一例肺癌植入輸液港導管打折介入復位患者的護理錢文娟2.黃小妹3.通訊作者：洪鑫1.無錫太湖學院健康與護理學院江蘇無錫2140622.南通大學第二附屬醫院放療科江蘇南通2260013.南通大學第二附屬醫院介入科江蘇南通226001【摘要】總結1例植入性輸液港患者在化療用藥期間導管打折通過介入復位的護理經驗。護理要點：充分評估后通過術前準備，注重患者的心理護理，取得患者術中的配合及術后的精細化護理，預防并發癥的發生。通過以上的護理措施，患者輸液港導管成功復位，繼續院內化療用藥?！娟P鍵詞】植入性輸液港；導管；復位；護理【Keywords】VenousPortAccess;Vessel;Replacement;NursingCare完全植入式靜脈給藥裝置（totallyimplantablevenousaccessdevices,TIVAD）也稱靜脈輸液港，為一種植入皮下可長期保留體內的靜脈輸液裝置，由供穿刺的輸液座和導管組成［1］。輸液港的并發癥主要包括感染、血栓、導管堵塞、漏液、移位及脫落等，其中導管打折也是導管移位所表現出來的一種特殊情況。2020年8月3日，本院呼吸科收治1例“左肺鱗癌Ⅳ期”的患者，于一個月前右鎖骨下植入輸液港，此次入院后發現導管移位。通過介入復位成功，配合術后精細化護理后，進行入院后首次化療?，F將護理體會報告如下。1.臨床資料患者汪××,男，70歲，住院號22100023681,2020年6月10日因咳嗽氣喘8月余來我院就診，既往糖尿病、高血壓病史，平素口服“苯磺酸氨氯地平”控制血壓；皮下注射甘精胰島素早、晚各14U控制血糖。6月28日經超聲內鏡下支氣管穿刺活檢病理顯示：非小細胞癌、鱗癌，擬化療。因手臂靜脈血管條件不佳，排除禁忌后，于7月7日在右鎖骨下DSA造影下植入輸液港，術中順利，攝片顯示輸液港導管通暢在位（圖一），即行首次化療。患者化療后病情好轉出院?，F因咳嗽胸悶加劇，患者于8月3日急診入院，步入病房，感胸悶、氣促，于活動后加劇，偶感胸痛，NRS評分2分，評估右鎖骨下輸液港在位，固定座無翻轉，無移位。8月4日上午責任護士遵醫囑行補液治療時發現輸液港座穿刺無回血，匯報責任組長穿刺2次仍無回血，推液有阻力，即匯報醫生。請介入科會診，行血管造影發現輸液港導管打折移位（圖二）。即行輸液港調整，導管成功復位（圖三）。8月5日起開始遵醫囑通過輸液港導管給藥，至今輸液港正常保留、使用通暢。2.護理要點2.1術前護理2.1.1術前準備與患者及家屬進行充分的溝通，講解處理方案及需要配合的要點。征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。常規做好各項檢查，包括胸部X線、凝血功能、血生化等各項檢查，做好備皮，更換手術衣。囑患者排空膀胱，認真核對患者所在科室、床號、姓名、年齡，并做好心電、血壓、血氧監測，等待工人師傅送至手術室。通知介入室護士備好搶救藥物及手術器械。2.1.2心理護理患者因為輸液港導管打折后本就處于焦慮狀態，又因對輸液港導管介入復位的認識不足，有恐懼的心理，我們護理人員及時發現了患者的不安，主動向患者及其家屬耐心地說明介入復位的目的，以通俗易懂的方式講解局部麻醉的方法、穿刺部位以及復位操作的手法和過程，健康消除患者的緊張情緒，取得患者的理解和配合，以良好的心態等待手術。2.2.術中配合在復位過程中，密切觀察心電圖、血壓、血氧、呼吸的變化，經常詢問患者有無不適感，做好病情觀察。術中患者積極配合醫護人員，采取仰臥位，常規消毒、鋪巾，用1%利多卡因5ml局麻，穿刺右側股靜脈，成功后送入導絲，引入5F導管鞘，經鞘引入5FPIG導管造影顯示頸靜脈入下腔靜脈處重度狹窄，泥鰍導絲配合PIG導管多次嘗試圈套輸液港導管未能成功，引入交換導絲，撤出PIG導管留置導絲，交換引入10F導管鞘，引入圈套器順利抓住輸液港導管的頭端，將輸液港導管拉直，經輸液港留置的無損傷針尖推注造影顯示導管位置可，血流通暢，未見破損，術程順利，術畢拔管，加壓包扎。2.3術后護理2.3.1觀察生命體征術后常規每1h監測患者心電圖、血壓、血氧、呼吸的變化，注意觀察精神狀態、神志、面色、及尿量變化，一旦發生異常立即匯報醫生[2]。2.3.2切口護理保持穿刺點及其周圍干燥、清潔；密切觀察穿刺點有無出血及血腫，患肢皮膚的溫度、顏色及周徑的變化，注意切口有無滲血及滲液，有無紅腫熱痛等癥狀，及時對癥處理[3]。2.3.3原發病的護理該患者因既往有高血壓、糖尿病病史，因而在化療后因為白細胞功能變差、糖代謝紊亂、血壓增高等原因繼而出現肺部感染等并發癥，我們應加強血壓、血糖的監測，同時遵醫囑給予氨氯地平片口服與門冬胰島素皮下注射。患者入院后予護胃、促消化、抗感染、祛痰等對癥治療，于8月8日起行多西他賽120mg化療治療，予帕洛諾司瓊、異甘草酸鎂、氨溴索、甲氧氯普胺等輔助化療用藥。注意嚴密觀察患者用藥后的不良反應，如發生異常應立即匯報醫生。2.3.4預防潛在并發癥2.3.4.1預防導管再打折雖然該患者導管打折經介入已成功復位，但也提示我們在今后的治療護理IVAP時需多加注意觀察，預防導管再打折。我們護理人員應具備輸液港導管異常的識別與處理能力，若出現回抽無血或輸液阻力增加，需警惕導管斷裂可能。囑咐患者在日常生活中，保持良好的生活方式，胸壁式輸液港應盡量減少上肢長時間高舉過頭，避免導管再打折。2.3.4.2預防靜脈內血栓該患者有高血壓、糖尿病等基礎疾病，而高血壓、糖尿病也是靜脈血栓形成的主要因素之一，惡性腫瘤病人是使用輸液導管的重要人群，惡性腫瘤也是導致血栓形成的重要危險因素。惡性腫瘤病人VTE風險明顯增加，接受化療可能疊加增高風險，因此易形成血栓[4-5]。靜脈內血栓分為無癥狀和有癥狀，無癥狀常在偶然檢查時發現，有癥狀指患者出現相應臨床癥狀。我們應囑咐患者及家屬，多加注意觀察：置管部位或同側上肢、肩關節是否出現腫脹、充血、頭痛或頭脹等不適癥狀，顏面或頸部是否出現異常，沿靜脈走行是否觸及硬結伴疼痛……出現諸如此類的表現，應立即就醫，確診是否為靜脈內血栓。經治療后患者癥狀如緩解，仍需繼續使用導管，則應持續抗凝治療，直至取出TIAP；如患者癥狀無緩解，或無導管使用需求，考慮取出TIAP，取出后繼續抗凝治療至少3個月。鼓勵患者早期下床活動、鍛煉身體，并定期做好隨訪工作。2.3.4.3預防感染有文獻報道[6]，姑息化療患者合并糖尿病、高血壓等基礎疾病具有更高的輸液港相關感染風險。TIAP港體內感染的典型表現為使用或維護TIAP后，出現寒顫、高熱伴有白細胞升高等表現。懷疑TIAP內感染時，應暫停TIAP使用，同時抽取港體內和外周血取作血培養和藥敏試驗，根據試驗結果選用敏感抗生素全身治療，對港體以“抗生素鎖”技術進行封管[7]。責任護士在每日進行補液治療時，應每日對輸液港周圍皮膚、穿刺部位進行評估，觀察有無滲血、滲液，有無紅、腫、熱、痛，有無膿性分泌物等異常情況，一旦發現，及時處理。輸液港在使用及維護時必須嚴格無菌操作，將感染風險降至最低。2.3.4.4預防導管斷裂IVAP在體內留置最佳時間尚無定論，長期使用和重復操作可能會增高導管斷裂發生風險,該患者患有肺癌，多有劇烈咳嗽等表現，亦會增加導管斷裂的風險。因此，在保留IVAP期間，我們應對患者進行全程化管理，囑咐患者每四周必須進行一次IVAP維護。對于該患者有過導管打折經歷更應該定期進行導管造影檢查，必要時及時取出，保障患者生命安全。目前，胸部X線檢查是發現體內導管斷裂最簡單、最有效的方法[8]。2.3.5健康宣教護士應做好健康宣教，使患者能知道有關自己治療的信息，告知患者穿刺側上肢避免負重，避免增加胸腔壓力的活動，積極配合導管的留置，是輸液港長期使用的關鍵。囑患者多進食給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強血管修復能力。及時評估患者輸液港知識的掌握情況，并通過示范、講解等方法告知患者及家屬如何防止輸液港受壓、堵塞、預防感染等相關知識[9]，如發現輸液港周圍出現紅腫熱痛，應立即告知責任護士。3.討論輸液港并發癥的種類有許多，對于患者出現輸液港導管打折后直至介入復位這個過程中，整體系統的護理措施還沒有廣泛而普及。在該患者的護理過程中，針對患者的特殊性，成功進行了介入復位的護理，避免患者取出感染的輸液港而進行二次穿刺。通過對該患者的護理，我深刻體會到“醫護一體化”診療模式的重要性。在護士發現患者輸液港的異常后，立即匯報醫生，而沒有繼續盲目地采取各項措施，使得患者能夠及時發現輸液港導管打折的現狀，避免更深一步的輸液港感染等并發癥。在患者植入輸液港期間，我們更要注重導管的維護，加強對患者的健康宣教。為保障導管通暢，需要對患者自植入、使用至取出作全程追蹤管理。準確記錄全程相關信息，尤其是詳細記錄患者并發癥出現時間、誘因、處理措施及結果，以便通過隨訪體系追蹤每例患者。及早發現并發癥，早診斷、早處理，防止更加嚴重并發癥的發生[7]。參考文獻[1]周濤,唐甜甜,耿翠芝,等.植入式靜脈輸液港植入手術2007例分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(04):348-350.[2]林枚光,周劼,等.DSA引導下植入式輸液港植入術的配合與護理[J].全科護理,2013,08:4350-4351.[3]馮蘇梅,李晨,王建玉,向代敏,陳燕瓊.一例輸液港導管頸內靜脈異位的介入復位護理[J].實用臨床護理學電子雜志,2018,3(06):129+131.[4]秦曉敏,李艷杰.神經外科手術350例術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理[J].中國煤炭工業醫學雜志,2013,17(03):484-485.[5]FargeD，BounameauxH，BrennerB，etal.Internationalclinicalpracticeguidelinesincludingguidancefordirectoralanticoagulantsinthetreatmentandprophylaxisofvenousthromboembolisminpatientswithcancer［J］.LancetOncol，2016，17(10):e452-e466.[6]WangTY，LeeKD，ChenPT，eta1．Incidenceandriskfactorsforcentralvenousaccessport-relatedinfectioninChinesecancerpatients[J]．JFormosMedAssoc