消化系統(tǒng)疾病的藥物治療消化性潰瘍掌握

消化性潰瘍常用治療藥物、藥物治療原則、用藥注意事項熟悉

消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、治療藥物相互作用了解

消化性潰瘍的病因、流行病學(xué)特點消化性潰瘍（Pepticulcer，PU）是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。1.胃潰瘍（gastriculcer,GU）2.十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）注：潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。潰瘍病概述患病率：男性>女性DU多見于青壯年，GU多見于中老年，兩者發(fā)病高峰相差10年。DU：GU=3:1保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障粘膜血流前列腺素細(xì)胞更新表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶Hp感染藥物NSAIDS煙酒刺激膽鹽胰酶病因及發(fā)病機(jī)制潰瘍病的誘發(fā)因素飲食習(xí)慣：暴飲暴食、飲食過辛辣、不守時工作環(huán)境：過勞、精神緊張生活方式：煙酒無度、濫用藥物以上腹痛為主要癥狀，劍突下有局限性壓痛體征。疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹部正中或偏右疼痛性質(zhì)：可為鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛伴隨癥狀：伴有惡心、嘔吐、噯氣、泛酸和厭食等。疾病的特點：慢性：（病程長--病史可達(dá)數(shù)月、年，反復(fù)發(fā)作）；周期性：（疼痛發(fā)作和緩解交替出現(xiàn)，有季節(jié)性，多于秋冬、冬春之交發(fā)病）;節(jié)律性：GU：進(jìn)食→疼痛→疼痛緩解（“餐后痛”）

DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（“空腹痛、饑餓痛”）臨床表現(xiàn)及特點胃潰瘍（GU）十二指腸潰瘍（DU）時間進(jìn)食后0.5～１小時，至下次進(jìn)餐前消失進(jìn)食后2～3小時，至下次餐后緩解，常有午夜疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或偏右性質(zhì)燒灼感或痙攣感饑餓感或燒灼感規(guī)律進(jìn)食-疼痛-緩解（餐后痛）疼痛-進(jìn)食-緩解（空腹痛、夜間痛）消化性潰瘍的疼痛特點（慢性、周期性、節(jié)律性）實驗室檢查胃鏡（Endoscopy）確診首選1.活動期2.愈合期3.疤痕期實驗室檢查巨大潰瘍幽門管潰瘍線狀潰瘍對稱性潰瘍Dieulafoy潰瘍吻合口潰瘍X線鋇餐檢查直接征象：龕影1.切線位：乳頭狀或三角形突出；伴有項圈征。2.正位：呈圓形鋇斑間接征象：十二指腸球部激惹，球部畸形，胃大彎痙攣性切跡鋇餐禁忌證：活動性上消化道出血幽門梗阻實驗室檢查pH顯色劑尿素Hp+尿素→CO2+NH3胃黏膜幽門螺旋桿菌（Hp）檢測侵入性：胃鏡、胃粘膜活檢+快速尿素酶試驗非侵入性：實驗室檢查糞便、血中Hp抗原（體）檢測13C或14C尿素呼氣試驗（金標(biāo)準(zhǔn)）幽門螺旋桿菌（Hp）檢測侵入性：胃鏡、胃粘膜活檢+快速尿素酶試驗非侵入性：實驗室檢查糞便、血中Hp抗原（體）檢測13C或14C尿素呼氣試驗（金標(biāo)準(zhǔn)）病史（慢性，周期性，節(jié)律性的上腹痛）

胃鏡檢查X線鋇餐、Hp檢查等消化性潰瘍的診斷思考：1.是否PU患者都有典型癥狀？2.典型潰瘍樣上腹痛癥狀者是否一定是PU？胃癌惡性潰瘍內(nèi)鏡特點：1.形狀不規(guī)則，較大2.底凹凸不平，苔污穢3.邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起4.周圍皺襞中斷5.胃壁僵硬，蠕動減弱正規(guī)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合不良是鑒別良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)。鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非B細(xì)胞瘤多發(fā)性潰瘍部位不典型難治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高鑒別診斷出血~~由于潰瘍侵襲大血管所致。

穿孔~~潰瘍逐漸加深，侵蝕漿膜層，穿透胃壁。幽門梗阻~~由于潰瘍愈合后形成瘢痕攣縮合并幽門痙攣水腫造成的器質(zhì)性狹窄。癌變~~多見于年齡較大有慢性胃潰瘍病史的患者，約占2-5%。消化性潰瘍的并發(fā)癥潰瘍的治療目標(biāo)及原則一般治療生活有規(guī)律、避免緊張、進(jìn)餐定時（胃酸分泌問題），避免刺激性食物，禁煙酒、及刺激性藥物，如阿司匹林等；

誤區(qū)：喝牛奶、豆?jié){，雖然可以稀釋胃酸，但是其含鈣高、蛋白高，刺激胃酸分泌，不宜多飲。治療目標(biāo)：緩解癥狀、促進(jìn)愈合；消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥潰瘍的藥物治療弱堿性抗酸藥1抑制胃酸分泌2胃黏膜保護(hù)劑3根除Hp藥物470年代以前治療PU的主要藥物作用機(jī)制：直接中和胃酸代表藥：胃舒平(復(fù)方氫氧化鋁片)、胃友雙層片(三硅酸鎂、氫氧化鋁、顛茄硫浸膏)

胃仙U片(三硅酸鎂、氫氧化鋁)等優(yōu)點：制酸迅速、持久；含鋁鎂化合物可相互抵消便秘和腹瀉的副作用。缺點：不能從根本上解決胃酸過多。潰瘍的藥物治療弱堿性抗酸藥1抑制胃酸分泌2胃黏膜保護(hù)劑3根除Hp藥物4質(zhì)子泵抑制劑（PPI）代表藥：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑、泮托拉唑作用機(jī)制：抑制胃壁細(xì)胞膜內(nèi)的H+-K+-ATP酶（質(zhì)子泵），從而抑制任何刺激引起的胃酸分泌。優(yōu)點：是目前作用最強(qiáng)的抑酸藥物，還可抑制Hp的生長。用法：奧美拉唑20mg，埃索美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，雷貝拉唑10mg，清晨1次頓服。（餐前30min）療程：4~8周療效：DU愈合率95~100%,GU43~81%

潰瘍的藥物治療H2受體拮抗劑（H2RA）代表藥：第1代—西米替丁（甲氰咪胍、泰胃美），肝藥酶抑制劑；第2代—雷尼替丁（善胃得），強(qiáng)效長效，副作用小而安全；第3代—法莫替丁（高舒達(dá)），作用更強(qiáng)，持續(xù)時間更長；作用機(jī)制：阻斷外源性或內(nèi)源性組胺與壁細(xì)胞膜上H2受體結(jié)合，使胃酸分泌減少。優(yōu)點：是目前推薦單一夜間給藥的藥物。（臨睡前服用）副作用:

常見為腹瀉，便秘，嗜睡，肌痛。罕見有男性乳房發(fā)育，性欲減退，陽萎，中性粒細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶升高，心率紊亂等。潰瘍的藥物治療H2受體拮抗劑應(yīng)用新觀點：現(xiàn)在認(rèn)為，消化性潰瘍主要是夜間胃酸分泌較高，故主張晚上一次頓服療法，即對抗夜間的胃酸分泌，又保證白天病人的正常生理分泌和消化功能。用法:

目前提倡晚上8時頓服一日量。西米替丁800mgQN；雷尼替丁300mgQN法莫替丁40mgQN；尼扎替丁300mgQN療程:

連服4~12周效果（8周）:DU愈合率為82~96%，GU為81~91%潰瘍的藥物治療潰瘍的藥物治療弱堿性抗酸藥1抑制胃酸分泌2胃黏膜保護(hù)劑3根除Hp藥物4膠體次枸櫞酸鉍（德諾,得樂）能在酸性胃液中,與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍，加強(qiáng)胃粘膜的粘液—HCO3-屏障,同時能殺滅Hp。硫糖鋁

在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復(fù)合陰離子，后者可聚合成帶負(fù)電的不溶性膠體，與潰瘍面上帶陽電的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合，形成一覆蓋潰瘍的保護(hù)膜。米索前列醇有細(xì)胞保護(hù)作用，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)，并能促進(jìn)粘液和HCO3-分泌而加強(qiáng)胃粘膜屏障，同時可與壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，抑制胃酸分泌。藥物作用機(jī)制副作用備注膠體次枸椽酸鉍迪樂、德諾得樂果膠鉍1.與潰瘍面蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜2.促進(jìn)粘液及HCO3－分泌3.刺激PGE分泌4.吸附表皮生長因子至潰瘍處促進(jìn)愈合5.殺滅Hp黑便，黑苔<8周，適于GU，DU硫糖鋁1.與潰瘍面滲出蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜2.促進(jìn)PGE合成3.刺激表皮生長因子分泌便秘適于GU，DU前列腺素E米索前列醇恩前列腺素1.促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成2.促進(jìn)粘液和HCO3－分泌3.促進(jìn)粘膜血運(yùn)4.干擾壁細(xì)胞制造第二信使CAMP，減少胃酸分泌腹痛，腹瀉，孕婦禁用DU施維舒、麥滋林S顆粒思密達(dá)提高胃粘膜的防御功能潰瘍的藥物治療弱堿性抗酸藥1抑制胃酸分泌2胃黏膜保護(hù)劑3根除Hp藥物4PPI或膠體鉍抗菌藥物奧美拉唑40mg/d阿莫西林克拉霉素枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑替硝唑四環(huán)素呋喃唑酮（選擇一種或兩種）（選擇兩種）療程7-14天根除Hp的三聯(lián)（or四聯(lián)）療法一、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素

1.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/d

2.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4g2次/d3.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g2次/d

4.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0g+呋喃唑酮0.1g2次/dPPI的標(biāo)準(zhǔn)劑量：奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，雷貝拉唑10mg，埃索美拉唑20mg療程：7~14天推薦14天療程，HP根除率提高12%根除H·pylori的治療方案二、鉍劑+兩種抗生素

1.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+呋喃唑酮0.1g+克拉霉素0.5g2次/d×2周

2.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4g+四環(huán)素0.5g2次/d×2周

3.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4g+克拉霉素0.5g2次/d×2周鉍劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量：枸櫞酸鉍鉀600mg，果膠鉍240mg三、四聯(lián)療法1.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4g2次/d×2周2.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/d×2周四、其他方案枸櫞酸鉍雷尼替丁0.4g+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/d根除H·pylori的治療方案藥物療程十二指腸潰瘍（DU）胃潰瘍GUPPI2-4周4-6周H2RA4-6周6-8周膠體鉍4-6周6-8周根除幽門螺桿菌后4周（停用PPI或鉍劑2周）后可復(fù)查Hp，確認(rèn)治療效果。根除幽門螺桿菌后抗?jié)兙S持治療胃腸動力藥的輔助治療作用1、作用機(jī)制：促進(jìn)胃酸的排空，使細(xì)菌不能在胃內(nèi)久留，減少潰瘍創(chuàng)面感染，同時減輕食物刺激胃竇部的G細(xì)胞和壁細(xì)胞分泌胃泌素和胃酸。2、代表藥：第一代：胃復(fù)康（甲氧氯普胺）~~多巴胺受體拮抗劑第二代：多潘力酮（嗎丁啉）~~多巴胺第二受體拮抗劑，是上消化道動力藥，有抗嘔吐作用。第三代：西沙必利（普瑞博思）~~激動5-HT4受體，促進(jìn)Ach分泌，是全胃腸動力藥。NSAID潰瘍的治療和預(yù)防停藥更換COX-2抑制劑高危患者（有潰瘍病史、高齡、同時服用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素）需要合并使用PPI或米索前列醇首次長期使用NSAID患者是否常規(guī)給藥仍有爭論根除Hp埃索美拉唑20mgQd雷尼替丁150mgBid消化性潰瘍活動期治療首選PPI或H2RA；胃潰瘍患者可考慮抑酸藥和胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)合應(yīng)用；十二指腸潰瘍夜間痛癥狀明顯者可優(yōu)先考慮H2RA；卓-艾綜合征首選PPI；合并十二指腸胃反流或腹脹癥狀明顯時可聯(lián)合使用促胃動力藥；NSAIDS性潰瘍：應(yīng)選用加強(qiáng)胃粘膜屏障的藥物如米索前列醇或PPI，不推薦使用H2RA；難治性潰瘍（H2RA治療3個月仍不見效）用PPI。PU治療的選藥原則服用大劑量二甲雙胍的糖尿病患者，長期服用PPI，可導(dǎo)致維生素B12缺乏，需要補(bǔ)充；H2RA應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，用藥期間注意監(jiān)測腎功能，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量；抗酸藥、鉍劑等使用時應(yīng)注意腎功能，詢問排便情況；氫氧化鋁影響腸道吸收磷酸鹽，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；鋁鹽吸收后沉積于腦，可引起老年性癡呆；抗酸藥、鉍劑、鋁碳酸鎂等應(yīng)餐前服用；不宜與鐵劑、鈣劑及喹諾酮類藥物合用，以免影響藥物吸收。用藥注意事項男性，36歲，間斷上腹痛2年，再發(fā)4天。患者2年前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)上腹痛，脹痛，伴惡心，噯氣，無嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春交際時出現(xiàn)餐后上腹脹痛，無反酸、燒心，空腹減輕，食欲可，進(jìn)食減少。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。4天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無其他病史，吸煙史5年。查體：T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。體型瘦高，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常，腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，PLT200×109/L；腹部B超示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常。案例分析

男性，46歲，間斷性上腹痛8年，再發(fā)1月余，黑便2天。患者8年前開始，反復(fù)于勞累后或季節(jié)變化時出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，疼痛時向腰背部放射，并伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀可以暫時緩解。1個月前，受涼后上述癥狀再次出現(xiàn)，自服香砂養(yǎng)胃等中藥后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，近2日反復(fù)排黑色不成形便，每日3～4次，總量約1500ml左右，上腹痛癥狀減輕，但感頭暈，心悸及全身乏力。發(fā)病以來，食欲欠佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。既往：否認(rèn)肝膽疾病史，無近期服藥史，無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩/日，吸煙8年，1包/日。查體：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺（－），腹平軟，劍下壓痛陽性，無反跳痛，腹部未及包塊，無移動性濁音，腸鳴音9次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：Hb95g/L，WBC6.5×109/L，N70%，PLT130×109/L，大便隱血實驗（+）。13C或14C尿素呼氣試