冠狀動脈造影福建醫科大學附屬協和醫院心內科鄢曉平1編輯版pppt前言

冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術2編輯版pppt冠狀動脈造影術的發展經歷了三個階段：

非選擇性冠狀動脈造影術：主動脈根部造影

半非選擇性冠狀動脈造影術：主動脈竇內造影

選擇性冠狀動脈造影術：Sone’s技術(1959)、

Amplatz(1966)、Judkins(1967)對造影導管和技術進行改進，尤其經皮股動脈穿刺技術應用(Seldinger穿刺法)，冠狀動脈造影廣泛應用于臨床。

3編輯版pppt目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導管檢查術中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的金標準！4編輯版pppt通過冠脈造影可以明確冠狀動脈解剖和冠狀動脈管腔的狹窄程度,可以得到以下信息:病變的位置,長度,直徑和病變的形狀;冠狀動脈管腔狹窄存在與否以及狹窄的嚴重程度,狹窄病變的特點(包括動脈內壁脂肪的沉積,血栓形成,內膜撕裂,痙攣或心肌橋);冠脈血流的評價;還包括對冠脈側枝血管存在與否及其程度的評價.但是冠脈造影只能提供關于管腔狹窄的信息,因而具有一定的局限性.5編輯版pppt

主要內容

1、冠脈造影的適應癥

2、冠脈造影的禁忌癥

3、冠脈造影的術前準備

4、冠脈造影的操作步驟

5、冠脈造影的術后注意事項

6編輯版pppt冠狀動脈造影的適應證

目前臨床上冠狀動脈造影主要用于以下三種情況:1.冠心病診斷不確定和不能通過無創檢查有足夠的理由排除冠心病的患者,判斷冠狀動脈病變是否存在并對其進行評價;7編輯版pppt2.評價不同形式的治療,如經皮冠狀動脈介入術(PCI)或外科搭橋手術(CABG)方法的可行性與適宜性;3.評價治療效果與冠狀動脈粥樣硬化的進展和轉歸.8編輯版pppt下面從不同的臨床情況來闡述冠脈造影的適應癥一.已知或懷疑冠心病的情況:臨床表現的嚴重程度和在無創試驗中心肌缺血的易誘發程度是決定是否需要做冠狀動脈造影的主要因素.9編輯版pppt二.穩定型心絞痛:1.加拿大心絞痛分級(CCS分級)Ⅲ-Ⅳ級的癥狀嚴重的心絞痛提示冠脈病變嚴重,應進行冠狀動脈造影.2.藥物治療后仍不能控制癥狀,或對抗心絞痛藥物不能耐受的患者應進行冠狀動脈造影.10編輯版pppt3.雖然進行了抗心絞痛的藥物治療,但無創檢查提示病情在惡化,應進行冠狀動脈造影.4.盡管采取了適當的藥物治療但是心絞痛仍在加重,雖然沒有達到不穩定心絞痛的程度也應進行冠狀動脈造影.11編輯版pppt5.曾經發生過心源性猝死或持續性室速的心絞痛患者,應進行冠狀動脈造影.6.對于CCS分級Ⅰ-Ⅱ級的患者,如果有所從事的職業會涉及他人生命安全(如飛行員,火車駕駛員,消防隊員,校車司機和運動員等),即使負荷試驗沒有高危的征象,也應進行冠狀動脈造影.12編輯版pppt三.不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死:1.高危患者應緊急進行冠狀動脈造影,明確冠脈病變,以決定下一步治療.2.低危患者應在出院前后進行負荷試驗,了解心肌缺血情況,如果存在較大范圍的心肌缺血,應進行冠狀動脈造影.13編輯版pppt四.急性心肌梗死:1.急性心肌梗死12小時以內,或雖超過12小時但是心肌缺血仍持續存在.(Ⅰ類)2.急性心肌梗死伴ST段抬高/Q波形成,或新近出現LBBB.(Ⅰ類)3.急性心肌梗死發病36小時內合并心源性休克,年齡＜75歲,并且心源性休克發生在18小時以內可以進行血運重建.(Ⅰ類)14編輯版pppt4.在心肌梗死恢復階段,出現自發的心肌缺血和很小的勞動量即可誘發心肌缺血.(Ⅰ類)5.在治療前出現心肌梗死的機械性并發癥,如急性二尖瓣返流,室間隔穿孔和左室假性室壁瘤.(Ⅰ類)6.持續血流動力學不穩定.(Ⅰ類)15編輯版pppt7.應進行在灌注治療,但是溶栓治療有禁忌癥的患者.(Ⅱa類)8.急性心肌梗死的存活者,左室射血分數＜40%,充血性心力衰竭,曾經進行過血運重建或出現惡性心律失常.(Ⅱa類)16編輯版pppt五.血運重建后復發:1.PCI術后:①單純PTCA術后的急性閉塞(常發生在術后24小時內)以及支架術后的亞急性血栓形成(多發生在術后3-11天)臨床上出現急性冠脈綜合征,應急診復查冠狀動脈造影并進行緊急處理.②PCI術后再狹窄往往發生在術后半年之內,如果患者有典型的心絞痛癥狀,應該復查冠狀動脈造影.17編輯版pppt2.CABG術后:CABG術后橋的再堵是造成心絞痛復發的主要原因,故CABG術后1年,應該進行無創負荷試驗,如果無創負荷試驗提示高危情況,則預示預后不良,應該進行冠狀動脈造影的復查.18編輯版pppt六.非心臟手術:非心臟手術的患者中一些老年患者可能會合并冠心病,他們術后的一些并發癥直接與心肌缺血或心肌梗死有關,所以在手術前,應對其冠脈情況進行評價.需要進行冠狀動脈造影的幾種情況:19編輯版pppt1.無創試驗結果證實為預后不良的高危患者;2.對適當的藥物治療沒有反應的心絞痛;3.接受中到高危的非心臟手術的不穩定心絞痛患者,同時還要考慮所接受手術的危險度.20編輯版pppt七.心臟瓣膜病:1.主動脈瓣狹窄:主動脈瓣狹窄引起的心絞痛與冠心病引起的心絞痛臨床上很難鑒別,應進行冠狀動脈造影.2.其他瓣膜病:手術前是否需要進行冠狀動脈造影主要根據年齡確定,對于男性患者年齡大于40歲,對于女性患者年齡大于45歲,應進行冠狀動脈造影,了解冠脈情況,以確定手術方案,減少手術危險性.21編輯版pppt冠狀動脈造影的禁忌癥

碘過敏或造影劑過敏；有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者；未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；22編輯版pppt未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等；嚴重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者23編輯版pppt病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發熱及重度感染性疾病其它原因24編輯版pppt冠狀動脈造影術前準備1、術前必需設備：放射性影像系統心電和壓力監護系統造影劑注射系統和加壓系統

25編輯版pppt急救設備：除顫器術前接通電源處于工作狀態；呼吸復蘇設備；供氧系統；主動脈內球囊反搏裝置和導管；26編輯版pppt臨時人工心臟起搏器：特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。各種急救藥品和輸液泵27編輯版pppt2、工作人員：至少5名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、心電監護人員1名、放射線技術員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名28編輯版pppt3、完善術前各種輔助檢查：血、尿常規檢查和血型；血生化全套了解肝功能、腎功能、血糖及電解質；測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；29編輯版pppt4、術前討論依據病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現問題及術前藥物準備等予以評估和落實30編輯版pppt5、術前應認真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術前行碘過敏試驗和青霉素皮試7、備齊術前和術中用藥31編輯版pppt8、術前一日行雙側腹股溝和會陰部備皮9、經橈動脈穿刺者行ELLEN試驗10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照11、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作12、術前囑病人行平臥位排尿訓練32編輯版pppt13、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。14、穩定血壓、控制血糖。33編輯版pppt15、術前一般無需禁食和禁水，常規口服藥可以服用。16、術前應糾正病人電解質紊亂和酸堿平衡失調17、疑有冠狀動脈痙攣者，術前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物18、對于精神緊張者，術前給予少量鎮靜劑如安定等34編輯版pppt19、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術20、詳細了解病人病情，術前初步預測冠狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇投照體位21、簽訂術前協議書35編輯版pppt冠脈造影的操作步驟冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺（最常用）；橈動脈穿刺（逐漸增多）；36編輯版pppt經股動脈穿刺37編輯版pppt穿刺方法

穿刺點的選擇

穿刺點多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺

38編輯版pppt穿刺方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，39編輯版pppt每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內。一般注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術后穿刺部位形成硬結40編輯版pppt穿刺方法股動脈穿刺：充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45

角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針41編輯版pppt穿刺方法置入動脈鞘輸送動脈鞘管時應緩慢、輕柔，若遇阻力可適當旋轉輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂42編輯版ppptSeldinger’s穿刺法43編輯版pppt穿刺注意事項和要點術前一定要看病人，了解股動脈搏動穿刺前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈44編輯版pppt穿刺注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要45編輯版pppt穿刺注意事項和要點針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側46編輯版pppt穿刺注意事項和要點穿刺時保持心態穩定，多（建議三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術47編輯版pppt冠脈造影常用投照體位冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據X線束的方位來定位。正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；48編輯版pppt頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區觀測心臟；49編輯版pppt左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程50編輯版pppt右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）51編輯版pppt左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部52編輯版pppt左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）53編輯版pppt左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位54編輯版pppt正位（AP）+頭位（Cra）55編輯版pppt左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o觀察LAD中、遠段和對角支開口和全程56編輯版pppt左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o57編輯版pppt左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠段58編輯版pppt右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）59編輯版pppt左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；60編輯版pppt后前位（AP）+足位（Cau）20o61編輯版pppt左冠狀動脈常用投照體位62編輯版pppt右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；63編輯版pppt左前斜（LAO）45o64編輯版pppt右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；65編輯版pppt后前位（AP）+頭位（Cra）20o66編輯版pppt右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；67編輯版ppptRCARAO30°

68編輯版pppt左冠脈導管一般知識和操作JL冠脈導管在頭端后有兩個已塑形的彎度兩個彎度之間的距離決定了其導管的形狀型號(3.5,4.0,5.0,6.0)JL形狀型號的選擇取決于升主動脈弓的長度和寬度(比較瘦小或升主動脈供窄的人：JL3.5；比較胖或是升主動脈弓擴張的人：JL5.0or6.0)JL4可使用于多數患者69編輯版pppt導管技術比較簡單：導管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進，直至其滑入左主干開口處（跨過主動脈弓后不要急劇推進即可）70編輯版pppt左冠造影導管的正確選擇71編輯版pppt如果左冠脈造影不能順利導管到位，可于局部適當調整導管位置，多能順利到達。調整左冠狀動脈造影導管時應雙手同時協調動作。即右手負責旋轉導管，左手負責推拉導管，雙手動作幅度不宜過大、過快，否則導管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷72編輯版pppt右冠脈造影的一般知識和技巧右冠狀動脈導管技術:將導管推送至右冠脈尖端，順時針方向旋轉45°至90°，則頭端將被向后拉伸2-3cm.JR頭端向前推進2to4cm，在開口上方順時針方向旋轉45°到90°,頭端將旋轉向下滑入JR4的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧

73編輯版pppt右冠脈造影的操作74編輯版pppt由于受身高、高血壓及主動脈瓣病變的影響，升主動脈較短、較細或較長、較寬，這時可經右冠狀動脈造影導管于主動脈竇用力“冒煙”，若發現右冠狀動脈開口在導管尖端上方，需更換小一號導管如JR3.5，若冠狀動脈開口在導管尖端下方，需更換大一號導管如JR4.5，JR5.0

75編輯版pppt右冠造影導管的選擇76編輯版pppt冠脈造影的并發癥

栓塞：常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時間過長血栓形成。

77編輯版pppt氣栓不慎將氣體注入冠脈，是一種極其兇險的并發癥處理1：少量氣體可觀察患者有無癥狀，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導下從主動脈或者股動脈抽取動脈血注入冠脈；極大量氣體應立即深叉造影導管抽吸冠脈內血液和氣體后重復上面操作處理2：對證處理，如植入臨時起搏，應用血管活性藥物等等78編輯版pppt冠脈造影的并發癥

死亡：發生率1%。常見原因：嚴重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。預防：時刻監測壓力和心電圖。發現左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內注入硝甘。79編輯版pppt冠脈造影的并發癥造影劑反應：皮膚、神經、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預防：認真了解過敏史。過敏體質者術前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強心電圖及壓力監測。必要時加快輸液速度。80編輯版pppt冠脈造影的并發癥穿刺局部血管并發癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發治：壓迫要確實、適度、時間足夠長；穿刺時穿通動靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術后制動1224小時；注意局部血管雜音，術后新出現雜音時注意觸摸搏動、在超聲下及時發現假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。81編輯版pppt冠脈造影的并發癥其他并發癥：術后壓迫過重可致迷走神經反射（嚴重者可死亡）；導管打結、斷裂、感染等。防治：壓迫準確、適度；操作輕柔細致；注重無菌操作，必要時使用抗生素。82編輯版pppt冠狀動脈造影術后常規處理83編輯版pppt

成功的冠狀動脈造影檢查取決于規范的手術過程和準確的術后處理：

拔除鞘管止血術后監測并發癥處理84編輯版pppt拔除鞘管和壓迫止血

拔管時機絕大多數術后即刻拔管術中肝素>5000單位，ACT<180s可拔管

85編輯版pppt拔除鞘管和壓迫止血準備藥品：利多卡因、阿托品器材：方盤、注射器、無菌手套、紗布、彈力繃帶

86編輯版pppt拔除鞘管和壓迫止血部位：左手食指、中指、無名指并排垂直放置在穿刺點近心端5~10mm時間：5~15分鐘程度：“度”(足背動脈搏動/下肢紫紺)彈力繃帶加壓包扎6小時

87編輯版pppt止血人工壓迫止血器械壓迫止血

Femostop

血管閉合器

Perclose

Angioseal

Vasoseal

88編輯版pppt術后監測血壓、心率和心電圖血常規腎功能89編輯版pppt腎功能：

1.大多數冠脈造影術中造影劑用量少，對腎功能影響小2.確認高風險患者：基礎Cr↑，糖尿病腎病，高齡90編輯版pppt造影劑腎病：概念：Cr水平較術前增加25%或絕對值增加大于0.5mg/dl處理：排除腎前性失血，補等滲或高滲液體91編輯版pppt術后處理血管迷走反射血管并發癥動脈血栓形成靜脈血栓和急性肺栓塞92編輯版pppt血管迷走反射發生率：1.92%短暫的，大多數為良性過程，多發生于穿刺和術后拔除鞘管后及按壓止血時機理：刺激因素（外傷、疼痛等）→皮層中樞和下丘腦→膽堿能植物神經張力↑，小血管反射擴張→血壓↓，心率↓93編輯版pppt易發因素：禁食＞6h

精神過度緊張疼痛加壓過猛過大94編輯版pppt防治措施：禁食4-6h

必要時局麻，避免疼痛壓迫止血前，保持靜脈通道壓力適當

IliaR,Cathet

Cardilvasc

Diagn,1997,40(3):33695編輯版pppt血管并發癥出血和血腫髂、股動脈夾層假性動脈瘤動靜脈瘺96編輯版pppt出血和血腫發生率：嚴重者0.1%

處理：

少量出血或小血腫，不予特殊處理血腫太大伴失血過多引起血壓下降者，需重新包扎、補液低血壓伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明確有無腹膜后血腫，如有則應立即停用抗凝及抗血小板藥物，補液輸