等級醫院2021版標準新模式

____理念與視角的轉變

提綱目錄第一局部：醫院評審概述醫院評價新理念與方法第二局部：運用PDCA循環實施臨床護理質量管理第三局部：醫院評價模式的重要創新：追蹤方法學運用第四局部：實施平安風險管理根本原因分析法的有效運用〔預計用時2小時〕第一局部：醫院評審概述我國的醫院評審1989年11月：?綜合醫院分級管理〔試行標準〕?1994年2月：?醫療機構管理條例?1998年8月：?關于醫院評審的通知?醫院評審工作暫停〔國家層面〕2021年6月、11月：?醫院評價標準〔征求意見稿〕??綜合醫院評價標準實施細那么〔征求意見稿〕?2021年4月：?三級綜合醫院評審標準〔2021年版〕?國家全面啟動醫院評審工作2021年3月省廳標準出臺醫院評審總結評估與創新1999年衛生部批準開展?我國醫院評審工作評估?課題研究，對國家第一周期醫院評審工作進行評估：正面評價：對加強醫院建設和醫院管理巨大促進作用。負面評價：醫院方面存在弄虛作假、形式主義、盲目擴大規模；評審標準和方法缺乏標準化和科學性；政府主導評審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫院長效監管機制等。〔也正是一期停評的原因和第二周期解決的關健問題〕傳統評審出現的另一個突出問題是評價方法存在缺陷，聽匯報、查資料、現場查等方法，使評審者不能在評審期準確判斷醫院提供資料的真實性和有效性。可能導致不準確不公平現象。其次，傳統評審忽略以病人為中心，而是以評審者、管理者為導向，評審難以發現系統與流程中的疏失與風險。〔舉例：臨床路徑管理：醫療管理的重要內容、僅停留表單記錄〕新一輪評審中實施追蹤方法學評價是醫院評價模式的重要創新，可防止傳統評價過程的負面現象，保證醫院評價的客觀公正公平，促進醫療質量的持續改進。新一輪評審——公立醫院改革的重要內涵醫院評價新理念與方法理念一：表達分工、合作的整體管理理念——使各體系網狀連接，你中有我，我中有你。〔舉例：本標準相關護理內容約38%的比例穿插于其它管理中：第五章全部護理標準31條，其它章節19條相關護理標準：平安管理、院感管理、醫技管理等〕護理不再是獨立檢查，與管理、醫療等縱橫交錯。理念二：表達全面管理、持續改進理念—PDCA管理循環貫穿每一項標準，評價結果評判例：標準條款的性質結果分類：評價結果判定取消千分制，每一標準以ABCD進行評價結果確實定A結果優秀—完全到達—有持續改進且有成效——到達PDCAB結果良好—一般水平以上——有臨管有結果——到達PDCC結果合格——一般水平——有機制且能有效執行—達PDD結果不合格—一般水平以下—僅有制度規章流程未執行—達P或無評價原那么：到達“B〞檔必須先符合“C〞檔各條標準到達“A〞檔必須先符合“B〞檔各條標準〔各檔一票否決制〕評審結果判斷等級醫院新標準細那么共設置7章73條共378條標準與監測指標第一章至第六章共67節342條636款標準，各章節帶★為核心條款，共48項，須100%到達“C〞.其中護理管理兩條為開展優質護理效勞、責任制護理第一章至第六章獲得通過條件：三級甲等：C≥90%B≥60%A≥20%48項核心條款C≥100%B≥70%A≥20%乙等：C≥80%B≥50%A≥10%48項核心條款C≥100%B≥60%A≥10%理念三：表達不同管理層次的目標A到達國際先進要求B到達國內先進要求C到達國家規定、行業標準，是起點D低于國家規定、行業標準舉例：患者跌倒管理----精細化管理程度評估、告知、有效措施實施理念四：以病人為中心的評價方法建立追蹤方法學運用〔以病人視角審核醫療效勞質量〕第三方滿意度評價〔社會的視角院外真實可信度滿意度低的重點查〕理念五：多方位、立體、長期的醫院評價自我評價(質量自查100%合格的隱患)專家評價統計統計社會評價評價模式理念視角轉變所在這到的目的：重視日常質量的保證與質控評價工作，工作做在平時。保證病人在日常就診每一環節享有優質平安醫療效勞不是能夠臨陣磨槍應對之事將日常評價結果作為不定期重點檢查的組成局部納入醫院評審總分。第二局部：運用PDCA循環實施護理質量管理PDCA〔戴明環：美國管理專家戴明博士首先提出〕它是全面質量管理活動所應遵循的即運用PDCA循環的科學程序。既質量方案的制訂和組織實現的過程。PDCA：英語Play-------方案Do--------執行Check----檢查Action---處理的第一個字母目前常用的根本管理方法：提高醫療質量，杜絕或減少影響質量的因素，就是要提出目標：即提高質量的指標值，降低不良因素的指標值。PDCA循環是有效進行任何一項工作的符合邏輯的工作程序。在質量管理中，PDCA循環得到了廣泛的應用，并取得了很好的效果，因此有人稱PDCA循環是質量管理的根本方法。之所以將其稱之為PDCA循環，是因為這四個過程不是運行一次就完結，而是要周而復始地進行。一個循環完了，解決了一局部的問題，可能還有其它問題尚未解決，或者又出現了新的問題，再進行下一次循環。

特點：1、大環帶小環。如果把整個醫院的工作作為一個大的PDCA循環，那么各個部門、小組還有各自小的PDCA循環，就像一個行星輪系一樣，大環帶動小環，一級帶一級，有機地構成一個運轉的體系。

2、階梯式上升。PDCA循環不是在同一水平上循環，每循環一次，就解決一局部問題，取得一局部成果，工作就前進一步，水平就提高一步。到了下一次循環，又有了新的目標和內容，更上一層樓。

3、科學管理方法的綜合應用。PDCA循環應用以QC七種工具為主的統計處理方法，作為進行工作和發現、解決問題的工具。〔傳統七工具：因果圖：魚骨圖、控制圖、檢查表、排列圖、散點圖、趨勢圖、分層法〕運用PDCA現狀與缺乏：重視P階段D階段開展不平衡〔個人素質、管理因素〕C階段力度增加A效果？主在原因思考:管理應重視由經驗主義向科學管理轉化加強全面系統原因分析〔人、材、物、環境、規那么、方法等〕側重完善及改進流程、制度方法而非僅僅人的問題。醫院護理質量管理根底質量人、材、物、環境、方法、規那么、標準、信息、文化等包括：總體思路及管理結構業務體系〔專科護理業務手冊〕制度體系質量標準體系〔根底、專科、工作標準要求〕人力資源管理體系〔護理部、護士長、護士、護工〕教學和科研系統信息體系文化建設醫院關鍵質量環節控制：

科室護理質量與平安管理活動記錄科室質控資料目錄科室護理質量與平安管理組織體系科室質控小組名單及職責〔人人有事做、事事有人管〕科室質控小組職責科室控方案護理工作質量標準及檢查記錄表：護士長、質控小組科室質控分析匯總討論記錄達標率統計持續質量改進〔A階段〕的實施措施

第三局部醫院評價模式的重要創新：追蹤方法學運用

起源于JCIJCI標準是全世界公認的醫療效勞標準，代表了醫院效勞和醫院管理的最高水平。也是世界衛生組織認可的認證模式。JCI評監標準健康照護機構管理標準2、感染的預防與控制1、品質改善與病人平安3、醫院的治理、領導與指揮5、員工資格與教育4、設施管理與平安6、溝通與咨詢管理國際性病人平安目標評監條文縱觀以病人為中心重視醫院的系統與流程強調參與與自省目標：醫院整合性的運作追蹤方法學簡介2006年用于JCI評監過程強調以“病人為中心〞的追蹤概念概念，用病人的角度實際了解醫院的效勞品質重點——病人照護過程、環境設施，注重病人的平安、權益及隱私的保護評估——醫院執行病人平安及照護品質評估——醫療機構對標準的遵從性〔是否通過患者的就醫過程，重點評價醫院內部各部門，各專業之間的溝通與合作滿足患者的醫療需求，所提供的醫療效勞質量與平安是否到達高標準的要求，最終使患者獲得優質的護理效勞〕是一種具有科學性、先進性、實用性強的過程管理方法，改變過去的終末式評價方法，防止了在質量評價中存在的流于形式和應付檢查等不良弊端。追蹤檢查法

現場訪查的主要方法病人個人追蹤主要評價對各種質量與平安管理制度與流程的執行力、醫院效勞連貫性，及學科綜合效勞能力。-追蹤病人在醫院中接受治療的整個過程-評估在效勞過程中，各科室、單位的相互關系以及其提供的照護〔交接、持續〕-依效勞過程的整合與協調評值效果系統追蹤側重評價診療效勞的內涵質量與對各種診療標準、臨床路徑的執行力。-著重系統中危險點的區別與處理-三個主題:資料〔數據〕使用、感染防制、藥物管理目的：1、以病人為中心的效勞理念，從“病人〞實際感受診療效勞的經歷，了解與評價醫院整體的效勞品質。2、通過追蹤個別病人在醫院醫療護理系統中的經歷與感受，評價醫院效勞的整體連貫性。3、評價病人在接受診療的效勞過程品質、環境設施、注重病人的平安、權益及隱私的保護、醫院感染控制。4、評價醫院對醫院評審標準的準從程度〔即評價醫院對規章、制度、流程、診療常規與操作規程、臨床路徑等文件的執行力〕患者的評估與再評估實施臨床路徑的過程使用標準指南、常規、診療行為等多學科綜合診療情況醫技檢查、支持保障效勞診療方案的執行醫院感染控制直接觀察對病人的效勞、給藥流程觀察影響平安的問題及員工在減少風險中所承擔的角色訪談家屬或病人確認在追蹤檢查中發現的問題追蹤方法學之一住院患者的個案追蹤追蹤過程重點關注的內容：1、制度2、職責3、流程4、平安操作5、記錄6、感受7、健康教育8、設備藥品完好9、滿意度追蹤10、臨床路徑11、多學科討論12、標準診療護理行為13、檢查的告知14、給藥流程程15、監控護理質量16、患者平安17、家屬訪談18、員工訪談個案追蹤過程重點關注的環節個案追蹤過程重點關注的時間急性心梗(八個時間點)：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時內、住院期間、出院日。心力衰竭〔五個時間點〕：急診記錄、24小時內、住院1—2周、出院前一周、出院日。急性腦梗死〔六個時間點〕：急診、入院60分種內、入院24小時內、入院48小時內、住院期間、出院日對住院患者接受效勞的體驗與感受進行調查1、入病房時護士上否以口頭或書面形式主動介紹住院環境本卷須知。2、醫生診斷后是否主動告知治療方案預期結果及預計費用。3、對醫院的住院病房與床單位的清潔舒適程度的評價。4、對醫院的住院病房的生活方便程度的總體印象。5、經過本次治療后對病痛減輕與生活質量改善程度和評價。6、對醫生護士向您提供本次所患疾病相關的防治與康復知識的滿意程度評價7、需要反響的其它情況。第四局部：實施平安風險科學管理根本原因分析法的運用現代醫院質量評價的管理工具之一

平安與質量管理工具的關聯性

追蹤方法學〔TM):剖析系統和流程內的平安與質量風險和隱患根本原因分析〔RCA):分析系統和流程內的平安與質量問題的原因之原因〔真因〕品管圈(QCC):平安與質量持續改進工具管理工具成效

保障平安、提升質量、控制本錢改善效勞、培養人才、造就團隊工欲善其事，必先利其器差一點，差許多差之毫厘，謬之千里根本原因分析的概念經典案例〔中心給氧接口〕導致醫療照護執行失效，或其結果不如預期最源頭的原因根本原因分析用于找出造成潛在執行偏差的最根本或有因果關系的程序通常為系統性的探索超出個人的考量為回溯性的失誤分析，已于工業界運用近20年，特別是在高風險產業，如核電等。以往醫療界仰賴量性流病調查，但對此鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997才引用至醫院調查不良事件在美國醫院假設有嚴重警訊不良事件發生，應在5天內向JCAHO通報，并在45天內完成RCA報告根本原因分析的目標

發生什么事？以前是否發生過？事情為什么會進行到此地步？如何預防再發生類似事件？如何知道有效？還有誰應該知道？進行RCA的好處針對傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺陷，并采取正確的行動藉由組織間經驗分享，使分析后得到的資訊、經驗及知識得以被同事間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發生分析過程可了解組織缺乏那些資料根底，包括需要補強做那些相關的文獻探討及資料收集，以建立完整的資料庫進行RCA的核心價值分析著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責找出預防措施的工具防止未來類似事件再發生最終成果是產出可行的「行動方案」營造平安文化的過程之一根本原因分析的步驟RCA進行階段第一階段：進行RCA前準備，含步驟1、2、3第二階段：找出近端原因，含步驟4、5、6、7、8第三階段：確認根本原因，含步驟9、10、11RCA案例分享RCA進行階段第一階段第二階段個案發生過程近端原因為何

第三階段與近端原因相關的系統或流程為何即根本原因確實認第四階段開展改善行動第一階段組RCA小組資料收集定義要解決的問題第二階段尋找所有可能的原因確認時間及流程分析人為設備等因子考慮因應的時效第三階段根本原因確實認問為什么/如何引起第四階段找出風險點運用屏障分析開展改善行動第一階段：進行RCA前準備1、組織小組：相關流程之一線工作人員成員的特質—具批判性觀點，并有優秀的分析技巧〔貓頭鷹型的人〕2、情境簡述：幫助小組在分析問題及制定改善措施時能清楚的聚焦點要呈現「做錯了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什么會發生」。3、事件相關資訊收集作為之后分析的佐證。事件相關資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三局部 6、列出事件的近端原因近端原因可分為幾類如下：人為因子設備因子可控制及不可控制之外在環境因子有無其他因子直接影響結果7、針對近端原因做及時的介入措施，即使是在分析過程未完成，假設已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反備，減少事件造成的影響8、列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他9、從系統因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，區分是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？假設原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？原因矯正或排除后還會導致類似事件發生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因10：確認根本原因問的關系防止只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生近端原因與根本原因之差異近端〔直接〕原因指造成事件中較明顯或較易聯想到〔最接近〕的原因根本原因那么是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題練習—分辨近段及遠端原因藥局人員給錯藥物造成病人誤服藥物造成休克1、因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……假設藥單印刷自己清楚就可以防止給錯藥了嗎？2、因藥單上有20種藥物，核藥時費時費力3、因藥局人員未依規定進行藥物核對4、因小夜班人員有一人因病請假，當日人力缺乏5、因藥師發藥時，未依標準流程，病人未履頌自己的姓名因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……假設藥單印刷字跡清楚補充墨水，就可以防止給錯了嗎？答案：否近端原因墨水缺乏，是其中一項直接原因，需立即改善！遠端原因為什么墨水缺乏因為沒有人補充為什么沒有人補充沒有人知道需要補充……文具庫存量修正及補貨流程規那么設計評值方法舉一事件RCA案例警訊事件精神科病房發生病人自殺事件病人背景介紹34歲，女性，一位住院老病人，因為躁郁癥而屢次住院三月七日早上因為藥物過量而由急診會診精神科接收住院當天下午病人被警察發現病人跳樓并陳尸于立體停車場資料收集透過資料收集小組住院攻擊行為病人觀察訪談對象病人走失面談相關人員以了解實際經過病人突然死亡之處理主治醫師風險評估及處理病人入院時當班護理人員病歷記錄病房護士長護理記錄相照顧護人員專業訓練照護人員任務分配原那么RCA前準備住院病人自愿為警訊事件，此事件結果為病人死亡，且有可能再發生，所以院方決定組RCA小組，進行個別RCA小組成員:受過RCA訓練的資深管理人員、精神科醫師、病安管理人員病人由1993起有住院記錄，經小組初步檢閱此個案病，決定最后一次住院為事件調查重點事件流程時間表〔一〕日期及時間 3/708:00 09:15 9:30 10:00

事件 急診室精神資深醫生接護士接新病人病房查房會診新病人

相關說明病人藥物過量 病史生理心理病人躁動辱罵另一個病人需加評估不顧及護士講強觀察