1上消化道出血的鑒別診斷

和處理原則臨床醫學實驗中心張吉翔教授定義屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血：一般是指一次（數小時內）的失血量超過800ml或循環血量的20%的上消化道出血。部位與范圍病

因胃十二指腸潰瘍：是最常見的病因，占30～40%；門靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等胃十二指腸潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節律性疼痛，出血前數日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現黑便，少量僅表現大便潛血陽性，量大可嘔血內窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性食管潰瘍胃角潰瘍A1期潰瘍腐蝕血管球部對吻性潰瘍Du伴出血Du伴出血食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達500~1000ml），色鮮紅反復發作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張食管曲張靜脈出血食管曲張靜脈出血門脈高壓性胃病PHG伴

出

血急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發癥狀多有誘因，如嚴重創傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥）藥物后病變多發生于胃體高位，呈多發性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內反復發生，但愈合迅速不留瘢痕急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應激性潰瘍嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內鏡檢查可明確NASIDs所致的糜爛性胃炎NASIDs所致幽門前區潰瘍胃癌很少大量出血，多為少量持續出血有時潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大（晚期）潰瘍型胃癌腸型胃癌胃淋巴瘤MALT淋

巴

瘤粘膜相關組織淋巴瘤（MALT

）胃腸間質瘤膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊可有周期性表現膽道出血EST術后出血食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內壓驟增賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內鏡可發現食管賁門粘膜撕裂傷伴出血恒徑動脈綜合癥Dieulafoy綜合征畢II式術后出血胃血管增生不良臨床表現嘔血、黑便失血性周圍循環衰竭氮質血癥發熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別失血性外周循環衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊老年人死亡率高氮質血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產物在腸道吸收，致血中氮質升高腎前性：失血后外周循環衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質儲留出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。如持續升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續升高，提示腎性氮質血癥，腎功能衰竭發熱大量出血后，24小時內常出現低熱一般不超過38℃，可持續3～5天；機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。血象失血性貧血出血早期可明顯變化，經3～4小時以上才出現貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應激反應，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常潰瘍出血后疼痛減輕機制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等并發癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷失血量估計出血是否停止的判斷反復嘔血外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降，網織紅計數持續升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續升高診斷分析病史與體征實驗室檢查消化液檢查內窺鏡檢查X線鋇餐檢查：出血停止后進行選擇性動脈造影放射性核素顯像剖腹探查出

血

部

位食管、胃底胃十二指腸球部潰瘍球部以下DuDuGu食管靜脈曲張胃癌治療59

急性上消化道出血快速評估血流動力學狀態監測快速補液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續出血（10%~20%）“經驗性藥物治療”

復發性出血急診內鏡（10%~20%）擇期內鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程一般治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓留置導尿監測血壓、脈搏測血常規、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等靜脈穿刺一般急救措施臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監護糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據失血量決定但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml應今早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量常規止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入常規止血藥止血敏降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質。抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁（泰為美）雷尼替丁法莫替丁（高舒達）質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質子泵(泌酸的最終環節)作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩態胃內pH維持平穩拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內pH波動較大PPIH2受體拮抗劑PPI的作用機制弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（強酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基

H+，K+-ATP酶（α亞