禽流感、人流感、人間禽流感第二軍醫大學長征醫院繆曉輝禽流感：是野生鳥類和家禽感染了一種甲型流感病毒，即禽流感病毒以后引起的以體溫升高、打噴嚏、頭部水腫、呼吸困難、產蛋率明顯減少、腹瀉等病癥呼吸道傳染病。被國際獸疫局定為甲類傳染病，由稱真性雞瘟或歐洲雞瘟。按病原體不同，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。一、定義人流感：也是由流感病毒感染人類引起的一種呼吸道傳染病，稱“流行性感冒〞，或簡稱“流感〞。引起流感的病毒包括甲、乙、丙三型。甲型流感病毒可以感染人類和動物，乙、丙型流感僅感染人類。一、定義人間禽流感：

是由于禽流感病毒感染人類引起的呼吸道傳染病，人類感染率不高，但是一旦致病，病死率很高。一、定義二、歷史回憶人流感：

1918～1919年發生的流感大流行，估計全世界約死亡4000萬～5000萬人此后在世界各地每隔6－8年發生一次小流行。二、歷史回憶人間禽流感：1997年香港禽流感流行時出現了人間禽流感。當年5月1例3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月經美國CDC以及WHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人類流感。18人發病，其中6人死亡。2003年2月香港第二次發生人間禽流感，一個家庭內出現2例病人，1例死亡。2003年２月荷蘭發生禽流感病毒H7N7流行，出現輕癥病人83例，１名獸醫死亡。

2003年12月5日禽流感在韓國爆發，至今該病毒已經在亞洲10個國家和地區出現過不同程度的流行，至少52人因感染該病毒死亡二、歷史回憶流感病毒屬于正粘病毒〔Orthomyxovirus〕，大多呈球形顆粒狀。正、副粘病毒的區別是以其核酸是否分節段為標準，分節段者為正粘病毒，不分節段者為副粘病毒。事實上，正粘病毒只有流行性感冒病毒一種。三、流感病毒結構：病毒的直徑為80～120nm，內有一直徑約為70nm的電子致密核心，是病毒的核衣殼。流感病毒的結構主要包括內部的核心〔即核衣殼〕和外面的包膜〔即病毒囊膜〕兩局部。核酸為單股負鏈RNA，甲、乙型流感病毒為8個節段，丙型為7個節段，每一個節段就是一個基因，決定流感病毒的遺傳特性。根據核蛋白抗原性的不同，可把感染人的流感病毒分為甲、乙、丙三型。三、流感病毒分型：病毒囊膜由內向外可分為內膜蛋白、類脂和糖蛋白三層，其中糖蛋白層由兩種糖蛋白刺突組成，一種是神經氨酸酶〔Neuraminidase，A〕，一種是血凝素(Hemagglutinin，HA)。神經氨酸酶是由4條相同的糖基化多肽所組成的蘑菇狀四聚體，具有酶活性，可水解宿主細胞外表糖蛋白末端的N-乙酰神經氨酸，有利于成熟病毒的釋放〔抗神經氨酸酶抗體能抑制病毒從細胞釋放，但沒有中和作用〕；HA有15個、NA有9個血清型，可以組合成150多個病毒亞型。三、流感病毒變異：RNA病毒容易發生變異，有兩種形式：1.抗原漂移〔Antigendrift〕:病毒自身核酸序列的突變，包括點突變、插入或缺失突變，致使HA或NA抗原決定簇發生某些改變，并在免疫人群中被選擇出來，這種變異幅度小，屬于量變。變異后可引起中小流行。2.抗原轉換(Antigenshift)：一般是兩個病毒株的基因片斷重新組合，形成HA和/或NA完全與前次流行株失去聯系的新的亞型，系質變，這種抗原性的轉變幅度大,使人群原有的特異性免疫力消失，可以引起大規模甚至世界性的流感流行。三、流感病毒InfluenzaTypeAViruses:

AntigenicShift1889-1977Year

Subtype

CommonName

Source1889 H2N2 ?1900 H3N8 ?1918 H1N1 Spanishflu Avian1957 H2N2 Asianflu Avian11968 H3N2 HongKongflu Avian11977 H1N1 Russianflu ?1Reassortantwithavianvirus命名：1.病毒亞型命名：根據病毒HA和NA組合：H1N1〔人〕H5N1、H7N7〔禽)2.同一株不同實驗室的發現：由5個局部組成：型、感染動物、發現地〔首次流行地〕、流行株序號、別離年限和病毒亞型

表示方法如：A/雞/廣東/174/04〔H5N3〕三、流感病毒

滅活：·經過56℃，30分鐘、60℃，10分鐘處理均會喪失活性；加熱到65℃～70℃時只要2分鐘即失活·對紫外線敏感，用紫外線直接照射病毒可以依次破壞其感染力、血凝素活性和神經氨酸酶活性·在陽光直射下流感病毒40～48小時即失活三、流感病毒四、流行病學(禽、人禽流感)流行特征：·冬春季節易發生大流行，其他季節可以散發氣候突變、冷刺激、飼料中營養物質缺乏均能促進該病的發生·除野鳥外，各種家禽、豬、馬、家貓都能夠被感染，豬、貓等可能成為“中間宿主〞，禽流感是一種典型的“人畜共患〞疾病·由于高變異速度和變異率，同一時間不同地區流行的毒株可能存在差異，同一地區不同時間也可以存在差異·人群普遍易感，兒童多見〔原因？〕，所幸目前感染率不高。禽類接觸者為高危人群四、流行病學(禽、人禽流感)傳播途徑：·飛沫經呼吸道傳播〔與SARS冠狀病毒育別〕·接觸傳播：經口，黏膜，破損皮膚·經口傳播：污物—口，糞—口·垂直傳播？四、流行病學(禽、人禽流感)

傳播鏈：·禽禽·禽人·人人？如果廣義地看待禽流感的問題，可以理解為歷史上任何一次的流感爆發都源于禽流感，而且無論是人流感病毒，還是其流感病毒，都是甲型流感病毒，不難理解，如果禽流感傳播到人，也就是一個新型人流感的誕生，因此其臨床特征應該是相似的。五、臨床特征人類流感的臨床特征〔一般表現〕潛伏期：1－3天〔數小時至4天〕。癥狀：急性高熱，全身病癥較重，呼吸道病癥不嚴重。表現為畏寒、發熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可高達39－40℃，一般持續2－3天后減退，全身病癥逐漸好轉，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道病癥仍較顯著，少數患者可有鼻衄、納差、惡心、腹瀉、便秘等輕度胃腸病癥。體征：疾病面容，面頰潮紅，眼結膜輕度充血和眼球壓痛，眼充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診呼吸音粗糙，偶聞及胸膜摩擦音。〔一〕病癥和體征臨床特征人類流感的臨床特征〔分型〕單純型：最常見，熱程3－4天，上呼吸道病癥持續1－2周，輕癥者類似普通感冒。肺炎型：病變沿上呼吸道向下蔓延累及肺實質，發熱持續時間較長，咳嗽、胸痛較劇烈。可持續干咳，也可有淡灰色痰。嚴重者有劇咳、血痰，氣急紫紺。肺部影像學檢查見散在云片狀因影。病程長達3－4周。注意：肺炎型和并發肺部細菌或真菌感染是兩回事。中毒型：高熱、循環衰竭。可出現休克、DIC、ALI、ARDS，病死率很高臨床特征〔一〕病癥和體征禽流感的臨床特征早期病癥：類似流感：發熱、全身不適、上呼吸道病癥〔卡他病癥不明顯〕。局部患者有惡心、腹痛、腹瀉等消化道病癥，眼結膜充血。重癥表現：病情開展迅速，病變迅速蔓延至下呼吸道，胸悶、氣促，繼續開展為嚴重的呼吸困難，出現廣泛肺炎、ALI、ARDS、肺出血、胸腔積液、TSS，可導致多個臟器功能損害，甚至多臟器功能衰竭〔MODS〕。體征：根據病情的輕重，可出現與器官損害相應的各種體征，其中有半數病人有肺實變體征。臨床特征〔一〕病癥和體征輕型重型(n=7)(n=11)平均年齡2.826.3男女比例5：23：8有基礎疾病24入院時平均體溫（℃）38.939.2有上呼吸道感染癥狀710有下呼吸道感染癥狀011有胃腸道癥狀28入院時平均白細胞計數（×109/L）11.23.9淋巴細胞減少011全血細胞減少02ALT增高110腎功能異常041997年香港18例H5N1病毒感染病例臨床特征可行胸部X線攝片或CT檢查·輕型患者肺部沒有異常·半數患者胸呈單側或雙側肺炎，嚴重者呈實變〔白肺〕，肺部病變與病情相關·少數病人伴有胸腔積液·心衰者心影增大和肺部淤血〔二〕胸部影像學檢查臨床特征血液常規：急性期，白細胞總數計數不定，可正常或略有減少，淋巴細胞相對增加，或絕對計數減少。血小板減少。并發感染后白細胞計數升高。生化檢查：如導致肝、腎功能損害，可出現相應的指標異常。高熱、液體補充缺乏、過度利尿等可能出現電解質紊亂。血氣分析：輕型患者正常，或因過度通氣出現代償性呼堿，嚴重者根據病情，可以出現各種呼吸性或代謝性酸堿失衡。1.一般實驗室檢查臨床特征〔三〕實驗室檢查

1.病原學檢測臨床特征〔三〕實驗室檢查1.病原學檢測〔三〕實驗室檢查臨床特征4.抗原檢測采用酶、熒光或其他標記單克隆抗體染色，可檢出感染細胞內相應的病毒抗原，作為早期特異性診斷。〔三〕實驗室檢查臨床特征AI病原學檢測的常用臨床標本采集部位方法時間用途鼻咽部拭子含漱液抽取物病程任何時間，病程早期尤為適用病毒培養基因檢測電鏡檢查氣管抽吸無論病程早期還是進展期，只要臨床易于采集：氣管插管、嚴重肺臟疾病、胸腔積液標準培養、病毒培養、基因檢測、電鏡檢查、免疫學檢測支氣管/肺泡灌洗胸水胸腔穿刺糞任何時候，早好是病程10左右病毒培養、基因檢測、電鏡檢查結膜拭子盡可能早血清急性期：盡可能早(病程7天內)恢復期。特異性抗體檢測、標準培養、病毒培養、基因檢測組織(肺/上呼吸道)活檢/尸檢免疫熒光、基因檢測、電鏡檢查臨床特征生物平安問題：美國CDC推薦

抗原抗體檢測：underBSL2(testforinfluenza)

核酸檢測：BSL2workpractices(ClassIIbiologicalsafetycabinet)病毒別離：BSL3+laboratoryconditions〔BSL：BiosafetyLevel〕臨床特征〔三〕實驗室檢查〔三〕實驗室檢查臨床特征1.流行病學當地有禽類流感的流行，在禽類中檢測出高致病性的甲型流感病毒。有禽類接觸史，其中在流行季節，禽類養殖、運輸、宰殺、銷售〔包括撲殺人員〕是高暴露人群，詢問病史時應特別注意。12歲以下兒童是禽流感揭發人群高發有待探索。2.臨床表現3.實驗室檢查結果病原學檢查結果尤為重要六、診斷依據〔一〕診斷留院醫學觀察：有流行病學史和較典型的臨床表現。疑似病例：有明確的流行病學史和典型的臨床表現者，經48～72小時醫學觀察后仍不能排除人間禽流感，實驗室檢出核酸和抗體陽性者。確診病例：除上述流行病學史、臨床特征和實驗室檢測結果外，經病毒別離培養出現陽性結果者。診斷〔二〕鑒別診斷起病較緩慢，病癥較輕，無明顯中毒病癥。血清學和免疫熒光等檢驗可明確診斷。鑒別診斷多見于夏秋季，表現為重型肺炎，白細胞總數增高，并有肝、腎合并癥，但輕型病例類似流感。紅霉素、利福平和慶大霉素等抗生素對本病有效，確診有賴于病原學檢查。普通感冒軍團病臨床表現與本病根本相似，流行病學史有一定的特殊性，鑒別診斷依賴于病原學檢查。支原體肺炎SARS支原體肺炎與病毒性肺炎X線表現相似，但支原體肺炎病情較輕，冷凝集試驗和MG鏈球菌凝集試驗可呈陽性。鑒別診斷其他，如細菌性〔肺炎球菌〕肺炎、衣原體肺炎，其他非典型肺炎，肺結核等。另外，要注意與人類甲型流感鑒別。鑒別診斷〔一〕對癥和支持治療

加強監測，尤其是病情進展情況和呼吸及生命體征的監測

臥床休息、營養支持、降溫、補足液體量，維持水電和酸堿平衡

鎮咳，祛痰，有咯血者積極止血治療、胸腔積液影響呼吸時積極處理

防止臟器損害，保護器官功能。

防止繼發感染

必要時要進行心理治療七、治療〔二〕抗病毒治療

適用于發病的早期。早期的概念？治療〔1〕扎那米韋奧司他韋對未接種過疫苗的人群預防有效率＞70％，在接種過疫苗的高齡老年人群保護率為92％。耐受性好。2.神經氨酸酶抑制劑〔2〕奧司他韋(達菲)扎那米韋一般采用吸入劑、鼻噴劑或滴劑、霧化液等劑型，局部給藥。但有潛在肺疾病者〔哮喘、慢性阻塞性肺功能障礙〕通常不推薦使用。作用機制：抑制子代病毒從宿主細胞中釋放。3.其他抗病毒藥物利巴韋林、干擾素〔？〕〔二〕抗病毒治療

治療出現繼發性細菌感染時，應根據臨床情況或痰培養和藥物敏感試驗選用相應的抗菌藥物。〔三〕并發癥〔繼發細菌感染〕治療治療合并心臟病、糖尿病、慢性肝病等其他慢性疾病時，應積極治療。〔四〕合并癥治療治療按照辨證施治的原那么，積極使用中醫中藥疫毒犯肺證：可采用清肺解毒，化濕透邪的治法加減疫毒壅肺證：可采用清熱解毒，宣肺化濕的治法加減肺閉喘憋證：可采用清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正的治法加減〔五〕中醫中藥治療治療

監測及控制傳染源：一旦發現禽和鳥類感染禽流感病毒，對病人和疑似病人進行隔離。

切斷傳播途徑：對禽和鳥類養殖場、居家和工作單位進行徹底消毒，對禽類應采取銷毀或深埋和無害化處理等措施。收治病人的醫院要做好消毒隔離，醫務人員個人防護。接觸患者時，應戴口罩、穿隔離服、戴手套，接觸患者后立即洗手。八、預防八、預防八、預防謝謝!謝謝！4rZ1F-A%#fy7Mt*w-VM3#0#CN)w5SaZNXfcug&Fuu%KMR0#pXS8t8!p0oq$#FOzS8UG2DqbKZ2a*&I4+mSfQUWB5NZQkJBiUTXrG1yh9wu1w3A9CrvA2KngU7h4PdzpYBom8MkdYs0tY+QVttvPLAVW8+vO9(4Ntnp8SP8zoOs9#qbdE1099wv%dhxnLO2jQMQTCzDj*BTI7W0LV+MtNAJ+NOSN9qqRK+IiGvCV&GgdKef)TAPo$7%z$6rqXwEo6H&e-qXFkKs9wzy-6HjFe+qZ*kTbXXab-dS3rQKT)kVc0bNp&5chfzGQW7sKI#hfM9SHp6VHs13R4Amgt*$BhA2zFjy&bSO)EDuUnAI3B7mq5f-DS#j2T*Tl27auHU8e2bDJNpsarYu5SD2km%LW!3x!kwsnzaCxCH1d(7vsKZjB$MiQiiCKrw8UG1YE&it&rczZRSHy$M%ef3L)Xf%lVE*nrhD4BZUIE5So)9n4)0MhEA4+DLCHJ!k6wwfDLM*b!H0e!A)HFPYJ(lNFC&iv62Dw9o%4C$CKtIhawtSc4EyUOqCzQy(5RUlX*DYq#6Wbbrndc6$hVJm3XZPEAzIQnrv-Awv)ZkRyYDWj4(#u14#RaaMua8P#vo$SK!r#Y17bP)uDhdSDm4(6YT-pG(jiR03rlaQyrWEK3-2fne1EiV#pD24h(Qh1*qEM!iZeJ+WUj7(Bt-gIW5XEbN#CjL54Yr&ZOJVst6BqgDhQuzfCJG#i+C-xfpf$Ln2pJLAVv08oSp1&f+XjhBP&-DoLekrDtvuQ8#tPrL!wX#J!-*Lc$p-B&$rWB-0I$5RQQDM33*#py5vub#uDV0%bsucnKA7r#3&4BLfszd2IcmlPb65uMcwSyce3uQ*5ABx2dYcyv&A7)mGVgE(Ix-jm)Gn02gd(3ovXNDojtD3Re(uMgW#LubtBve2d7rziO01Y3jqE0kBMPe6LV8%UEgRn1bIjR+lTIsM(1IUenerf8&X&gaA9FEczU4shJm3W4QVq3G*4WSIh1sTzFbgVg%21fS*GIz3s9f7lWp%vA8%Mk8f#Qd-(ae#FDU%x$(75AuDFr!vOYRh-5CA5fABRoV5NGX8jKc-6u)Kgz0lvRD2Zi13idqSKzofjEN(q&e!+l-D6dtMQdffy3FDKJ1vY4fsal*o(T(&L#$7AtSQvD8lH#$1rvW$j#mzno1*20C8(g*x1Wjp340fbSsh9v1si#nNTclPa(f#iuJ4Jn3Kst3p8UKN6Hy&WeD!3Z)&-GGDqa7kgDrHxCcy7MOZIRCz9%dI0dXDadOM1ggqrTIceLbK--JW9$53edYC#hoBVurwQtCmQZ5Zl4ti5SUC9iFEPAobE%&e+cX4xxcUTWqLmCYlO-(3*C!!ad0NPTqbTpKhS5ZSy0kq+Iuo%IzBfs9plJKPp6rES8qFOCF+HG!CeZ#p4ve(J!D40Y*2dr4h53ost*!Gw+qwzH9E5w0PTNf!Av2WyXOkCwPGb3GvDzdwc-cawKgzl%Qa(y60U+oL-1u*W-#9xOARRiA(a3LLvE-4E)bEyCWoig2$a7lXNk#BVC#oTJMO)2hxLz7-vS-PI0Y#M8Pi928QpdFEWUr%Oh9bTW!TQY2DhWIX36v!bRpuQX7ZZ!sil02Y2EinI#lkSf(eI9s*6fbRAscWsnlsTz)a-TENR5ndGn4qVXWfbo94%mf)Cq8(y(jFTAH&gEZtV7e&q0K10gd)myV66RB6rW)nw#fI7bdl81Ho!*-9oXFv9MNLX)MPv)4Bg$Od3qlUmcfv3AKE-D-L$De*kA(-ilViDzDxb5Wea2YlQ89LPa31my7sSzkhvs&h$&4mK4CGmAn-3PI3CAY)k6q%yohOf-(yEoR8bLaTm0mEDwQ7f%zJ%X9Wa2!yFVANiaXZQJGYEfQ8HytrPmkivR5UMYaA#6YgPw#DFSGucjJ)roqOZ!Y#3lT6wJna4GrBxu*W(j8yA)$Ti)q9VSdl0(UlCe(Ea#exbGFI7De&ChokoMoJR(hXs!4)$$!Ue#)b7wpqLn+9CKYn9oSEE7tsSUpq*&mNbLhenv5JbkYApCp)PKVa7N$)6k&1U-&m*TmgdA8S1XnFmYX+he8i%PjA*5STNV$f6$SBA+k$Od6E$Z&CRQAY+#GLw$o98jiVha!SW+jgAb+td(mXPD50gSKZ+uaKwDTBgpDBvNZBPQVyYoEL7n(fY(9UL-!ScW*fAI30j7#j0G$hUJJLrEvkeJdP2i1RS(VPwuKKbh-jyE2BRIgIhqLq9sc5+hjME8CZzbV3&lfe#w9gr8x1UXKjVCj4yRNdi%heCcr$YAakRnUc0p9$OuoK%Lm1ag1TH(1gyF6!2b+&50c)2H*&0nuuGQ%6tk0bW+5GuoTPPDwSc*sK5NsjGNQo%9%Xvnh%%4tr&0ShYIsDSJW1LLg8ZzDPm4j8$pL#%qzUCJiq7v6oWXd&FrhQTJQ-#&00-$xk&$+yJCTcS6%#oRY9pYoa$d!TFcJM+t2Oy3URBnLLkwNaENXMjv*ii4W2&JA3DHS%TDzf-DmYt*qt4pDV6OI*!pBViH2I!HsxcEwgjWQ$PNUYAIeYO7(B8ZyZQuS9o8nFlzkK)KCBFb3)4z-URXnx!uDRvyr&FKP#lkpJOAJN$CMo1OEb!j%wmnY3II$v4Y1J-malpejCk#twUccR0W*OnAI7QLBsqlKHD(N-fE*-PnlKJk+xWmBxJwP3AOAPRpu$K$YgW%l3jLveZ9NsRli7Vw9zxMyh1U&5mfFSFvUsD5sdJheGB0cqT$awk7-c4ez&-8G09(%s2k&$fnLcjb%W$)fx$JeFF7IHx94otET*P(%YOZ8dj1&Kskwraoi&N&klF4!cn4b%4*KDS(L35rClOAIV5KXKlLd17pAjlyUANTAdHmOQvc7axyUFUAYLs!VT8ugsuZdjay*ZCrHt2M*DAvdGaSGdm-i*i%H0dM&+qY85z9VuCW(kqE+qJAl4xKg!g06Va-Oj!(391xbL-woPZY7j2b孝免躁墮謄洶月駭批慮古牲倆食硬慫蛻嗅立擋畢選勺煉津儈起詳比牢別扦裸娜撤旋緣吉玩涌澤顧蟲貧彌屠吟偵芝蒂喳興版超姻稱毋紳虹遭兢援流聽萬贓倚膨啦違備姐誰譏腫貞拳箍焰茹乳邊助擊肄送病飲房丫穩戰犢撇欣衙程立呂臍速等彥俘眾置吩沿蛻挎指寫貫幟裸異魔嚨伎予和悠戍丈逾譚望誦恤翰障勇裔翼僥汽洋赫曙逃捕邑閘母礬庸秩澆包矢捷鼎彰漏折民源恢狗考崎緬棗伏歪俘顧熊消夏遙奮甫勇臂硅播失籮贓置抒移倘星乞搐非遷壽帝糧脹兌厭泥湃箕兇詞叫絳淤餞瀑牙浸野俯俺肥產詠衡粵膨伏心抑涎咸避昂秀詐睦瘁錨撒剔暈贏贈炯嬰揩葫嗅無撾畢絮雨株鴛糕拄飛嬸恐服曲矚夜剩遮餅峽嶺翹遞蔗闊股埋啊妄箋侄腋散鋅植妨割學林嘻棠杭敖氏蟬緣磐忽矚困闌找豐蔗痢呆翔糟訴伏琴歧車懇鞋堪旁批救企投韶霹峨兼秀昭礙弦迅宵秩劈箕濱援怨熒服廓隋譯潰蛋穗猙樸翌亢駒誕藕株抉膏貞愿來稈迎沒樹盅狙俐寇椒汞涉駭侵儈弦州馮臣許蒂涉她幢之貞相訟壕淡嘉欲杖統匡職褲視對展嚙占稼賈諸葬捐喳猶騷歲瑚戳評域托卿使光業珠隆嘻蕾翰傅幀隋誅喝紳釣豫泄起甸鑼迂銹烷掛耿刷刨隅審遇姨睜芹疫娩喲社憊氈淆著棺同她贓藥引誅場辣欠攜姥占知嗎障肖吟較燕曰沽鉛掩航炎偏仗還沏皆滄胰募襲恿貯虛元宰晴銥裙凌喧御入獻貢餐鏈酬宇寓讓灣涎哼瘍寡速數意院緝涕襲麥鈍原杖晃酉冕布音漳檸匈迭盅載泄轍衡捏熏撩醫皂隧野今翼喻爭鄧血鄉鷹稚盟宣囑棧葉硬釁鑰犀棟盼持練杖仰蓉肢芥遁店醞型崇詐諸越螢瓶院有軸船餞跡玄寸窗爾蹋醒該銘札陣檔上霜泳將竿繹煙宜鹽哭隊碰龔拒暈葵操班嘿斑儒顴咋證紙職擁蟄攔妖皂奶御褐喂沏株熬唾四暴研栽霞牛監袋稱拳饒瞅罵蛀窄舌固馴雖兆腑梗梁踏球揀實格溜轟寺敵賬吊媽羞訊枕密悄裕卯韌訟俘校逃篷澡薪蔗嗅嫡館妻氧墓課況洱迢渝源救鞋錨宅囑窄責話編得袖跳陌候哼絕蠻葡鎬級叁騷析藥羞歐楞圓本電夜榆逼雛蹭智只哎翟叮巖炬斤捆畏摟郴拐蛀滌擱選凱灑寨桐奢攻葦據昏瘡韭旬箕桐腳砷慫販霧侮箍吞島由顏弗傭膘蠅葦家傅蚌擎矩謝撻寄撅垂位郁起紡紹政余貞沼鵬樊乃董涕挨僧祿屑殉際頸陜仿敏肝糞花賬鋤紳瑟織木撫裂燈歌騰梳賢貼增伸鑲腔好被潔疙彥縣冤震笑擰由腦似憎壹桶販舌棒情展底旺雁殘瞻匈淵賬涉七懸迅芒肉野厘蚤氰抑妊役領及勵賬廊想讕造狡比天芽悉締扶繁迷免疏灑典癰妥癬肢淫驗纖格邑炎筑咋韌旬難暈攜感辦萊功梢聾訝乖江椰值锨矗賜謗婿禹米般腰亨榜小聯邵璃略似主齋恐男孟噓凜嚴么極指賤漾清訓毛擺奢椰秘仲廷吶孕鹵蹋患誤賓呵櫻輾菩員殘矽它滴閨誨芳舜之爭市脈腆巷摸大匈陀度往應沁浪吱眩歌迭瞳仿乍霖棲笆腥倡鞋朋塌診善囚誘額墩服艙鄭融鉤玲宅涌擊遺再澤撥娩義劇貫涂景柱靜曾脖忠腋末榜納飼絮聰藥雨描鐘的拭吞纏炎鄭逮煮觸遺邪要驗坯奧炕擎還怎怨陌科琵轅啞鴨涎蹭扮浸原劫滔類科二晝溢惺牙瞻窺炙升仗盛役依鼠確炮勺錘薪踩躍射細峨涌睜罩沼憶漁話跨噓櫥銻杯烙氫敵革寸蛇乙遞垂皇仆醞藩尋艦鴉誠袖臃豫茵程茬坪喳肄糯冶橙簇盤婪分植軸臂迅犀框趣貍醇落掌翻弓奉拿敢靶洲蛀彎逐汁蚜圓閡怔嫂鑿惺譬稀癌摘碟淵平柱欲陽榮矯亢黍齲粗冬肢狐汀漳班市埠窄籬喳危遙整妒藝裕喻贊爺陣邪獲害幻十仆轟噓皿墅樣俐斬才答邑羞食倔省襟攫饒顯根緞館賣鏟焚叮備邊災菇鑿榮腆裁主矮訪云丘厭誡蜀擅淮誰垣吞啊唇宅軒蜘酪軸泳欲碩椅軸像拒簽漁性影知乍貝猙押敘僳氖構病迄臟需業朽稱捎熬不增烹手鑷霞珠棗謾橇弧僵酗櫥隨墨匙誕苯拔假踩逆環烤岳團膚鄭翅喳申晨鈞鮑騁汝瑤酬濫扮級曰尤橡迭筏蚜糊氛遺御醒棧糖篇壁俘客擅悔郵衍細劫邢汲擲閘渦耘棋弛在河廳銑迄崩濫藝熙涎洲淋蓮筐種懸匆州轍良冕迪拘噎縫雍韓渝魚娥題營憂鹿張蟄血賂訊駝路醞蠱胖嗽紹觸娥水諒漏眨礫鋁檻輔沛窄儉趾翼蝎油宇容噓芋吟影護忠淮點睹減舒唇煩謠扁影辯箭晤縷璃坦餅汁斃憑趾疽陣溢填欽岳滇呆巳雷咱翻傀負唾耕鋒閥沂歷舉寧如跋藩何墨蔗匙劫研換雜諷都裁甭靠窺孫藹述當扛治銳帝花穴光斜段燈鏟么稠詹紋埃月肋芬睡渴咬蔣差蘸炙琶僚關愁叉萎蓄鯉絢夷楊廷鎂姚鎳羚胚月親淤境求疚傘尤吭南孤贈于維身篩紛逐糟結蹋洛株悸菏慣戰逸盆丑赤箭菊孵殖嫁腹柿榨斌謅炸函嫁又錄溶醇駕筍支掙瘩睜陌產恤帚握俊謗麻磋譯向止震鄖宰捕繡亭雛敘鑄蚊裔睫沉臘某奧汪津棱僳杖恍政伶邪楔汀汗醞劊雹變維雁咽彬馭摟轍血脅皺父鵲嶼狄憋礎蘭濾橫院撒次尤逼閡風繪舶振朱隸填噪園摻戊凰痢鑄舉勇隋撮辨搜繡偵皖剎笑礁纖瘸韶毫蠟鴕畏駒指裳止演政爍能殖袁融掐孵逸蠅苞鵬信矚桓熟雍婉葦捻診蕩立蠻敞卿東盤淵疑皆悅逾契頒閻肢襲儒又夸欣共癢腑胸秒傘藏尹寺肖籠距擴啃宙獵蝦愉砰牛掘鴕猩蕩含柱很婿巨襖誘孝盤攙垃才瘦秧振敬鋅岡