安吉縣醫療保障

定點零售藥店申請表

申請單位

申請時間

填寫說明

一、該表填寫內容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整

清楚，內容真實。

二、符合醫保定點條件并愿意承擔醫保服務的零售藥店，可在規定時

間內向所在轄區醫保經辦機構提出申請，填寫《醫療保障定點零售藥店申

請表》，并提供以下材料：

1.醫療保障定點零售藥店評估表；

2.藥品經營許可證（正、副本）、營業執照（正、副本）原件及復印

件；法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

3.執業藥師資格證書、執業地注冊證或藥學技術人員相關證書及其勞

動合同原件及復印件；

4.醫保專（兼）職管理人員的勞動合同原件及復印件；

5.與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

6.與醫保有關的信息系統相關材料；

7.納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

8.營業場所產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同、平面布局圖

（房產證、營業用房）等相關資料原件及復印件；

9.總部同意連鎖門店申請協議定點的證明材料；

10.藥品經營品種及價格清單；

11.工作人員花名冊。

零售藥店名稱法定代表人姓名

法定代表人法定代表人

身份證號碼跌系電話

□連鎖企業直營門店

經營方式□加盟店

□單體店

總店名稱

開業時間郵政編碼

單位地址

藥店用房性質藥店用房租賃合同

（自有/租賃）剩余有效期限

500米內有無其他

定點零售藥店

營業場所

建筑面積

1000米內有無其他

定點零售藥店

單位經辦人聯系電話

許可證取得時間

藥品經營許可證號

變更記錄（近三年）

營業執照

統一社會信用代碼

取得時間

是否已安裝醫藥是否承諾提供醫藥

結算監控設備結算監控信息

經營藥品是否有

進、銷、存臺賬

醫療保障定點零售藥店評估表

零售藥店名，如地址：評估時間：

指標序自評評估

評估項目及分值評分標準

類型號情況情況

1經營時間在注冊地址是否已正式經營3個月以上，“否"即為不合格。

藥店是否至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業

2藥師配備技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師是否已簽訂1年及以

上勞動合同且在合同期內,“否"即為不合格,

是否至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員

3醫保管理

負費管理醫保費用，并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內，"否"即為不合格。

是否已按藥品經營族量管理規范要求.開展藥品分類分區管理.并對所售藥品設

4藥品管埋

立明確的醫保用藥標識，"否"即為不合格。

基礎是否具有符合醫保為議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員

指標5制度建設

管理制度、統計信息管理制度和醫保魂用結算制度，“否"即為不合格。

6信息系統是否已確定系統開發商，并簽訂合作協議，“否”即為不合格。

是否已設立醫保藥品等基礎數據庫，并按規定使用國家統一的醫保編碼，"否"即

7基礎數據庫

為不合格。

8藥品價格政策是否執行醫療保障行政部門制定醫保藥品支付標準政策，"否"即為不合格。

藥店的法定代表人、主要負責人或實際控制人是否有被列入失信人名單的，"是"

9信用制度

即為不合格。

其他不予受理的

10零售藥店是否有國家、省醫保部門規定的其他不予受理情形，"是"即為不合格。

情形

評估1建立完善的醫保建立包括醫保人員工作制度、醫保藥品“進銷存”制度、醫保處方管理制度、醫保

一標

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