第三章健康史評估第六節常見癥狀評估黃疸

掌握黃疸的三種類型及臨床表現。熟悉黃疸的常見病因及相關護理診斷。了解黃疸的發病機制。學會黃疸的評估方法。具有準確評估黃疸病人能力，并能根據收集的資料做出正確護理診斷。學習目標李奶奶，53歲，半月前自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無食欲減退、腹痛及發熱等表現，既往有膽石癥病史。工作任務：1.李奶奶的主要護理診斷/問題是什么？2.我們應該首先為李奶奶采取什么護理措施？導入情景：定義黃疸是由于血清中膽紅素濃度升高，超過34.2μmol／L致皮膚、粘膜鞏膜發黃的癥狀和體征正常血清膽紅素為1.7～17.1μmol／L，超過34.2μmol／L即出現黃疸。當血清膽紅素升高至17.1～34.2μmol／L，臨床不易察覺，稱隱性黃疸黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7

(μmol/L)皮膚和鞏膜黃疸的圖片

鞏膜黃疸皮膚黃疸全身黃疸1.膽紅素來源。2.非結合膽紅素能不能從尿排出？為什么？3.非結合膽紅素在哪里變成結合膽紅素？4.結合膽紅素可以被哪個臟器重新吸收？

正常膽紅素的代謝（1）膽紅素的來源：衰老紅細胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素的主要來源，占80%～85%，15%～20%膽紅素來自骨髓中未成熟紅細胞的血紅蛋白（即無效造血），另1%～5%來自肝的游離血紅素及含血紅素的蛋白質。正常成人每日生成膽紅素總量為340～510μmol/L，平均425μmol/L（2）膽紅素的運輸：上述膽紅素是游離膽紅素，又稱非結合膽紅素。游離膽紅素于血循環中附著于血清蛋白上，形成膽紅素-清蛋白復合物，運載到肝。（3）膽紅素的攝取：在肝竇內，膽紅素被肝細胞微突所攝取，并將清蛋白與膽紅素分離，膽紅素進入肝細胞后，由胞漿載體蛋白Y和Z所攜帶，并轉運到光面內質網內的微粒體部分。

一、正常膽紅素的代謝（4）膽紅素的結合：游離膽紅素在微粒體內經葡萄糖醛酸轉移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結合，形成結合膽紅素。主要為膽紅素葡萄糖醛酸酯，約占結合膽紅素總量的75%.（5）膽紅素的排泄：可能經高爾基器運輸到毛細膽管微突、細膽管、膽管而排入腸道。但無疑是主動轉運、限速和耗能過程。結合膽紅素進入腸腔后，由腸道細菌脫氫的作用還原為尿膽原，大部分隨糞便排出，稱為糞膽原；小部分回腸下段或結腸重吸收，通過門靜脈血回到肝，轉變為膽紅素，或未經轉變再隨膽汁排入腸內，從腸道重吸收的尿膽原，有很小部分進入體循環，經腎排出。膽紅素的正常代謝二、病因與發病機制溶血性黃疸①先天性溶血性黃疸(遺傳性球性紅細胞增多癥)

②獲得性免疫性貧血肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸①肝內性

②肝外性溶血性黃疸發生機制血(非結合)膽紅素明顯增高皮膚粘膜黃疸肝細胞性黃疸發生機制（非結合)膽紅素增高(結合)膽紅素增高尿膽紅素陽性膽汁淤積性黃疸發生機制結合膽紅素明顯增高尿膽紅素強陽性三、臨床表現溶血性黃疸：一般黃疸較輕，皮膚黏膜呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢；血紅蛋白尿（尿醬油色或濃茶色）；糞便深黃色。肝細胞性黃疸：皮膚、黏膜淺黃色至深黃色不等，可有輕度皮膚瘙癢；糞便變淺或正常；尿色深黃。膽汁淤積性黃疸：皮膚黃疸多較嚴重，呈暗黃色，完全阻塞者可黃綠色，常有皮膚瘙癢；糞便變淺或白色陶土色；尿色深黃。四、問診要點確認有無黃疸、查詢相關病因黃疸發生的緩急、皮膚色澤的深淺、糞便