乳腺癌的診斷及治療原則概述流行病學病因臨床表現診斷鑒別診斷治療

乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。我國雖屬乳腺癌低發地區，但隨著生活水平的提高和家庭人口的簡單化，近幾年有明顯上升的趨勢。

概述

流行特點

地區性

全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發地區，亞、非及拉美地區是發病率較低的地區。在國內，沿海大城市的發病率及死亡率高于內陸地區。

人群分布

本病的絕大多數是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1％左右。

年齡分布

30歲內少見，45－50歲的發病率較高，絕經后發病率繼續上升，到70歲達到最高峰。

我國乳腺癌的發病狀況五個最：發病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；對普查的認識最差：大部分為有癥狀后才去醫院求治；醫藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人。病因因素女性年齡增長:20歲以后發病率迅速上升，45~50歲較高發病年齡小的乳腺癌家族史月經初潮年齡小、停經晚、高齡生頭胎子女長期激素替代治療繼往做過胸壁治療性放療良性增殖性乳腺疾病BRCA1和BRCA2基因變異病因因素口服避孕藥高脂飲食大量飲酒肥胖長期抽煙卵巢功能穩亂

家族聚集性

家屬一級親屬中有乳腺癌者，其發生乳腺癌的危險性較正常人群高2～3倍，危險性又與家屬成員中乳腺癌發生年齡及是否患雙側乳腺癌有關。

乳腺癌癥狀乳腺腫塊：最常見乳腺疼痛乳頭溢液：漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見

乳頭改變：扁平、回縮、凹陷

乳房皮膚改變：酒窩癥、橘皮癥、破潰腋窩淋巴結腫大晚期乳腺癌局部潰爛診斷手段普查和自查影像學生物學病理學乳腺癌排查六法第一種：每月自檢

第二種：醫生觸診

第三種：乳腺紅外線掃描檢查

第四種：B超檢查

第五種：鉬靶x線檢查第六種：MRI、CT第七種：細胞學穿刺檢查

普查和自查1960年NewYork乳癌普查小組對30000名正常婦女進行了乳腺鉬靶X片普查，并持續10年隨訪，結果：

>50歲組死亡率下降了30％，轉移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。<50歲組無統計學意義。高道利等96年報道：對30萬上海紡織系統婦女進行乳腺自查的隨機研究，也顯示50歲以上人群的干預組早期乳癌的檢出率明顯高于對照組。

2001年《加拿大醫學會會報》報告了加拿大研究人員對7項有關乳腺自查的國際性研究結果進行評估，并沒有發現乳腺自查的明顯好處。舉起左側上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩定、仔細地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應注意不要遺漏任何部位。同時一并檢查腋下淋巴結有無腫大。乳癌自查直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子對兩側乳房進行視診，比較雙側乳房是否對稱，注意外形有無大小和異常變化。其異常體征主要包括：乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑及乳房輪廓外型有異常變化。乳癌自查影像學檢查鉬靶X片B超MRIPETECT乳腺癌生物學檢測

腫瘤標志物定義:腫瘤發生和增殖過程中，由腫瘤細胞合成釋放或宿主對癌細胞反應性物質。兩類:腫瘤所產生特異性物質，特異性標志物。組織類型相似而性質不同的腫瘤發生時，含量有較大的變化，稱腫瘤輔助標志物。理想的腫瘤標志物(TM)：特異性強、敏感性好乳腺癌常用生物學指標

Cathepsin-DCA153CerbB-2ERPR

病理學檢查

空心針穿刺活檢敏感度80％～90％，腫瘤越大，敏感度越高，>2.5cm者效果更理想。術中冰凍診斷

準確性高，幾乎無假陽性，可觀察腫瘤邊緣，最困難是乳頭狀增生病變鑒別。

1cm以上腫瘤可做冰凍，<1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標本。鑒別診斷1、乳腺囊性增生病好發于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側，病程長，多表現為經前期疼痛，經后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結節，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感。可有壓痛腋窩淋巴結不腫大。少數病人可有漿液性或血性溢液。

2、乳腺纖維腺瘤

多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關。腫快多位于乳腺外上象限，多單發。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。

3、乳管內乳頭狀瘤

多發于40-50歲的婦女。多發于大導管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區可觸及腫快。質地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細胞學檢查有利于診斷。

漿細胞性乳腺炎

乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細胞浸潤為主。60%呈急性炎癥表現，腫快大時可成桔皮樣觀。40%呈慢性炎癥改變，表現為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術治療。乳房肉瘤（Breastsarcoma）較少見。常見50歲以上，表現為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴張的靜脈,血行轉移為主，淋巴結轉移少見。治療：單純乳房切除。乳腺癌的治療治療原則盡早實施手術，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。手術-首選化學藥物治療(chemotherapy)內分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy)現代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現為主的全身系統性疾病受體內多種因素的影響其治療應包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果目前的對策合理使用綜合治療方法在保證現有治療效果前提下盡可能減少創傷盡可能實施個體化方案創造生理、心理雙重康復的條件外科治療20世紀初期出現了增加清掃內乳淋巴結的擴大根治術50年代由于對乳腺癌認識的改變出現了改良根治術70年代后放療和化療的長足進步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術進入臨床90年代又引進前哨淋巴結活檢概念乳腺癌的手術治療乳腺癌根治術(Halsted)將整個患側乳腺連同癌瘤周圍至少5cm公分寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸肌、筋膜、鎖骨下所有脂肪組織、和淋巴結整塊切除，適用于ⅠⅡ乳癌。乳腺癌的擴大根治術(Margottini)：在根治術的基礎上同時切除第2、3、4肋軟骨和相應的肋間肌。適用于2-3期。乳腺癌的手術治療乳腺癌的改良根治術(Fisher)：單純乳腺切除，同時作腋窩淋巴結清掃，術中保留胸肌。適用于腋窩無或僅有少數尚能推動的淋巴結者保乳手術：做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃術。術后必須輔助放、化療。單純乳房切除術：適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復發。乳房部分切除術：姑且性切除乳腺癌改良根治術后5月保乳治療腫瘤局部切除＋規范腋窩淋巴

結清掃＋術后放療化療內分泌治療

保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅強后盾保乳手術已日趨成熟70年代至80年代初是過熱80年代后期經歷了反思和低落90年代逐步成熟應該成為早期乳腺癌的首選治療方法保乳適應證：早期乳腺癌部分Ⅱa期病例新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌證：多發性病灶中央區病灶乳房體積過小保留皮膚乳腺切除術前哨淋巴結活檢概念：原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的第一個淋巴結方法：對臨床腋窩淋巴結陰性可手術的病人，使用標有同位素或染料的示蹤劑檢測前哨淋巴結目的：預測腋窩淋巴結有否癌轉移，減少淋巴結的清掃數目準確率：95～98％乳腺癌放射治療適應癥：

保乳病人

淋巴結轉移

>T2部位：

鎖骨上區內乳淋巴結乳房胸壁乳腺癌化療治療

化療的基礎理論：乳腺癌是全身性疾病的局部表現，易早期出現轉移。目的：減低遠處轉移率適應癥：>1cm腫瘤方式：新輔助

輔助

姑息1970s1980s1990s2000s乳腺癌輔助化療的進展非蒽環類的聯合化療CMF含蒽環類方案聯合化療:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序貫和替代治療紫杉類(泰素/多西他賽)序貫治療:A

T

CorAC

T聯合化療:TA,TAC生物反應調節劑(曲妥珠單抗)與化療策略結合術前誘導化療降期：通過術前誘導化療使局部腫瘤縮小增加了保乳手術的比例。Bonadonna對165例>3cm的病人進行術前3～4周期化療，RR70％，81％實施了保乳手術。腋窩淋巴結轉陰：NSABP試驗顯示術前化療組病人的腋窩淋巴結病理陰性的比例比接受輔助化療組高37％。M.D.Anderson的研究也證明23％的局部進展期病人的腋窩淋巴結在4周期以阿霉素為主的方案化療后轉為病理陰性。體內藥敏：通過腫瘤縮小情況知道方案的制定減低遠處轉移：消除體內的微小轉移灶，減低遠處轉移率。輔助化療除預后極好：DCIS，T<1cm、淋巴結陰性、組織學分級I級T>1cm術后化療都受益常用化療方案

CMF、FEC、TP、NEP含蒽環類方案優于CMF含紫杉醇的方案優勢仍未得到共識（晚期病人優勢）化療＋Herceptin的療效優于單純化療大劑量化療的降溫分子靶向治療（Herceptin）HER2在乳癌的發生、發展、治療和預后方面都起重要作用位于染色體17q21，編碼185kDa的跨膜蛋白15～25％病人HER2基因擴增（高表達）HER2高表達病人預后差：中位生存期高表達組3年；正常表達組6～7年HER2高表達病人的分化程度差、內分泌治療不敏感。但對阿霉素敏感。HER2高表達病人可能對紫杉醇類也相對敏感。Herceptin人源Anti－HER2抗體（5％鼠源）單藥有效率15～20％應避免與蒽環類藥物聯合（心臟毒性）與化療聯合效果良好－協調作用：鉑類、多西紫杉醇、諾維本－迭加作用：阿霉素、紫杉醇－拮抗作用：5－FUTaxotere＋Herceptin治療MBC有效率45～65％主要毒副反應：心臟毒性、一過性發熱、肌肉酸痛、惡心。乳腺癌內分泌治療絕經的定義

既往做過雙卵巢切除術年齡≥60歲年齡＜60歲，停經12月或以上，未做化療，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治療，FSH及雌二醇在絕經后范圍內年齡＜60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平在絕經后范圍內注：不可能把服用LH-RH激動劑或抑制劑歸于絕經狀態。對于絕經前化療患者，停經并不是絕經的可靠指征 內分泌治療的分類非藥物治療：手術切除卵巢、腎上腺、垂體

放療照射雙側卵巢藥物治療：競爭性治療添加性治療抑制性治療乳腺癌內分泌治療的依據激素依賴性腫瘤：正常乳腺發育需要雌、孕、雄性激素的協調作用。乳腺發生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細胞的生長繁殖。促進乳癌細胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉化成E2的酶系統，使病人的E2水平異常增高。內分泌治療的目的就是要降低或消除體內雌激素水平。

激素類藥物的作用垂體卵巢腫瘤雄肝臟、肌肉雌激素激(腎上腺)脂肪芳香化酶素受體腫瘤細胞GnRH類似物三苯氧胺甲孕酮芳香化酶抑制劑（肝還原酶）

LH－RH類似物與LHRH競爭腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。適應證：絕經前或圍絕經期的病人有效率：絕經前32％～50％（ER＋病人療效較好）絕經后<10％，不如其它內分泌藥物抗雌激素藥物三苯氧胺（Tamoxifen）

與雌二醇競爭受體形成的Tam－受體復合物可以降低癌細胞的活性作用，使腫瘤細胞停滯于G1期，減少S期比例。適應證：ER陽性的病人

ER陽性的病人有效率50～70％

ER陰性的病人有效率5～10％副作用：血栓形成約3％

子宮內膜癌約0.5％短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少TAM治療早期乳癌的前瞻性研究

TheLancet1998;351:1451-67EBCTCG總結29892名病人的治療后隨訪10年結果表明：早期乳腺癌病人輔加三苯氧胺治療后，無病生存時間及總存活時間都延長；無論腫瘤體積如何，都可提高存活率、減少局部復發。用三苯氧胺治療2年以上，則乳腺癌的復發年危險度下降38％，總死亡年危險度降低17％。同時降低了對側乳癌的發生。

TAM治療早期乳癌的前瞻性研究

TheLancet1998;351:1451-67EBCTCG絕經后及受體陽性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復發危險性降低的比例分別為21％、28％和50％（P<0,00001）因此，推薦TAM的最佳給藥時間為5年芳香化酶抑制劑1芳香化酶：是細胞色素P－450酶的一種，是絕經后婦女體內出產生雌激素的關鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉化成雌二醇和雌酮。絕經后婦女的雌激素70％以上來自腎上腺產生的雄激素前體經芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷95～98％的芳香化酶活性，從而降低體內雌激素水平。其降低水平與腎上腺切除術相同，因此，芳香化酶抑制劑又稱“藥物腎上腺切除”。芳香化酶抑制劑藥物：氨魯米特（Aminnoglutethimide）

蘭他龍（Lentalon）

來曲唑（LetrozoleFemara）

瑞寧得（Anastrozole）依西美坦（Exemestane）適應證：絕經后病人有效率：30～40％預后因素共識因素：年齡（小于35歲）淋巴結狀況、腫瘤體積組織類型及分級激素受體可能有影響因素：

HER2P53

血管生成情況激素治療選擇治療的基礎看受體情況除絕經前、T<1cm和高齡并心血管疾病的病人，所有ER＋均應接受激素治療TAM5年絕經前的激素治療的效果接近化療化療無論絕經與否，有否淋巴結轉移，對于<1cm的病人，化療都受益。含蒽環類的方案優于CMF對于年齡>70歲、T<1cm、N－的病人化療受益較小，是否化療要酌情討論。ADM劑量應>60mg/m2；但CTX劑量>600mg/m2療效增加不明顯。大劑量化療的優勢未被證實紫杉醇的優勢有待進一步評價根治術后放療使2/3病人的局部復發率降低降低1.7％的生存率對局部復發率高危病人應放療

N+>3T>5cmT4a/T4b乳腺癌飲食原則1、均衡營養2、選擇抗癌食品：海帶、牡蠣、蘆筍、紫菜3、宜多吃增強免疫力、防止復發的食物：包括桑椹、獼猴桃、蘆筍、南瓜、薏米、菜豆、山藥、香菇、蝦皮、蟹、青魚、對蝦、蛇。4、腫脹宜吃：薏米、絲瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸薺、鯽魚、泥鰍、田螺。5、脹痛、乳頭回縮宜吃：蔥花、蝦、橘子、柚子、禁忌食物(1)忌煙、酒、咖啡。(2)忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性