緩、或Ш°房室傳導阻滯和周圍血管病者。禁用心衰2級以上者。體力勞動旺盛者、血脂異常者。1型糖尿病、妊娠。用量

倍他樂克，25～100mg,1日1～2次口服。聯合用藥?-阻滯劑+CCB?-阻滯劑+利尿劑?-阻滯劑+-阻滯劑鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑是80年代開展起來的一類心血管新藥，它帶來了心血管治療的一場革命。目前，鈣拮抗劑在高血壓及其他心腦腎血管病防治中仍具有重要地位。在中國和日本，接受治療的高血壓和心絞痛病人中，有?和?使用鈣拮抗劑。鈣拮抗劑-國際上的爭論1995年年美國兩學者提出短效鈣拮抗劑硝苯地平治療高血壓，會使心肌梗死發生相對危險度增加60%；能增加腫瘤和消化道出血的危險。美國FDA警告使用短效硝苯地平危險。WHO/ISH特別專家小組評估結論是：現有資料不能確定鈣拮抗劑對冠心病、腫瘤及出血的影響是有益或有害。我國情況硝笨地平是我國20年來治療高血壓應用最廣泛的降壓藥物，多年來未見發生嚴重不良反響的報道。據中國老年收縮期高血壓臨床試驗說明在我國高血壓的主要并發癥是卒中，而不是心肌梗死，故仍推薦鈣拮抗劑為治療老年人高血壓第一線用藥。對合并冠心病者那么宜選用長效制劑。專家警告短效硝苯地平降壓迅速，但能反射性引起交感神經興奮，引發心動過速，增加心肌耗氧量，發生嚴重反響，甚至猝死。嚴禁舌下含服，以免發生嚴重反響，甚至猝死的嚴重后果。分類特點降壓過程中不減少心腦腎血流量。逆轉頸動脈內膜厚度和穩定斑塊減輕左室肥厚。阻止動脈粥樣硬化的進展。能降低老年人腦血管病并發癥的發生率和死亡率。對血脂、血糖、血鉀、血尿酸無影響。對腎功能無影響。特點有抑制血小板作用。可以提高生活質量。有人認為短效硝苯地平可使冠心病病人發生心肌梗死的危險性增加。有加重心功能不全的危險。對高血壓合并冠心病、心絞痛者宜選用長效制劑。副作用頭痛、臉面潮紅及心悸和踝部水腫。胃腸道反響：惡心嘔吐等。短效硝苯地平〔每日大于30mg〕能引起心肌梗死發生率及病死率增加，應引起臨床醫師重視。禁忌癥心臟傳導阻滯、心衰、不穩定心絞痛、急性心肌梗死、心律失常禁用。聯合用藥CCB+ACEICCB+?-阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張轉換酶抑制劑〔ACEI〕是繼鈣拮抗劑之后又一類具有里程碑意義的心管新藥。特別是對難治性高血壓、腎性高血壓起到重要作用。成為重要的抗高血壓第一線用藥。分類第1類：本身是活性形式，但須進一步代謝轉換。如卡托普利。第2類：本身為藥物前體，必須經肝轉為活性形式才能起作用。如依那普利。第3類：原形通過腎臟排泄，為水溶性，不用經肝代謝轉換既有活性的ACEI類藥物如賴諾普利。特點逆轉左室肥厚作用最強。抗動脈粥樣硬化作用。抗高血壓、抗心肌缺血、改善心肌梗死后心功能狀態。改善左室重構，提高生存率。降低充血性心力衰竭病人的死亡率。降低腦卒中的發生率。特點多數研究認為對血脂無影響，少數認為可降低膽固醇。可提高胰島素敏感性。特別適用于腎性血管性高血壓。對生活質量無不利影響。副作用咳漱血管神經性水腫首劑低血壓腎功能損害，肌酐尿素氮暫時升高。高鉀血癥。味覺障礙粒細胞減少。偶有皮疹發生。

禁忌癥及可能禁忌癥高鉀血癥。主動脈狹窄。腎性高血壓〔雙腎動脈狹窄〕腎功能衰竭〔血肌酐大于265μmol/L)嚴重阻塞性心肌病。妊娠慎用重度血流減少。重度主動脈、二尖瓣狹窄。限制性心包炎。心絞痛。重度心力衰竭。聯合用藥

ACEI+利尿劑

ACEI+CCB血管緊張素??受體拮抗劑血管緊張素??受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血壓新藥。已被WHO/ISH推薦為第一線用藥。分類二苯四咪唑類：氯沙坦〔科素亞〕非二苯四咪唑類：Arbesartan非雜環類：纈沙坦〔代文〕特點逆轉左室肥厚。保護內皮、抗動脈粥樣硬化作用。降低心衰病人的死亡率。對血脂無影響。對糖代謝報道較少。對腎功能有保護作用。降低血尿酸。增加血細胞變形能力和血漿黏度。副作用輕微頭痛，頭暈。偶有高血鉀。禁忌癥與ACEI類相同聯合用藥ARB+利尿劑α?受體阻滯劑α?受體阻滯劑目前研究認為最終結果不能降低死亡率，副作用大，在臨床上應用越來越少。新型的α受體阻滯劑不斷出現可能帶來曙光。其他降壓藥物作用于中樞神經系統：利血平、可樂定、甲基多巴。周圍作用的腎上腺素能拮抗劑：降壓靈、胍已啶等。直接血管擴張劑：肼苯達嗪、硝普鈉等。以上藥物副作用大，患者耐受性差，逐漸退出市場或參加復方制劑。六、降壓藥物的選擇能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物是合理的選擇。根據病程長短、病情輕重、心血管狀態、靶器官損害情況、有無糖尿病、有無血脂和尿酸等代謝異常、有無并發癥或其他疾病來決定。同時注意患者的經濟承受能力和藥物供給情況。選擇降壓藥的原那么藥物強適應可能適應癥禁忌癥可能禁忌癥利心衰糖尿病痛風性功能旺盛尿老年人血脂異常劑收縮期?心絞痛心衰哮喘血脂異常阻心梗后妊娠慢阻肺體力旺盛滯快速心糖尿病心臟傳周圍血管病劑律失常導阻滯

選擇降壓藥的原那么藥物強適應可能適應癥禁忌癥可能禁忌癥A心衰妊娠雙腎A狹窄C心梗后高血鉀E糖尿病I腎病C心絞痛周圍血管病傳導阻滯心衰C老年人B收縮期選擇降壓藥的原那么藥物強適應可能適應癥禁忌癥可能禁忌癥α?前列腺糖耐量異常直立性低肥大血脂異常血壓AACEI心衰妊娠R引起雙腎A狹窄B咳漱高血鉀七、降壓藥物的聯合應用1999年WHO/ISH指南指出，通常在推薦劑量下的單藥治療時,經撫慰劑校正后可降低SBP7～13mmhg,及DBP4～8mmhg。對于中、重度高血壓，尤其男性患者，不同年嶺降壓效果差異很大，為了到達最大降壓效果，單一降壓藥物治療將很難做到這一點，加大劑量易出現不良反響，這就需要聯合用藥。降壓藥物的聯合用藥許多國際大規模臨床試驗證明合并用藥的必要性和價值。HOT研究證明70%的患者處于聯合用藥狀態中，目標血壓越低聯合用藥所占比例越高，且聯合治療方案有很好的耐受性，被認為是決大多數病人成功到達目標血壓的關鍵因素。降壓藥物的聯合應用用兩種或多種降壓藥物合并用藥，每種藥物的劑量小，作用機制不同，藥物有協同或至少有相加的治療作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。根據分期、輕、中、重選擇用藥輕度：改變生活方式+通常單一用藥。中重度：改變生活方式+聯合用藥。注意：有并發癥者，血壓不能降得太快太低，以免加重器官功能衰竭。1999WHO/ISH指南認可配伍ACEI〔ARB〕+利尿劑CCB+β-阻滯劑ACEI+CCB利尿劑+β-阻滯劑α受體阻滯劑+β-阻滯劑FDA批準上市的復方制劑目前國內應用的復方制劑復方降壓片〔利血平+肼苯達嗪+氫氯噻嗪〕復方羅木麻片〔胍已啶+氫氯噻嗪〕珍菊降壓片〔可樂定+氫氯噻嗪〕降壓片〔可樂定+氫氯噻嗪+肼苯達嗪〕復方卡托普利〔氫氯噻嗪+卡托普利〕對高血壓拌高血脂、高血糖、高尿酸、低血鉀者慎用。八、高血壓個體化治療個體化原那么：用藥因人而異，為病人選擇適宜的藥物應根據各人的血壓水平；血壓升高的程度和急、緩；病人有無心血管危險因素，有無靶器官損害，有無臨床心血管病、腎臟病，糖尿病等合并癥。有無拌隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用；注意聯合用藥的相互作用，防止使用影響降壓效果的藥物；藥物降低心血管危險的證據有多少。患者長期治療的經濟承受能力。高血壓個體化治療單藥開始〔輕度高血壓〕最低劑量開始。根據患者耐受力增加劑量。單藥效果不佳，加用第二種藥。如第一種藥耐受性差，換用第二種藥。最好選長效制劑。逐步降低血壓。應在藥物到達充分劑量之后再決定藥物的取舍。不驟然停藥，長期治療。階梯治療第一步：輕度；雙氫克尿塞25mg或心得安10mg1日3次，8周無效，那么第二步。第二步：雙+心，雙+利血平，雙+甲基多巴，雙+可樂寧，心+肼苯達嗪。4~8周無效，進行第三步。第三步：中重度；嚴格限鹽。雙+心+肼雙+心+卡托普利。2~4周無效那么第四步。第四步：住院；同時加用4種降壓藥。老年高血壓要考慮老年人特有的低心博量、心輸出量、血容量和心率、較高的血管阻力。要考慮老年人常見的并發癥：腦卒中、心肌堵塞、心衰、腎衰。要考慮老年人常見的拌發癥：糖尿病、動脈粥樣硬化、痛風、排尿困難、老年性癡呆。老年高血壓注意首劑反響：老年人對降壓藥反響敏感易出現首劑反響，應從小劑量開始。要注重非藥物治療。