一例先兆早產患者的個案護理產科一病區劉瑞琪病情簡介分析問題及護理措施小結CONTENTSPART01病情簡介3病情簡介基本資料患者：張想，女，27歲主訴：停經34+6周，腹痛1天診斷：G2P1孕34+6周先兆早產LOT入院時間：2018-06-0910：25患者資料現病史：

LMP：2017-10-07EDC：2018-07-14孕早期順利，無明顯的早孕反應，無放射線及有毒物質接觸史，孕中期無頭暈、視力模糊及雙下肢水腫，停經18周自覺胎動至今，新沂市人民醫院建卡，唐氏篩查提示低風險，四維彩超未見明顯異常，OGTT（-）。現停經34+6周，1天前出現不規則腹痛，無陰道見紅，無陰道流液，無腹瀉嘔吐，自覺胎動正常，擬“先兆早產”收住入院。精神好，大小便正常?；颊哔Y料既往史既往體健，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病接觸史。否認“高血壓病、糖尿病”史。否認手術外傷及輸血史。否認其他藥物及食物過敏史。個人史生于原籍，否認疫水疫區接觸史，否認吸煙、嗜酒史。預防接種隨社會進行。月經量中等，顏色正常。無痛經、月經規則、量中，色暗紅，白帶正常。生育史：1-0-0-1,2009年順產一足月男嬰。家族史無結核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者?；颊哔Y料體格檢查：體溫36.5℃脈搏90次/分呼吸20次/分血壓120/70mmHg神志清，心肺聽診無異常，腹隆如孕8+月，及不規律宮縮，肝脾肋下未及，脊柱四肢活動自如無畸形。產科檢查官高：32cm腹圍：95cm估計胎兒大?。?800g胎方位：LOT胎心：142次/分胎心位置：左下頭位置：浮銜接：未胎膜：未破宮頸質地：軟宮頸位置：前宮頸長度：1.5cm宮頸擴張：未開宮縮：無骨盆測量：髂前上棘間徑：24cm髂嵴間徑：26cm骶恥外徑：19cm坐骨結節間徑：9cm患者資料實驗室及器械檢查：彩超（2018-06-09本院）頭位，BPD90mm，股骨長69mm，羊水49mm，胎心136次/分，胎盤II級。NST反應型。PART02分析問題及護理措施9有胎兒受傷的危險（與可能發生早產有關）P1焦慮（擔心自身及胎兒安全有關）P2知識缺乏（與缺乏先兆早產及用藥知識有關）P3自理能力缺陷（與先兆早產需絕對臥床休息有關）P4睡眠形態紊亂(與環境改變，用藥特點有關)P5現存問題Part1早產原因主要有四個方面：（1）炎癥，多發生于32周前（40%）（2）底蛻膜出血（胎盤早剝）（40%）：可以發生在任何孕周；（3）子宮過度膨脹、宮頸機能不全（10%）（雙胎，羊水過多，子宮畸形等）；（4）內分泌變化導致分娩過早發動：多發生在32周后（25%），提前激活了胎兒下丘腦-垂體-腎上腺系統。分析護理問題及措施患者發生先兆早產的原因可能有哪些？Part1早產原因主要有四個方面：（1）炎癥，多發生于32周前（40%）（2）底蛻膜出血（胎盤早剝）（40%）：可以發生在任何孕周；（3）子宮過度膨脹、宮頸機能不全（10%）（雙胎，羊水過多，子宮畸形等）；（4）內分泌變化導致分娩過早發動：多發生在32周后（25%），提前激活了胎兒下丘腦-垂體-腎上腺系統。分析護理問題及措施患者發生先兆早產的原因可能有哪些？Part11．晚期流產史者：有早產史的孕婦再發風險是沒有早產史孕婦的孕婦6~8倍。

2．宮頸手術史及宮頸機能不全：宮頸錐切、LEEP術后、反復人工流產擴張宮頸、子宮畸形等病史者早產風險增加。孕婦有宮頸機能不全，或妊娠期14-28周，宮頸長度<30mm者，早產和晚期流產率增加。

3．多胎妊娠，一般雙胎妊娠早產率為50%，三胎為75%。

4．生殖道炎癥，如細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、衣原體感染、淋病、梅毒等。5．泌尿系統感染、無癥狀菌尿。

6．全身感染性疾病。7．陰道出血。早產的高危因素發生早產的高危因素有哪些？Part18．羊水過多/過少者。9．接受輔助生殖技術后妊娠者。10．孕婦有合并癥，如高血壓病、糖尿病、甲狀腺疾患、哮喘等。11．有不良嗜好者如吸煙酗酒或吸毒者。

12．孕婦<18歲或>35歲。

13．體重指數<19，營養狀況差，每周站立時間>40h/周。

14．反復出現規則宮縮，如宮縮≥4次/h。

15．妊娠22-34周，陰道后穹窿分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）陽性者。

16．其他因素：如未常規孕期保健、流動人口等。早產的高危因素Part12018-06-09患者因停經34+6周，1天前出現不規則腹痛入院，如何對患者進行病情觀察，評估其有無早產征兆？分析護理問題及措施病情觀察主要可從以下幾個方面：（1）定時監測胎心計數，做好胎心監護，及時發現胎兒有無宮內窘迫的發生。（2）教會患者自我監測胎動的方法。（3）經常巡視，詢問患者有無腹痛加重、陰道流液或見紅等臨產癥狀。正常的胎動表示輸送給寶寶的營養和氧氣充足，寶寶在子宮內舒服地活動著。當某種原因引起寶寶在子宮內缺氧時，寶寶就會出現胎動異常?？梢杂米?、半臥或者側身躺的姿勢。要保持平靜，不要有緊張、生氣等不好的情緒，也不要在劇烈運動后或者疲勞狀態下數胎動連續的胎動、間隔時間5分鐘以內的胎動只能算一次；間隔5分鐘以上再動，才能算第二次胎動。每天早、中、晚固定時間，數一個小時，把三次的胎動數記錄，相加再乘以4，這個結果就相當于12小時的胎動總數。如何自我監測胎動LOREM解讀胎心監護LOREM解讀胎心監護LOREM解讀胎心監護LOREM解讀胎心監護LOREM解讀胎心監護123識別早產臨產的癥狀規律宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴宮頸進行性改變;宮頸擴張1cm以上,宮頸縮短≥75%;陰道流血Part1

分析護理問題及措施若早產發生不可避免，護士應如何處理？發現患者出現規律宮縮，宮口擴張>2cm，護送患者入產房準備好嬰兒床及新生兒物品產婦分娩回室，及時觀察宮縮及陰道出血量，測量生命體征，查看會陰傷口與助產士交接早產兒情況，核對，全身檢查。必要時遵醫囑轉兒科治療。給予生活護理，協助母乳喂養。2018-06-11護理評價經過2日治療，患者腹痛好轉，無早產臨產癥狀。Part1硫酸鎂作為宮縮抑制劑應用的時間很長，但分析表明，同其他宮縮抑制劑一樣硫酸鎂不能減少早產的發生。建議在完成促胎兒肺成熟后應該及時停用。近幾年的研究顯示硫酸鎂對于32周前的早產的應用可以一定程度上減少新生兒的大運動腦癱的發生。應用期間監測膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重癥肌無力、腎功能不全者禁用。關于硫酸鎂的用法，25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分鐘內滴完。以后1-2g/h劑量維持，每日不超過30g。分析護理問題及措施2018-06-09患者入院后，遵醫囑予靜脈泵注硫酸鎂，用藥過程中應注意什么？硫酸鎂使用注意事項呼吸需大于16次/min，尿量需大于400ml/d，大于17ml/h,膝反射存在,如有鎂中毒，及時應用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解毒。自身癥狀是否改善使用輸液泵控制速度，注意觀察輸液是否通暢警惕硫酸鎂使用出現不良反應1靜脈注射硫酸鎂常引起潮熱、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。2腎功能不全，用藥劑量大，可發生血鎂積聚，血鎂濃度達5mmol/L時，可出現肌肉興奮性受抑制，感覺反應遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達6mmol/L時可發生呼吸停止和心律失常，心臟傳導阻滯，濃度進一步升高，可使心跳停止。3連續使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現麻痹性腸梗阻，停藥后好轉。4極少數血鈣降低，再現低鈣血癥。5鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數有呼吸抑制現象。6少數孕婦出現肺水腫。膝反射檢查方法膝反射：反射中樞在腰髓第2～4節。①檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托起雙下肢，使膝關節屈曲呈120°左右；或被檢查者坐位，一側下肢膝關節呈90°屈曲，另一側下肢架于其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。②正常反應為股四頭肌收縮，小腿伸展。最常用的治療早產的鈣通道阻斷劑是硝苯地平。作用機制是抑制鈣通過平滑肌細胞膜上鈣通道重吸收。鈣通道阻斷劑抑制宮縮的作用與β2腎上腺素能受體興奮劑類似，能一定程度減少早產和延長孕周。對胎兒無明顯副作用，對母體副作用相對輕微，主要有低血壓、頭暈、心動過速、潮熱。用于治療早產的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，非選擇性環氧化酶抑制劑。抑制宮縮的作用機制是抑制環氧化酶，減少前列腺素的產生。研究顯示吲哚美辛與安慰劑相比，明顯減少48小時與7天內的早產。吲哚美辛長期應用可以導致羊水減少和動脈導管提前閉合，一般應用不超過72小時，32周后不建議使用。母體副作用：惡心、胃酸返流、胃炎等。阿托西班是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，在歐洲應用較廣泛。作用機制是競爭性結合子宮平滑肌/蛻膜的縮宮素受體抑制縮宮素作用。研究結果顯示阿托西班抑制宮縮的作用與β2腎上腺素能受體興奮劑相似，能減少48小時內和7天內的早產。該藥對母兒的副作用輕微，但價格昂貴。相關知識拓展其他抑制宮縮治療β2腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑可減少約1∕3的48小時內的早產和7天內的早產，β2腎上腺素能受體興奮劑母體副作用相對較多，常見的有惡心、頭痛、低鉀、心動過速、胸痛、長時間應用可導致高血糖，偶有發生肺水腫、心肌缺血等2018-06-11通過健康宣教，患者已了解先兆早產相關知識，知曉用藥目的。護理評價Part1指導患者臥床休息，臥床休息為先兆早產處理有效方法之一。高危孕婦需絕對臥床，以左側臥位為宜，可減輕下腔靜脈的受壓力，增加回心血量，減少自發性宮縮，并可緩解子宮右旋狀態，增加子宮血液循環量，改善胎兒供氧及營養代謝，利于胎兒生長發育。與孕婦及家屬多溝通，了解其心理需求，主動、耐心解答疑問，介紹以往保胎成功案例，調整其悲觀，不安心態，樹立保胎成功的信心，并獲得家屬的配合與支持。加強巡視，及時發現產婦生活需要。適時向產婦宣教疾病知識，宣教時語言做到簡單易懂，盡量減少使用醫學術語，解除其擔憂。分析護理問題及措施2018-06-10患者入院第2日，詢問病情仍有腹痛情況，如何解除患者緊張焦慮情緒？2018-06-11通過溝通及心理疏導，患者焦慮情緒減輕。護理評價Part1患者睡眠形態紊亂可能與環境改變，或輸注藥物有關。注意病室及時清潔通風，保持空氣清新，整潔安靜。為患者提供良好的住院環境。進行護理活動時要有計劃性安排，避免影響孕婦的睡眠。注意孕婦主訴，嚴格安全用藥，每24H更換輸液泵，輸液器，監測滴數，保證用藥劑量準確性。分析護理問題及措施2018-06-10患者入院第2日，夜間睡眠欠佳，針對患者這一情況應采取哪些措施？Part1告知患者住院期間不得擅自離開病房。穿防滑的鞋子，沐浴及如廁時由家屬攙陪同，以防跌倒。產后易饑餓，應少量多次進餐，不宜空腹下床。首次下床活動時，指導患者動作緩慢，遵循改變體位三部曲，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再走。避免突然改變體位。分析護理問題及措施2018-06-11患者住院第3日，主訴無腹痛發生，患者下床活動應怎樣做好安全宣教？Part1飲食應以高熱量、高蛋白、清淡、易消化的食物為主，多吃新鮮的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通暢，預防便秘，防止過度用力造成早產。指導孕婦減少脂肪和過多鹽的攝入，增加富含蛋白食品。分析護理問題及措施住院期間飲食指導包括哪些？2018-06-11患者現病情好轉，夜眠好，能生活自理。護理評價PART03小結37Part1患者住院4天，家屬及產婦要求出院，告知孕婦及家屬，目前未足月，隨時可能早產臨產。建議繼續留院被拒，予簽字出院。2018-06-12患者出院出院指導保持心情愉快，注意勞逸結合，適當活動和娛樂，避免過度勞累。

合理安排飲食，注意營養均衡，葷素搭配，少量多餐，出院后飲食無忌口，多吃高蛋白、高維生素、高纖維、少吃辛辣刺激，腌制食物，多喝湯類，多食補血養氣食品。

溫濕度適宜，夏季防暑，合理使用空調，每日開窗通風1-2次，保持室內空氣新鮮。

保證充足的睡眠。指導患者每日自我計數胎動，如有不適，及時隨診。早產是指妊娠滿28周至不足37周（196-258日）胎兒娩出稱為早產。此時娩出新生兒稱為早產兒，體重為1000-2499g。產科護理工作是細致而繁重，關系到整個家庭的生活質量，護理人員要有系統的理論知識體系和熟練的實踐能力，通過對患者的密切觀察，了解患者病情變化，制定詳細的護理計劃并進行精心護理。從而保證母嬰安全。小結備用工具&資料出院指導保持心情愉快，注意勞逸結合，適當活動和娛樂，避免過度勞累。

合理安排飲食，注意營養均衡，葷素搭配，少量多餐，出院后飲食無忌口，多吃高蛋白、高維生素、高纖維、少吃辛辣刺激，腌制食物，多喝湯類，多食補血養氣食品。

溫濕度適宜，夏季防暑，合理使用空調，每日開窗通風1-2次，保持室內空氣新鮮。

保證充足的睡眠。指導患者每日自我計數胎動，如有不適，及時隨診。PART03小結43PART01病情簡介